張永波 國濱 郎美玲 韓新文

高血壓腦出血不同時(shí)間窗實(shí)施微創(chuàng)引流手術(shù)后再出血的對比分析

張永波 國濱 郎美玲 韓新文

目的比較高血壓腦出血不同時(shí)間窗實(shí)施微創(chuàng)引流手術(shù)后再出血情況。方法217例實(shí)施微創(chuàng)引流術(shù)的高血壓腦出血患者,按照手術(shù)時(shí)間的不同分為超早期組(發(fā)病后0～6 h,108例)和早期組(發(fā)病后6～24 h,109例)。觀察并對比兩組患者術(shù)后情況。結(jié)果早期組血腫增大、再行開顱手術(shù)、日常活動能力(ADL)3級以上及死亡例數(shù)均優(yōu)于超早期組(P＜0.05)。結(jié)論高血壓腦出血患者在發(fā)病后6～24 h內(nèi)行微創(chuàng)引流術(shù),能降低再出血幾率,有效降低致死率、致殘率,提高患者生活質(zhì)量。

不同時(shí)間窗；微創(chuàng)引流；高血壓腦出血

本研究回顧性分析217例高血壓腦出血患者的臨床資料,比較不同時(shí)間窗實(shí)施微創(chuàng)引流手術(shù)后再出血情況,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2006年6月～2013年12月217例高血壓腦出血患者,按照手術(shù)時(shí)間的不同分為超早期組(發(fā)病后0～6 h,108例)和早期組(發(fā)病后6～24 h,109例)。超早期組男69例,女39例,年齡32～75歲,平均年齡53歲,手術(shù)前格拉斯哥昏迷評分(GCS) 5～12分,手術(shù)時(shí)間0～6 h,平均手術(shù)時(shí)間3.5 h。早期組男66例,女43例,年齡35～73歲,平均年齡55歲,手術(shù)前GCS評分5～12分,手術(shù)時(shí)間6～24 h,平均手術(shù)時(shí)間12 h。兩組患者性別、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 以基底節(jié)區(qū)腦出血為例,將骨科用克氏針(直徑3 mm)剪斷,留取克氏針頭端4～5cm,磨短針尖(防止在鉆透顱骨時(shí)針尖過于深入,纏繞硬腦膜,引起硬腦膜外血腫),在血腫側(cè)標(biāo)記穿刺點(diǎn),位于冠狀縫前2.5cm,中線旁開2.0～3.5cm (根據(jù)CT血腫位置),手槍鉆固定克氏針鉆頭,局部麻醉下快速鉆透顱骨,導(dǎo)針刺破硬腦膜,對雙側(cè)外耳道連線方向置入軟通道(內(nèi)徑2.5 mm)7～8cm后,拔去導(dǎo)針,5ml空針負(fù)壓抽吸,見有暗紅色或黑色血性液體流出,縫線固定,接引流裝置。留置軟通道引流5～7 d,期間間斷應(yīng)用尿激酶3～5萬單位溶于生理鹽水5ml中注入血腫腔沖洗,每次注入后夾閉2～4 h。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

超早期組：術(shù)后復(fù)查頭顱CT顯示血腫增大17例(15.7%),其中再行開顱手術(shù)13例(12.0%),出院隨訪3～6個(gè)月恢復(fù)達(dá)到ADL 3級以上者68例(63.0%),死亡16例(14.8%)。早期組：術(shù)后復(fù)查頭顱CT顯示血腫增大6例(5.5%),其中再行開顱手術(shù)4例,出院隨訪3～6個(gè)月恢復(fù)達(dá)到ADL 3級以上者79例(72.5%),死亡10例(9.2%)。早期組血腫增大、再行開顱手術(shù)、ADL 3級以上及死亡例數(shù)均優(yōu)于超早期組(P＜0.05)。患者中有1例因?yàn)殂@頭轉(zhuǎn)動過程中纏繞硬腦膜,發(fā)生了硬膜外血腫；4例發(fā)生顱內(nèi)感染,應(yīng)用抗生素合并腰大池引流后治愈；1例發(fā)生顱骨骨髓炎,擴(kuò)大切除顱骨后治愈。

