劉宏偉 左 玲 柳建軍 蘇 勁

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，湛江 524001)

·臨床研究·

完全無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石42例*

劉宏偉 左 玲①柳建軍**蘇 勁

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，湛江 524001)

目的 探討完全無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的可行性及療效。 方法 2014年1月～2015年7月對(duì)42例上尿路結(jié)石B超引導(dǎo)下行微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)，不留置腎造瘺管和雙J管，觀察手術(shù)時(shí)間、出血量、留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、結(jié)石清除率和并發(fā)癥等。 結(jié)果 42例均一期建立經(jīng)皮腎鏡微通道，鈥激光碎石，均未留置腎造瘺管及雙J管，無(wú)大出血或周圍臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間30～110 min，(54.8±25.1)min；術(shù)中出血量20～150 ml，(44.5±18.5)ml；術(shù)后留置尿管3～5 d，(3.7±0.9)d；術(shù)后住院3～7 d，(4.0±1.0)d。術(shù)后復(fù)查KUB提示4例有小結(jié)石殘留，無(wú)須特殊處理。42例隨訪3個(gè)月，均無(wú)繼發(fā)大出血或嚴(yán)重感染等并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論嚴(yán)格選擇病例實(shí)施完全無(wú)管化PCNL是安全可行的，未增加術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，完全有可能成為一些腎鏡手術(shù)的選擇方式。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)； 完全無(wú)管化； 鈥激光碎石

目前，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)與開(kāi)放手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、取石效果確切、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已成為上尿路結(jié)石的首選治療方法[1]。隨著該項(xiàng)技術(shù)的逐漸成熟，內(nèi)鏡設(shè)備和碎石器械的不斷改進(jìn)，已呈現(xiàn)出兩大發(fā)展趨勢(shì)，一是更加微創(chuàng)化，二是無(wú)管化[2]。2014年1月～2015年7月我們嚴(yán)格選擇42例非復(fù)雜型上尿路結(jié)石，施行不留置腎造瘺管和雙J管的完全無(wú)管化微通道PCNL，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組42例，男25例，女17例。年齡30～65歲，(46.0±9.2)歲?；紓?cè)腰痛不適28例，其中合并肉眼血尿5例，泌尿系感染2例，尿培養(yǎng)均為大腸埃希菌；僅有肉眼血尿，無(wú)腰痛不適6例；無(wú)任何臨床癥狀體檢發(fā)現(xiàn)8例。腎結(jié)石16例，左側(cè)6例， 右側(cè)10例，結(jié)石均為單發(fā)，直徑1.0～3.0 cm，(2.1±0.7)cm；輸尿管上段結(jié)石26例，左側(cè)11例，右側(cè)15例，長(zhǎng)徑1.2～2.5 cm，(2.0±0.3)cm。B超顯示輕度腎積水18例，腎臟集合系統(tǒng)分離2.0～2.8 cm，(2.4±0.3)cm；中度腎積水24例，腎臟集合系統(tǒng)分離3.1～4.0 cm，(3.5±0.3)cm。血肌酐、尿素氮輕度升高10例(血肌酐117～126 μmol/L，平均121.2 μmol/L,我院參考值57.0～115.0 μmol/L;尿素氮6.9～8.0 mmol/L,平均7.11 mmol/L,我院參考值1.70～6.80 mmol/L)，其余均正常。既往均無(wú)腎臟、輸尿管手術(shù)史或體外震波碎石史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)靜脈尿路造影(IVU) 或CT診斷為非復(fù)雜型上尿路結(jié)石；單發(fā)結(jié)石，直徑≤3 cm；腎盂或腎盞輕度或中度積水。

排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)雜型上尿路結(jié)石，如鹿角形或鑄型結(jié)石等，需要2個(gè)或以上通道才能取凈結(jié)石；合并心、肺、肝、腎、腦、血管等疾病，難以采用PCNL取石者；預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間> 2 h ；患側(cè)腎臟存在先天性畸形者，如腎盂輸尿管連接處狹窄、重復(fù)腎、馬蹄腎、孤立腎等；有出血傾向或凝血功能障礙者；術(shù)前排混濁尿或膿尿或B超、CT等影像學(xué)檢查提示腎積膿。

