郭 輝（洛陽市第十人民醫(yī)院，河南 洛陽 471000）

淺析68例剖宮產(chǎn)后經(jīng)陰道分娩的臨床分析

郭 輝
（洛陽市第十人民醫(yī)院，河南 洛陽 471000）

目的 探討剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩（VBAC）的安全性。方法 選取我院婦產(chǎn)科2012年1月至2015年1月68例VBAC的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 68例中57例成功經(jīng)陰道分娩，無子宮破裂，子宮切除，新生兒窒息，輸血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，產(chǎn)后出血1例。結(jié)論 在恰當(dāng)?shù)牟±x擇、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下的試產(chǎn)和規(guī)范化的管理下，VBAC是值得臨床推廣的。

剖宮產(chǎn)；陰道分娩；VBAC

隨著國家“單獨(dú)”二胎政策的逐步放開，第一代獨(dú)生子女剖宮產(chǎn)后再次生育高峰逐漸到來，剖宮產(chǎn)后再次妊娠的分娩方式，尚存爭(zhēng)議。傳統(tǒng)的分娩方式遵循“一次剖宮產(chǎn)，永久剖宮產(chǎn)”，剖宮產(chǎn)后再次妊娠的重復(fù)剖宮產(chǎn)進(jìn)一步推高已經(jīng)居高不下的剖宮產(chǎn)率，現(xiàn)在產(chǎn)科醫(yī)師面臨的難題主要是選擇安全及對(duì)母嬰損傷最小的分娩方式，將剖宮產(chǎn)降到最低［1］。本文對(duì)本院2012年1月至2015年1月68例剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)病例進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組68例，孕婦年齡22～43歲，孕次2～6次，產(chǎn)次1～3次，孕周31+3～42周。距上次手術(shù)時(shí)間最短16個(gè)月，最長(zhǎng)7年，不足2年的48例，有陰道分娩史21例，死胎4例。所有患者均為1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，有手術(shù)記錄的46例，前次手術(shù)及術(shù)后均無感染。前次剖宮產(chǎn)的指征包括頭盆不稱、胎兒窘迫、妊娠合并癥或并發(fā)癥等。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：①僅一次子宮下段橫切剖宮產(chǎn)史，術(shù)后愈合良好，無感染，本次妊娠排除前置胎盤，特別是兇險(xiǎn)性前置胎盤。②前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，又未發(fā)現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。③臨床顯示骨產(chǎn)道正常，無頭盆不稱，估計(jì)胎兒體質(zhì)量≤3500 g。④本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)16個(gè)月以上。⑤否認(rèn)前次剖宮產(chǎn)子宮切口為體部或倒“T”形切口，無再次子宮損傷史。⑥產(chǎn)前超聲觀察孕婦子宮下段無瘢痕缺損。⑦無嚴(yán)重的妊娠合并癥及并發(fā)癥。⑧征得患者及其家屬的同意。入選本組的68例孕婦定期于我院常規(guī)產(chǎn)前檢查，由專人負(fù)責(zé)孕期保健，B超動(dòng)態(tài)隨訪子宮下段肌層厚度。9例在我院無正規(guī)產(chǎn)檢，自然臨產(chǎn)后急診入院時(shí)產(chǎn)程已進(jìn)入活躍期，經(jīng)高年資產(chǎn)科醫(yī)師仔細(xì)評(píng)估孕婦情況排除高危因素，無陰道試產(chǎn)禁忌證，10例均VBAC成功。

1.3 產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)：臨產(chǎn)后再度復(fù)習(xí)病史，通過B超了解胎兒、胎盤、羊水及胎兒臍帶血流情況，估計(jì)胎兒大小，由有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，并做好剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備。進(jìn)入產(chǎn)程后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)羊水性狀及連續(xù)胎心，監(jiān)測(cè)孕婦呼吸、血壓、脈搏，注意及時(shí)排空膀胱。進(jìn)入第二產(chǎn)程后如有陰道助產(chǎn)指征則及時(shí)行陰道助產(chǎn)，為避免第二產(chǎn)程延長(zhǎng)可用小劑量催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮。分娩期處理與無子宮瘢痕妊娠者并無很大區(qū)別，只是在胎盤娩出后需要常規(guī)徒手探查宮腔進(jìn)一步確認(rèn)子宮的完整性。

2 結(jié) 果

本組68例中54例成功經(jīng)陰道分娩，5例因產(chǎn)程進(jìn)展緩慢知情選擇中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，9例因進(jìn)入產(chǎn)程胎兒宮內(nèi)窘迫中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。陰道助產(chǎn)3例，助產(chǎn)原因?yàn)閷m縮乏力第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。產(chǎn)后出血量250～750 mL，其中發(fā)生產(chǎn)后出血2例，原因分別為子宮收縮乏力1例，尿潴留1例。新生兒體質(zhì)量2250～3675 g。無子宮破裂、子宮切除、新生兒窒息、輸血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

