任志英 王世榮 晉小榮

(1．山西省中醫(yī)藥研究院，太原030012 2．成都中醫(yī)藥大學(xué)

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王世榮從“絡(luò)”論治過(guò)敏性紫癜性腎炎

任志英1王世榮1晉小榮2

(1．山西省中醫(yī)藥研究院，太原030012 2．成都中醫(yī)藥大學(xué)

王世榮；過(guò)敏性紫癜性腎炎；絡(luò)病理論

過(guò)敏性紫癜性腎炎是一種由過(guò)敏性紫癜所繼發(fā)的腎小球疾病。臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)的皮膚針尖樣出血點(diǎn)，鏡下或肉眼血尿，同時(shí)可伴有蛋白尿、水腫，偶可見腹痛、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。我們采用從“絡(luò)”論治過(guò)敏性紫癜性腎炎，在臨床取得良好的療效。

中醫(yī)絡(luò)病理論的歷史沿革

“絡(luò)”的概念早在《內(nèi)經(jīng)》中就有提及，《靈樞·脈度》云：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”。由此可見，絡(luò)脈為十二經(jīng)的分支，廣泛分布于體表內(nèi)外的皮膚黏膜、臟腑組織。《素問·痹論》講：“病久入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通?！闭f(shuō)明疾病日久，邪氣從表入絡(luò)，脈絡(luò)瘀阻致血瘀?！鹅`樞·百病始生》有云：“陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血”。仲景時(shí)期，絡(luò)病證治初見端倪，張仲景將絡(luò)病理論應(yīng)用于外感熱病，建立了六經(jīng)辨證并創(chuàng)立了絡(luò)病治療方藥。唐容川在《血證論》中提出：“陽(yáng)絡(luò)者，謂軀殼之外，肌肉、皮膚之絡(luò)脈”，“陰絡(luò)者，謂軀殼之內(nèi)，臟腑、油膜之脈絡(luò)”，將絡(luò)分為淺表的皮下之絡(luò)和在內(nèi)的臟腑之絡(luò)。清代葉天士首次提出“絡(luò)病”的病名，對(duì)其病因病機(jī)、辨證論治進(jìn)行了詳盡論述。其在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“初起氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉”?；颊呔貌〔挥皻庥山?jīng)入絡(luò)，經(jīng)脈不和，血失通利，痰瘀即成，并阻于脈道，由此形成久病入絡(luò)的病機(jī)。隨著現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展，多學(xué)科的相互滲透，有學(xué)者從絡(luò)脈的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)、空間關(guān)系、運(yùn)行長(zhǎng)度，提出“三維立體網(wǎng)絡(luò)理論”[1]，指出了絡(luò)脈氣血流緩、精血互換、末端聯(lián)通等特點(diǎn)。當(dāng)代的吳以嶺教授指出，絡(luò)脈末端是精血互換的場(chǎng)所，血液滲于脈外為津液，津液入脈絡(luò)為血液的組成部分，當(dāng)氣化失司、精血互換功能障礙，過(guò)多的血液滲出于脈外發(fā)為水腫[2]。

過(guò)敏性紫癜性腎炎的中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

過(guò)敏性紫癜性腎炎多見于中醫(yī)學(xué)“紫斑”“血尿”“肌衄”“水腫”等范疇。陽(yáng)絡(luò)為肌肉、皮膚之脈絡(luò)，過(guò)敏性紫癜性腎炎中皮膚及關(guān)節(jié)病變屬陽(yáng)絡(luò)為?。魂幗j(luò)行走于臟腑內(nèi)部，本病中的腎臟病變屬陰絡(luò)為病。過(guò)敏性紫癜性腎炎的急性期多為風(fēng)熱之邪侵襲肌腠，與血相搏，損傷血絡(luò)，或因食物、藥物過(guò)敏致風(fēng)熱之邪乘虛而入，脈絡(luò)受損，血溢脈外而發(fā)為斑疹；毒邪隨氣血津液運(yùn)行于全身經(jīng)絡(luò)，入于腎及膀胱則灼傷其血絡(luò)，出現(xiàn)尿血；熱毒迫血妄行，離經(jīng)之血留而成瘀，瘀熱阻滯中焦則臟腑氣血不暢而致腹痛，濕熱瘀阻凝滯于關(guān)節(jié)，則關(guān)節(jié)疼痛；毒邪與血相搏，日久煎灼津液成瘀毒，濕熱瘀毒結(jié)于下焦，損傷腎絡(luò)，使腎司開闔、主氣化的功能失調(diào)，則腎之精微外泄，而成蛋白尿。本病亦可因正氣不足，如飲食傷及脾胃，脾失健運(yùn)，釀生痰濕，痰濕日久化熱，濕熱互結(jié)，灼傷血脈，血不循常道而行，溢于脈外則發(fā)本病。本病病程長(zhǎng)，久病氣虛，邪熱內(nèi)擾，損傷肝腎之陰，加之在治療過(guò)程中，大劑量激素的使用亦可耗傷氣陰，致氣陰兩虛，陰虛火旺，虛火灼傷血絡(luò)，或氣虛不能攝血使血溢脈外，如此則病情反復(fù)難愈。