1.2 方法

連續(xù)硬膜外麻醉。首先，取截石位，在膀胱鏡下于患側(cè)輸尿管內(nèi)逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管，制造人工腎積水，然后改俯臥位，腹部墊高使腰背部隆起，保持一定張力。B超引導(dǎo)下于腋后線到肩胛旁線之間的區(qū)域選擇第12 肋下或11 肋間隙作為穿刺點(diǎn)，穿刺成功確定位于集合系統(tǒng)后置入金屬導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器依次擴(kuò)張至F12,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將超細(xì)腎鏡專用外鞘(HAWK公司)推入集合系統(tǒng)內(nèi)。使用李遜經(jīng)皮腎鏡(F11.5) 通過(guò)工作通道進(jìn)入腎盞、腎盂，在灌注泵的沖洗下保持術(shù)野清晰，200 μm鈥激光擊碎大的結(jié)石，第3代超聲碎石清石系統(tǒng)(EMS公司)吸出所有碎石。碎石后通過(guò)仔細(xì)鏡檢和超聲探查確定結(jié)石取凈后，腎鏡監(jiān)視下將外鞘退至腎盞邊緣，降低沖洗壓力，觀察5 min，無(wú)明顯出血后退出外鞘，皮膚切口縫合1針，觀察肉眼血尿情況和腰背部穿刺部位有無(wú)漏尿。術(shù)畢急查血常規(guī)了解血細(xì)胞比容變化。術(shù)后每日復(fù)查B超了解腎周積液情況，同時(shí)視切口敷料滲濕情況換藥，并記錄尿外滲時(shí)間。術(shù)后第2～4天KUB 檢查了解有無(wú)結(jié)石殘留。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間：從穿刺開(kāi)始至縫合皮膚為止；術(shù)中出血量：(術(shù)前紅細(xì)胞比容-術(shù)后紅細(xì)胞比容)/術(shù)前紅細(xì)胞比容×體重(kg)×7%；有無(wú)胸膜及腹腔臟器損傷等；術(shù)后鎮(zhèn)痛藥需求情況；腎周積液、尿外滲情況；留置尿管時(shí)間：臥床休息2 d，尿色清或淡紅，無(wú)明顯尿外滲、繼發(fā)感染，術(shù)后復(fù)查無(wú)結(jié)石殘留或有結(jié)石殘留無(wú)須二期手術(shù)，患者可自主或被動(dòng)下地活動(dòng)等為拔除尿管標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)繼發(fā)出血、感染，無(wú)明顯腰痛、尿外滲，無(wú)結(jié)石殘留或殘留結(jié)石未造成泌尿系梗阻等)；有無(wú)結(jié)石殘留、發(fā)熱。

2 結(jié)果

42例均順利一期建立經(jīng)皮腎鏡微通道并行鈥激光碎石，均未留置腎造瘺管及雙J管，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間30～110 min，(54.8±25.1)min；術(shù)中出血量20～150 ml，(44.5±18.5)ml，無(wú)一例需要輸血。術(shù)中未發(fā)生胸膜損傷、腹腔臟器損傷或集合系統(tǒng)穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后5例(11.9%)需應(yīng)用地佐辛鎮(zhèn)痛處理。每天復(fù)查B超，12例(28.6%)有腎周積液，持續(xù)(2.3±0.9)d，均自行吸收，無(wú)須特殊處理。每天觀察切口敷料，15例(35.7%)有尿外滲，(1.9±0.7)d。2例(4.8%)體溫>38.5 ℃，給予抗感染及對(duì)癥處理后緩解。3例(7.1%)出現(xiàn)腎絞痛癥狀，經(jīng)解痙處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)后復(fù)查KUB提示4例(4/42，9.5%)結(jié)石殘留，最大直徑均<4 mm，無(wú)須二期取石或體外沖擊波碎石。無(wú)一例出現(xiàn)繼發(fā)性大出血或水電解質(zhì)紊亂。術(shù)后留置尿管3～5 d，(3.7±0.9)d，拔除尿管后均順利出院。術(shù)后住院3～7 d，(4.0±1.0)d。42例隨訪3個(gè)月，4例殘留結(jié)石均自行排出結(jié)石，均無(wú)出血或感染發(fā)生。

3 討論

目前，PCNL已逐步取代開(kāi)放手術(shù)，成為治療腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石的首選方法[1]。普通PCNL術(shù)后需要常規(guī)留置腎造瘺管和輸尿管支架管。腎造瘺管具有引流尿液、減少尿外滲、壓迫止血和提供二期手術(shù)通道等優(yōu)點(diǎn)[3]，但留置腎造瘺管可給患者帶來(lái)腰部疼痛不適、行動(dòng)不便[4]，不慎牽拉有可能導(dǎo)致出血[5]，甚至拔管時(shí)有大出血可能，延長(zhǎng)住院時(shí)間 、增加醫(yī)療成本。留置輸尿管內(nèi)支架管可充分引流尿液，減少腎絞痛和毒血癥的發(fā)生，但有研究表明支架管本身可導(dǎo)致腎盂壓力升高[6]、輸尿管麻痹和梗阻[7]，延緩殘石通過(guò)輸尿管到達(dá)膀胱的時(shí)間[8]，并且術(shù)后需要返院拔除，增加患者痛苦和醫(yī)療費(fèi)用。隨著經(jīng)皮腎鏡設(shè)備越來(lái)越先進(jìn)，醫(yī)生操作技術(shù)越來(lái)越成熟，如何降低術(shù)后疼痛、縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用等是國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究探討新課題。有選擇性地對(duì)患者不留置腎造瘺管和輸尿管支架管，可最大程度地減少給患者帶來(lái)的不適，降低醫(yī)療成本，從而給患者帶來(lái)更大的切身利益。