3 討論

3.1 手術(shù)部位 微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)目前已成為臨床上治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的一種重要治療手段,特別是內(nèi)側(cè)型出血患者。但是,具體的穿刺部位及手術(shù)通道存在爭議。顳部、頂部引流雖然穿刺距離短,如定位稍有不準(zhǔn),或穿刺過深可產(chǎn)生較重的腦血管、神經(jīng)損傷,甚至損傷對側(cè)基底節(jié)、丘腦,造成嚴(yán)重后果［1］。而經(jīng)額部非功能區(qū)穿刺引流治療基底節(jié)區(qū)腦出血相對安全性較高。

3.2 時(shí)間窗的選擇 有研究認(rèn)為高血壓腦出血發(fā)生30min后,血腫周圍腦組織發(fā)生海綿樣變,6 h后,緊靠血腫的腦實(shí)質(zhì)開始出現(xiàn)壞死,壞死層外側(cè)的腦組織內(nèi)以靜脈為主的小血管周圍出現(xiàn)環(huán)狀或片狀出血灶,12 h后壞死層與出血灶融合成片?？梢?血腫形成6 h后,其周圍的腦組織開始發(fā)生變性、出血和壞死［2］。故提倡發(fā)病6 h內(nèi)行手術(shù)治療。在腦組織產(chǎn)生不可逆損害之前清除血腫,以減輕壓迫,挽救神經(jīng)功能,提高生存質(zhì)量［3］。根據(jù)經(jīng)驗(yàn),超早期進(jìn)行穿刺引流的患者,血腫增大的幾率在30%左右。因?yàn)檫^早的引流,合并負(fù)壓抽吸,容易導(dǎo)致二次出血［4］。6 h后進(jìn)行手術(shù),二次出血的幾率大大降低,24 h后的二次出血率為0。

3.3 病例選擇 選擇的基底節(jié)區(qū)腦出血患者,出血量多為30～60ml。血腫量＞60ml的患者,即使高齡合并腦萎縮,也會因血腫量大而發(fā)生腦疝,單純的穿刺引流已很難解決問題,適合行開顱手術(shù)清除血腫。合并破入腦室的患者,若腦室鑄型明顯,可在行血腫腔穿刺引流的同時(shí)行腦室引流［5］。

3.4 尿激酶的應(yīng)用 血腫在機(jī)化成塊后,軟通道引流即使位置很好,也很難達(dá)到預(yù)期效果。通常在術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT,證實(shí)軟通道位置較好,然后應(yīng)用尿激酶3～5萬單位溶于5ml生理鹽水,注入到血腫腔內(nèi),夾閉軟通道2～4 h放開后繼續(xù)引流,2次/d,連續(xù)3～5 d后再次復(fù)查頭顱CT,根據(jù)情況選擇拔除軟通道時(shí)機(jī),一般在7～10 d左右,軟通道留置時(shí)間的延長與顱內(nèi)感染幾率呈正相關(guān)。

3.5 并發(fā)癥的預(yù)防及處理 常見的并發(fā)癥有穿刺通道的繼發(fā)血腫形成、顱內(nèi)感染、顱骨骨髓炎、傷口延期愈合等。本組并發(fā)癥對癥處理后均好轉(zhuǎn)。

總之,高血壓腦出血患者在發(fā)病后6～24 h內(nèi)行微創(chuàng)引流術(shù),能降低再出血幾率,有效降低致死率、致殘率,提高患者生活質(zhì)量。

［1］王啟華,楊小英,劉艷叢,等.基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血顱骨鉆孔置管引流37例分析.中國誤診學(xué)雜志,2011,11(10):2472.

［2］葉勁超,韓爾陽.高血壓性腦出血手術(shù)治療的臨床分析.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,1996,12(3):153-154.

［3］孟慶瑞,季雪亮.超早期穿刺抽吸引流治療基底節(jié)腦出血.醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊,2005,2(8):65.

［4］周良輔,龐力.高血壓腦出血的微侵襲手術(shù)治療——前瞻隨機(jī)多中心研究.中國臨床神經(jīng)科學(xué),2001,9(2):151-154.

［5］王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2004: 867-873.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.10.056

2016-02-15］

262700 山東省壽光市人民醫(yī)院神經(jīng)外科