王世榮教授從“絡(luò)”治療過(guò)敏性紫癜性腎炎的經(jīng)驗(yàn)

1.祛風(fēng)清熱，解毒寧絡(luò)：葉天士提出“凡病宜通”，其通絡(luò)之法，主要以辛味為主，提出“絡(luò)以辛為泄”，從而形成辛溫通絡(luò)、辛香通絡(luò)、辛潤(rùn)通絡(luò)之治法[3]。此證患者臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱、微惡風(fēng)寒，咽痛，皮膚突發(fā)紫斑，血尿，腎功多正常，舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。王世榮教授認(rèn)為此病多與風(fēng)熱擾絡(luò)相關(guān)，風(fēng)熱襲表，損傷血絡(luò)遂發(fā)此病。予祛風(fēng)清熱、活血寧絡(luò)之劑。處方為過(guò)敏煎合銀翹散加減。具體用藥為：金銀花、連翹、蒲公英、銀柴胡、荊芥、防風(fēng)、牛蒡子、薄荷、烏梅、五味子等。其中金銀花、連翹、蒲公英清熱透邪，使熱清而血寧；銀柴胡、荊芥、防風(fēng)、牛蒡子、薄荷性辛，辛可通絡(luò)，既可祛風(fēng)，又具有抗過(guò)敏的功效；烏梅、五味子取其酸可斂陰，與辛味藥相合則有辛潤(rùn)通絡(luò)之效。在臨床應(yīng)用中王世榮教授又根據(jù)患者不同癥狀做出適當(dāng)加減：如出現(xiàn)血尿加小薊、白茅根涼血止血；咽痛加牛蒡子、桔梗、玄參疏風(fēng)清熱，養(yǎng)陰利咽；夾食積加萊菔子、焦三仙、檳榔下氣、消積化滯；如伴有咳嗽、咳黃痰加黃芩、魚腥草清熱解毒、化痰消瘀。現(xiàn)代藥理研究表明，荊芥、防風(fēng)有解熱、抗炎、抗過(guò)敏作用；牛蒡子所含的牛蒡子苷有抗腎病變作用，對(duì)實(shí)驗(yàn)性腎病大鼠可抑制尿蛋白排泄增加[4]。

2.清營(yíng)涼血，轉(zhuǎn)氣和絡(luò)：風(fēng)熱毒邪隨氣血津液進(jìn)入絡(luò)脈，成為血液的一部分，血分伏熱，邪熱易損傷津液。故臨床可見：皮膚斑疹隱隱，色澤鮮紅，身熱口渴，小便黃，大便干，尿血，舌紅苔黃少津，脈數(shù)有力。久病入絡(luò)，久病易積成形，如瘀阻腹部脈絡(luò)則為腹痛,阻于關(guān)節(jié)則為關(guān)節(jié)疼痛。針對(duì)此證，王世榮教授一般予清營(yíng)湯合犀角地黃湯加減。具體用藥為：生地黃、牡丹皮、赤芍、當(dāng)歸尾、桃仁、旱蓮草、玄參、麥冬、白茅根、茜草等。選用生地黃、牡丹皮、赤芍之品涼血活血而兼補(bǔ)血；當(dāng)歸尾、桃仁活血通絡(luò)；旱蓮草、玄參、麥冬滋肝腎之陰；白茅根、茜草涼血止血。以上諸藥合用使活血而不傷血，止血而不留血。

3.清熱解毒，化瘀通絡(luò)：毒邪入血，日久煎熬津液，使血濃而滯，形成瘀血。瘀血形成使氣血運(yùn)行不暢，瘀久化熱，迫血妄行，腎絡(luò)受損，精微外泄，使血尿、蛋白尿加重。臨床主要表現(xiàn)為：紫斑黯黑，鏡下血尿經(jīng)久不消，舌質(zhì)暗有瘀斑，脈沉澀。治以清熱解毒、活血通絡(luò)之法。針對(duì)此證，王世榮教授通常選用犀角地黃湯加涼血化瘀之品，另?yè)?jù)“久病入絡(luò)”“凡藤類之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”的理論，王世榮教授常加入雞血藤、忍冬藤之類，雞血藤既可補(bǔ)血活血又善走五臟，通筋絡(luò)；忍冬藤清熱解毒，使瘀血日久所化之熱得解。通絡(luò)則為氣血正常運(yùn)行消除障礙，如此整方猶如網(wǎng)絡(luò)，縱橫交錯(cuò)，無(wú)所不至?，F(xiàn)代藥理研究表明，雞血藤具有補(bǔ)血、抗炎、較強(qiáng)抑制前列腺素生物合成及對(duì)細(xì)胞免疫功能雙向調(diào)節(jié)的作用[5]。臨床常用雞血藤(單用或以雞血藤為主組方)治療各種原因引起的白細(xì)胞減少癥、再生障礙性貧血、原發(fā)性血小板減少性紫癜及各型紅斑狼瘡、糖尿病并發(fā)癥等，均有較好的效果[6]。

