癲癇診斷及鑒別診斷的臨床思考

姜 穎（白城醫(yī)學高等專科學校附屬醫(yī)院神經(jīng)內科，吉林 白城 137000）

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癲癇診斷及鑒別診斷的臨床思考

姜 穎
（白城醫(yī)學高等專科學校附屬醫(yī)院神經(jīng)內科，吉林 白城 137000）

【摘要】癲癇是神經(jīng)內科的常見病以青少年居多，患病率為一般人群中的5‰。隨著人們生活水平的提高，人類疾病譜也發(fā)生了變化，致使癲癇發(fā)病率呈逐年上升，嚴重影響人們生活和健康。因此，臨床對癲癇的診斷及鑒別診斷至關重要。本文僅就癲癇的診斷及鑒別診斷的臨床思考略談體會，簡要闡述。

【關鍵詞】癲癇診斷；鑒別診斷；臨床體會

癲癇是多種原因導致的腦部神經(jīng)元高度同步化異常放電的臨床綜合征，其臨床表現(xiàn)有發(fā)作性、短暫性、重復性和刻板性特點[1-3]?？杀憩F(xiàn)為感覺、意識、精神、行為、運動和自主神經(jīng)功能的障礙[4-5]。癲癇病是神經(jīng)內科的常見病以青少年居多，患病率為一般人群中的5‰。隨著人們生活水平的提高，人類疾病譜也發(fā)生變化，致使癲癇發(fā)病率呈逐年上升，嚴重影響人們生活和健康。如何正確做出診斷及控制疾病發(fā)作，在目前臨床工作中至關重要。為此，本文僅就癲癇診斷及鑒別診斷的臨床思考略談體會，簡述如下。

1 癲癇診斷

癲癇是多種病因所致疾病，其診斷需遵循三步原則：首先明確發(fā)作性癥狀是否為癲癇發(fā)作；其次是哪種類型的癲癇或癲癇綜合征；最后明確發(fā)作的病因是什么。

1.1 臨床特征：不同類型的癲癇具有不同的臨床發(fā)作特征，但所有癲癇發(fā)作都有共同的特征：①發(fā)作性，發(fā)作突然發(fā)生、迅速恢復，間歇期正常；②短暫性，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分或數(shù)10 min；③重復性，不定期有多次發(fā)作；④刻板性，每種類型或每個患者的每次發(fā)作表現(xiàn)幾乎一致。

1.2 輔助檢查

1.2.1 腦電圖：腦電圖是診斷癲癇最重要的輔助檢查方法，能明確癲癇的診斷、分型和確定特殊綜合征。常規(guī)腦電圖能檢測到約50%患者的癇樣放電，采用過度換氣、閃光刺激、睡眠或剝奪睡眠等誘發(fā)技術均能提高檢出率[6]。24 h長程腦電圖監(jiān)測和視頻腦電圖可提高癇樣放電的可能性，有助于鑒別暈厥、短暫性腦缺血發(fā)作、猝倒和癔癥等類似癇性發(fā)作疾病[7]。但部分癲癇患者腦電圖檢查始終正常，而有少數(shù)正常人中偶爾檢出癇樣放電，因此不能單純依據(jù)腦電圖的改變來確定是否為癲癇。

1.2.2 神經(jīng)影像學檢查：CT、MRI應作為排除顱內器質病變的常規(guī)檢查，可確定有無腦結構異常，可作癲癇的病因診斷，MRI診斷較為敏感[8-9]。功能影像學檢查如SPECT、PET等能從不同角度反應腦局部代謝變化，有助于癇性病灶的定位。

1.2.3 其他：對中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，特別是腦囊蟲病，腦脊液常規(guī)、生化、免疫學和分子生物學檢查對明確癲癇的病因有意義。其他如血糖、血鈣、血鎂、肝功能和腎功能等檢查對某些癲癇的診斷也有重要意義。

2 癲癇鑒別診斷

2.1 暈厥：為彌漫性腦部短暫性缺血、缺氧所致意識瞬時喪失和跌倒。部分患者可出現(xiàn)肢體強直或陣攣，需與失神發(fā)作、癲癇全面性發(fā)作等鑒別[10]。暈厥診斷依據(jù)：①多有明顯誘因，如焦慮、疼痛、見血、嚴寒、情緒激動、持久站立、咳嗽、憋氣、排尿、排便等；②發(fā)作時常伴臉色蒼白、眼前發(fā)黑、出冷汗；③跌倒的發(fā)生和恢復均較慢，有明顯的發(fā)作后狀態(tài)；④心源性、腦源性、神經(jīng)源性和低血糖性暈厥，常伴有相應原發(fā)疾病的癥狀和體征；⑤腦電圖檢測多無癇樣放電。

2.2 假性癲癇發(fā)作：以稱癔癥樣發(fā)作，是一種非癲癇性發(fā)作性疾病，是由心理障礙而非腦電紊亂引起的腦功能異常。臨床表現(xiàn)與癲癇相似，難以區(qū)別。發(fā)作時腦電圖檢查無癇樣放電及對抗癲癇藥物治療無效是與癲癇鑒別的關鍵。但應注意，10%的假性發(fā)作患者可同時伴有癲癇，10%～20%的癲癇患者中伴有假性發(fā)作。

2.3 偏頭痛。鑒別要點：①偏頭痛以偏側或雙側劇烈頭痛為主要癥狀，而癲癇頭痛較輕，多在發(fā)作先后出現(xiàn)；②癲癇腦電圖為陣發(fā)性棘波或棘一慢復合波等癇樣放電，而偏頭痛主要為局灶性慢波；③兩側均可有視幻覺，但復雜視幻覺以癲癇多見；④癲癇發(fā)作的意識障礙發(fā)生突然、終止迅速，程度重，基底動脈腦型偏頭痛的意識障礙發(fā)生緩慢，程度較輕。

2.4 短暫性腦缺血發(fā)作：多見于老年人，常有動脈硬化，冠心病、高血壓、糖尿病等病史，發(fā)作持續(xù)時間從數(shù)分鐘到半小時，一般表現(xiàn)為神經(jīng)功能的缺失癥狀（運動和感覺功能缺失），腦電圖檢測無癇樣放電。

2.5 發(fā)作性睡?。嚎梢鹨庾R喪失和猝倒，臨床易誤診為癲癇。根據(jù)突然發(fā)作的不可抑制的睡眠、睡眠癱瘓、入睡前幻覺及猝倒征四聯(lián)征可鑒別。

2.6 低血糖癥：血糖水平低于2 mmol/L時可產生局部癲癇樣抽動或四肢強直發(fā)作，伴意識喪失，常見于胰島β細胞或長期服降糖藥的2型糖尿病患者，病史有助于診斷。

3 小 結

綜上所述，筆者認為，臨床診斷癲癇程序首先應根據(jù)癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)特征、癲癇發(fā)作的表現(xiàn)形式以及腦電圖檢查發(fā)現(xiàn)有癇樣放電表現(xiàn)是診斷癲癇的主要依據(jù)。同時詳盡和完整病史在癲癇的診斷和鑒別診斷中至關重要。

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中圖分類號：R742.1

文獻標識碼：A

文章編號：1671-8194（2016）11-0296-02