1984年Wickham等[9]報(bào)道100例PCNL術(shù)后不留置腎造瘺管和輸尿管內(nèi)支架管，開(kāi)展完全無(wú)管化PCNL，所有患者均安全出院。之后多數(shù)學(xué)者由于擔(dān)心術(shù)后出血、尿外滲等并發(fā)癥的發(fā)生，限制了無(wú)管化的發(fā)展。為減少并發(fā)癥的發(fā)生，留置雙J 管的部分無(wú)管化PCNL報(bào)道越來(lái)越多。但留置輸尿管內(nèi)支架管本身是一個(gè)梗阻性因素[10]，尿液輸送主要以管周運(yùn)輸為主[8]，并且研究[11]表明30%患者留置雙J管術(shù)后會(huì)有持續(xù)的膀胱刺激癥狀，其中有60%的患者需鎮(zhèn)痛解痙治療。Crook等[7]報(bào)道100例完全無(wú)管化PCNL，無(wú)輸尿管梗阻和尿性囊腫形成，認(rèn)為最好的腎引流途徑是正常蠕動(dòng)的輸尿管。此外，留置雙J管可因返流導(dǎo)致腰痛、發(fā)熱，部分患者雙J管脫落、上移或活動(dòng)后出現(xiàn)血尿，因此，留置輸尿管支架管并非是必須的。Istanbulluoglu 等[12]對(duì)90 例上尿路結(jié)石進(jìn)行前瞻性對(duì)比研究結(jié)果顯示，完全無(wú)管化PCNL組和標(biāo)準(zhǔn)PCNL組術(shù)后出血及并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)顯著性差異。Karami等[13]比較30例完全無(wú)管化PCNL和30例標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)PCNL，結(jié)果顯示對(duì)經(jīng)選擇的患者行完全無(wú)管化的PCNL是安全可行的，并不引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。本研究結(jié)果與其類似，我們嚴(yán)格選擇42例，行不留置腎造瘺管和雙J管的完全無(wú)管化PCNL，均一期手術(shù)成功，無(wú)一例出現(xiàn)大出血、嚴(yán)重感染或尿外滲等嚴(yán)重并發(fā)癥，取得良好的療效。

完全無(wú)管化PCNL與標(biāo)準(zhǔn)PCNL一樣可發(fā)生出血、尿外滲、結(jié)石殘留、術(shù)后感染、腎周血腫等并發(fā)癥，本組術(shù)中及術(shù)后均無(wú)大出血，無(wú)一例需要輸血，我們認(rèn)為有以下幾個(gè)要點(diǎn)：①采用的經(jīng)皮腎穿刺通道外鞘僅為F12，更加微創(chuàng)化，對(duì)腎實(shí)質(zhì)損傷小，有效避免大通道擴(kuò)張引起的出血，術(shù)后腎穿刺通道往往無(wú)須特殊止血處理，僅僅縫合皮膚1針即可。②實(shí)施無(wú)管化PCNL關(guān)鍵在于熟練掌握技術(shù)及技巧，預(yù)防出血及集合系統(tǒng)損傷，其中最重要的是術(shù)中止血。我們體會(huì)是手術(shù)結(jié)束時(shí)不直接退鞘，而是先留置安全導(dǎo)絲，在低壓灌注下保持視野清晰，觀察擴(kuò)張鞘內(nèi)沖洗液顏色，若沖洗液較清或淡紅，緩慢退鏡及退鞘觀察穿刺通道有無(wú)大量出血，若出血嚴(yán)重，果斷在導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置腎造瘺管。③術(shù)后臥床休息2 d，避免劇烈活動(dòng)，動(dòng)態(tài)觀察尿液顏色變化，必要時(shí)應(yīng)用止血藥。我們術(shù)后每天觀察腰部有無(wú)隆起及切口敷料滲濕情況，每天行床邊彩超了解有無(wú)腎周積液及其變化，12例(28.6%)有腎周積液，持續(xù)(2.3±0.9)d，均自行吸收，未發(fā)現(xiàn)腎周感染或積膿；15例(35.7%)有尿外滲，(1.9±0.7)d，我們認(rèn)為控制手術(shù)時(shí)間，降低灌注壓至關(guān)重要。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，液體外滲發(fā)生率越高[14]，容易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。我們采用生理鹽水作為灌注液，手術(shù)時(shí)間30～110 min，均控制在2 h以內(nèi)，有效減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)石清除率90.5%(38/42)，僅4例術(shù)后有結(jié)石殘留，最大直徑均<4 mm，無(wú)須二期取石或體外沖擊波碎石。我們認(rèn)為完全無(wú)管化PCNL術(shù)后不能經(jīng)原通道二期取石，應(yīng)仔細(xì)精確地行腎鏡檢查，盡量避免結(jié)石殘留。我們采用鈥激光碎石，逐一將結(jié)石擊碎成顆粒狀或粉末狀，通道外鞘接EMS吸引系統(tǒng)，可將碎石完全吸出，避免碎石殘留下行進(jìn)入輸尿管導(dǎo)致梗阻，有效提高了清石率；同時(shí)應(yīng)用紅外光譜法常規(guī)行結(jié)石分析，指導(dǎo)患者飲食，有利于預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。2例術(shù)后體溫>38.5 ℃，一方面考慮與尿路感染有關(guān)(2例術(shù)前尿培養(yǎng)均陽(yáng)性)，另一方面可能與術(shù)中灌注壓有關(guān)，我們認(rèn)為術(shù)中合適的灌注壓應(yīng)在保證視野清晰的前提下盡量減少不良反應(yīng)。對(duì)于術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性者，尿液中的細(xì)菌和內(nèi)毒素可能隨灌注液反流入血液，引起膿毒血癥，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。3例出現(xiàn)腎絞痛癥狀，考慮與凝血塊有關(guān)，經(jīng)解痙處理后均好轉(zhuǎn)，但術(shù)后凝血塊致腎絞痛并不比預(yù)想中多,可能與尿中尿激酶的溶血栓作用有關(guān)[7]。