4.益氣健脾，和血通絡(luò)：此證患者平素體虛，脾之統(tǒng)血功能失司，或病久傷及脾腎，致脾腎虧虛而脾不統(tǒng)血、腎失固攝致精微外泄，日久則出現(xiàn)氣血虧虛之候。所以該證患者臨床主要表現(xiàn)為：面失潤(rùn)澤，神疲體倦，四肢欠溫，納呆便溏，舌淡胖，有齒痕，苔白滑，脈沉遲無(wú)力。王世榮教授常選用歸脾湯合六君子湯加酸、甘、焦、苦之品，如烏梅、甘草、焦三仙、黃連、龍膽草等。王世榮教授認(rèn)為，氣虛主要指絡(luò)氣虧虛，主要表現(xiàn)為機(jī)體活動(dòng)功能的減退，“大凡絡(luò)虛,通補(bǔ)最宜”，此證益氣健脾則絡(luò)脈得通。選用酸、甘、焦、苦之品因?yàn)樗崛敫?，甘入脾，酸甘藥物配伍健脾益氣、養(yǎng)陰補(bǔ)肝；陰虛則生內(nèi)熱，配以焦苦既可清虛火，又不傷脾胃。酸甘焦苦合用則絡(luò)脈得以榮養(yǎng)，營(yíng)衛(wèi)得以調(diào)和，臟腑組織得以濡潤(rùn)。

5.益氣養(yǎng)陰，固攝柔絡(luò)：該證為病程較久傷及氣陰，或因大量激素的使用致氣陰不足。此證患者多數(shù)已無(wú)皮膚紫斑，可有不同程度的浮腫，面色少華，乏力，手足心熱，口干咽燥，舌質(zhì)偏紅，少苔，脈細(xì)或弱。對(duì)于此證，王世榮教授提出，該證主要為絡(luò)脈失于榮養(yǎng)，治以滋養(yǎng)絡(luò)中氣血，選用參芪地黃湯合二至丸合水陸二仙丹加減。絡(luò)脈血虛常用血肉有情之阿膠；絡(luò)中陰虛常用麥冬、生地黃、女貞子、墨旱蓮補(bǔ)益肝腎，滋陰止血；芡實(shí)、金櫻子補(bǔ)腎固攝，減輕蛋白尿。王世榮教授指出，該證在益氣養(yǎng)陰、滋補(bǔ)肝腎時(shí)，如需撤減激素，則可加溫陽(yáng)之品如桂枝、仙靈脾等以防止撤激素后的反應(yīng)。絡(luò)脈為氣血運(yùn)行的通路，故榮養(yǎng)絡(luò)脈時(shí)要注意氣機(jī)的通暢，臨床可酌情加調(diào)理氣機(jī)之品。

小結(jié)

絡(luò)脈橫支別出，逐級(jí)細(xì)分，網(wǎng)絡(luò)全身，絡(luò)體狹窄，血流緩慢，故呈現(xiàn)易滯易瘀、易入難出、易積成形的特點(diǎn)。而腎小球是由絡(luò)脈迂曲、逐級(jí)細(xì)分而形成的毛細(xì)血管球，故腎小球?qū)崬榻j(luò)脈聚集而成。瘀毒傷絡(luò)是過(guò)敏性紫癜性腎炎的主要病機(jī)，瘀毒進(jìn)入毛細(xì)血管球極易滯留其間，膠著難出，故臨床過(guò)敏性紫癜性腎炎往往表現(xiàn)出紫斑已消而腎病未愈。王世榮教授從“絡(luò)”論治紫癜性腎炎，根據(jù)臨床不同證型確立了祛風(fēng)通絡(luò)，辛潤(rùn)通絡(luò)，清熱解毒、活血通絡(luò)，健脾補(bǔ)虛通絡(luò)，滋陰活血通絡(luò)等治則，既能緩解患者的臨床癥狀，又能從根本上改善患者體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力，減少過(guò)敏性紫癜性腎炎的復(fù)發(fā)。由此可見，從“絡(luò)”論治紫癜性腎炎必將取得更大療效。

[1]吳以嶺.絡(luò)病學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2004：73.

[2]吳以嶺.絡(luò)病的十大臨床表現(xiàn)(二)[J].疑難病雜志，2005，4(6):155.

[3]吳以嶺.絡(luò)病治療原則與通絡(luò)藥物[J].疑難病雜志，2005，4(4)：213.

[4]高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：70.

[5]熊曉玲，李文.部分扶正固本中藥對(duì)小鼠脾細(xì)胞IL-2產(chǎn)生的雙向調(diào)節(jié)作用[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)臨床免疫學(xué)雜志，1991,3(4):37-40.

[6]鄧家剛，梁寧，周程艷.雞血藤藥效及作用機(jī)理研究進(jìn)展[J].廣西中醫(yī)藥，2006，29(6):1-3.

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