3.1 剖宮產(chǎn)后再次分娩：選擇我國80年代剖宮產(chǎn)率逐年上升，大多數(shù)城市醫(yī)院為42.6%，少數(shù)超過60%。剖宮產(chǎn)上升的主要因素為產(chǎn)婦不愿試產(chǎn)、怕疼不合作、怕產(chǎn)后身材變形等社會(huì)因素。隨著國家單獨(dú)二胎政策出臺(tái)，首次剖宮產(chǎn)分娩的我國第一代獨(dú)生子女面臨再次妊娠分娩，對(duì)于僅1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，有意愿剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)尤其是有陰道分娩史或大月份中孕引產(chǎn)史的孕婦，在接受正確咨詢并充分了解再次剖宮產(chǎn)和VBAC的利弊后都可以選擇VBAC。首次產(chǎn)檢時(shí)充分評(píng)估前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，出血是否輸血，子宮切口選擇，術(shù)后恢復(fù)，新生兒體質(zhì)量情況，首次B超除外胎盤位置異常，了解子宮下段肌層厚度，是否有缺損，無陰道試產(chǎn)禁忌證者，可試行VBAC，由專人產(chǎn)檢，孕期做好體質(zhì)量管理，動(dòng)態(tài)隨訪子宮下段肌層厚度。為提高VBAC成功率，降低VBAC失敗，臨產(chǎn)后再次評(píng)估是關(guān)鍵，本文中10例雖未正規(guī)產(chǎn)檢，自然臨產(chǎn)來院時(shí)已進(jìn)入活躍期，評(píng)估后認(rèn)為剖宮產(chǎn)終止妊娠風(fēng)險(xiǎn)反而可能大于陰道分娩，最終VBAC均成功。

3.2 影響VBAC成功的因素：1916年Cragin提出“一次剖宮產(chǎn)永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”，這個(gè)觀念在業(yè)界影響較深，對(duì)VBAC接受較慢，與患者宣教時(shí)夸大了VBAC子宮破裂等并發(fā)癥［2］，而較少討論RCS臟器損傷，切口妊娠，胎盤植入等并發(fā)癥，故一些有條件陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦懼怕出現(xiàn)不良結(jié)局首次產(chǎn)檢時(shí)就決定RCS放棄VBAC。為此，我們針對(duì)有陰道分娩史或大月份中孕引產(chǎn)史，自然臨產(chǎn)和進(jìn)入活躍期將給VBAC孕婦增強(qiáng)信心。

3.3 產(chǎn)程監(jiān)護(hù)及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)：68例產(chǎn)婦均自然進(jìn)入產(chǎn)程，進(jìn)入產(chǎn)房導(dǎo)樂陪伴，連續(xù)胎心電子監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察血壓，脈搏，宮縮，間隔時(shí)間，持續(xù)時(shí)間，羊水顏色，胎心，尿色，子宮下段壓痛，腹形，3例宮口開全后使用催產(chǎn)素，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢時(shí)觀察時(shí)間不宜過長(zhǎng)，適當(dāng)?shù)臀划a(chǎn)鉗縮短第二產(chǎn)程，為防止子宮破裂的發(fā)生盡量禁止腹部加壓。研究表明，在子宮破裂前，早期的診斷指標(biāo)就是胎心率與宮縮間有明顯的異常改變。因此在VBAC的產(chǎn)程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)宮縮與胎心率的監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)到胎心異常時(shí)應(yīng)及時(shí)分析產(chǎn)程進(jìn)展情況，觀察子宮下段是否有壓痛，宮縮強(qiáng)度是否過強(qiáng)或消失，陰道是否流血，是否有血尿等，有異常及時(shí)行剖宮產(chǎn)，避免發(fā)生子宮瘢痕破裂［2］。

由此可見，VBAC的安全性、有效性已得到大家的認(rèn)可。產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)拋棄一次剖宮產(chǎn)次次剖宮產(chǎn)的傳統(tǒng)觀念，但同時(shí)也不要因?yàn)閱渭冏非蟮推蕦m產(chǎn)率而濫用VBAC［3］。對(duì)于剖宮產(chǎn)后再次妊娠的孕婦符合陰道試產(chǎn)條件者，根據(jù)個(gè)體情況，如各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估合格可給予充分試產(chǎn)機(jī)會(huì)，降低剖宮產(chǎn)率。為此，我們認(rèn)為在恰當(dāng)?shù)牟±x擇、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下的試產(chǎn)和規(guī)范化的管理下，VBAC是值得臨床推廣的。

參考資料

［1]林玨瑛，王利民.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的陰道分娩概述［J］.右江醫(yī)學(xué)，2012，40（4）:41-42.

［2]唐蔚，何力，羅曉柳，等.剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式65例臨床分析［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2012（18）:120-122.

［3]陳誠，常青，王琳，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的探討［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（4）:278-281.

R719.8

B

1671-8194（2016）18-0134-02