完全無(wú)管化PCNL尚無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，大多文獻(xiàn)報(bào)道同本研究的入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)的是必須對(duì)患者有所選擇。本研究表明，在嚴(yán)格按照上述入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的前提下，選擇合適的病例實(shí)施完全無(wú)管化PCNL是安全可行的，減輕了患者痛苦，且未增加術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。但本研究?jī)H針對(duì)直徑<3 cm的非復(fù)雜型單發(fā)結(jié)石，隨著臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，在確保療效及醫(yī)療安全的前提下可適當(dāng)擴(kuò)大適應(yīng)證，在大樣本、多中心以及隨機(jī)對(duì)照研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步證實(shí)其臨床價(jià)值。我們相信隨著設(shè)備的不斷更新和手術(shù)技術(shù)的不斷提高，完全無(wú)管化完全有可能成為一些腎鏡手術(shù)的選擇方式。

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(修回日期：2016-02-28)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Totally Tubeless Percutaneous Nephrolithotomy with Holmium Laser in the Treatment of Upper Urinary Tract Calculi: Report of 42 Cases

LiuHongwei*,ZuoLing,LiuJianjun*,etal.

*DepartmentofUrology,AffiliatedHospitalofGuangdongMedicalUniversity,Zhanjiang524001,China

LiuJianjun,E-mail:liujian_jun2009@163.com

Objective To evaluate the feasibility and efficacy of totally tubeless percutaneous nephrolithotomy (PCNL) with holmium laser in the treatment of upper urinary tract calculi. Methods A total of 42 patients with upper urinary tract calculi strictly selected to meet the inclusion criteria and exclusion criteria received mini-PCNL by using holmium laser under the guidance of ultrasonography. Percutaneous drainage and double-J stenting were not used. The operation time, intraoperative blood loss, postoperative catheter indwelling time, hospitalization stay, stone clearance, and principal complications of operation were analyzed statistically. Results All the 42 patients were successfully treated by mini-PCNL with holmium laser with no need of percutaneous drainage or double-J stenting. No severe complications such as massive hemorrhage or adjacent organ damage occurred. No conversion to open surgery was needed during the operation. The operation time was (54.8±25.1) min (range, 30-110 min). The intraoperative blood loss was (44.5±18.5) ml (range, 20-150 ml). The postoperative catheter indwelling time was 3-5 days (average, 3.7±0.9 days). The hospitalization stay was 3-7 days (average, 4.0±1.0 d). Small residual stones were found by postoperative KUB in 4 cases, and none of them needed a special treatment. No complications such as massive hemorrhage or severe infection occurred in a 3-month follow-up in the 42 cases. Conclusions It is safe and feasible to implement the totally tubeless PCNL for the properly selected cases. The risks of postoperative complications does not increase and it is entirely possible to be a choice for a number of PCNL.

Percutaneous nephrolithotomy; Totally tubeless; Holmium laser lithotripsy

廣東醫(yī)學(xué)院青年科研基金(項(xiàng)目編號(hào)：XQ1112)；廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院青年科研基金(項(xiàng)目編號(hào)：2009K02)

A

1009-6604(2016)06-0511-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.009

2015-10-15)

**通訊作者，E-mail：liujian_jun2009@163.com

①(廣東醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科，湛江 524000)