范小會，劉　華，慶　慧，范軍銘

(1.河南中醫(yī)學(xué)院2014級碩士研究生，河南 鄭州 450008； 2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院神志科，河南 鄭州 450004)

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·臨床經(jīng)驗·

從痰論治神志病*

范小會1，劉華2，慶慧2，范軍銘2

(1.河南中醫(yī)學(xué)院2014級碩士研究生，河南 鄭州 450008； 2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院神志科，河南 鄭州 450004)

圍繞神志病的“從痰論治”思想，認(rèn)為痰與神志病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，痰邪致病，易困遏陽氣，阻滯氣機(jī)，內(nèi)擾心神，導(dǎo)致神志異常。神志病的發(fā)展過程不外乎“氣、痰、瘀、虛”4個階段，而痰邪則往往出現(xiàn)于疾病發(fā)展過程的中期，痰為濁邪，易蒙蔽清竅，擾亂心神，使腦神活動失常。其致病部位十分廣泛，病情變化多端，錯綜復(fù)雜。

神志病/中醫(yī)藥療法；從痰論治；痰氣交阻；痰火擾心；風(fēng)痰上擾；痰瘀互結(jié)

神志是指人的精神、意識和思維活動。臨床上神志病的發(fā)生與腦功能正常與否密切相關(guān)。腦為元神之府，又名髓海，統(tǒng)帥和調(diào)控各臟腑組織的生理功能，因此，神志病病位在腦。痰為濁邪，易蒙蔽清竅，擾亂心神，使腦神智活動失常，從而出現(xiàn)頭暈?zāi)垦５劝Y狀；痰濁上犯，蒙蔽心竅，擾亂神明，出現(xiàn)神昏譫妄，或引起癲、狂、癇等神志類疾病。

1　痰邪的致病特點

1.1痰為陰邪，遏傷陽氣

痰邪本為水液代謝失常的病理產(chǎn)物，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為陰盛則陽病，痰邪可遏傷機(jī)體陽氣，以致清陽不升，故水液的代謝主要依賴于肺的宣降、心氣的推動、脾陽的溫運、腎陽的溫化和肝陽的疏通。痰邪形成的內(nèi)因多為脾運不健或中陽素虛，外因為感受風(fēng)寒、寒濕浸漬、飲食勞倦等，內(nèi)外合邪導(dǎo)致脾運失司，上不能輸精以養(yǎng)肺，下不能助腎以化水，故肺失通調(diào)，腎之氣化不利，三焦水道通調(diào)失職，導(dǎo)致飲邪停聚而流溢機(jī)體四處或波及五臟。古人有“痰為陰邪，非溫不化”之說，說明痰乃陰冷之邪，遇陽得溫則消?！督饏T要略》記載：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！惫侍禐殛幮?，易阻遏陽氣，得溫則行，得寒則聚[1]。

1.2痰性黏滯，阻礙氣機(jī)

痰為病理性產(chǎn)物，屬陰邪，質(zhì)地黏稠[2]，留伏遏陽，滯澀不散，其臨床表現(xiàn)有兩方面：①因痰質(zhì)地黏稠、黏滯難移，故病程較長，病情纏綿難愈，故治療時痰邪纏綿難去，不易見速效；②其癥狀易凝結(jié)滯澀為腫塊、結(jié)節(jié)，或結(jié)于皮下，或結(jié)于皮里膜外，或結(jié)于腹腔臟器。中醫(yī)學(xué)的“癥瘕”“瘰疬”“癭瘤”“痞塊”“痰核”“乳癖”等均為其病癥的臨床表現(xiàn)，其性黏滯，留之不去，易阻礙氣機(jī)，是神志病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵所在。上蒙清竅，引起多種神志異常的癥狀。上犯頭面，閉塞孔竅，阻格五臟，五官之間精氣相通，引起頭部困重、劇烈眩暈、耳鳴耳聾等。

1.3痰性流動，變化無端

痰性流動，變化無端，故沈金鰲在《雜病源流犀燭》中說：“痰之為物，流動不測，故其為害，上至顛頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有。”痰多為諸病之源，變化多端，錯綜復(fù)雜，致病部位多、范圍廣，內(nèi)至臟腑，外至筋骨皮肉，無處不到。其病理變化多種多樣，臨床表現(xiàn)異常復(fù)雜，如《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方咳喘痰飲門》記載：“其為病也，癥狀非一，為喘，為咳，為嘔，為泄，為眩暈……未有不由痰飲之所致也?！惫视小肮植《嗵怠薄鞍俨《嘤商底魉睢敝f。

1.4痰多挾瘀、痰瘀相關(guān)

痰是瘀的早期階段，瘀是痰的進(jìn)一步發(fā)展[3]，痰阻則血難行，血凝則痰難化，故痰多挾瘀、痰瘀相關(guān)。如《丹溪心法》指出：“肺脹而咳，或左或右，不得眠，此挾瘀血礙氣而病?！薄蹲C冶匯補(bǔ)》曰：“胃脘之血，為痰濁所滯，目積月累，漸成噎膈反胃?！薄稄堌滇t(yī)通》亦云：“痰挾死血，隨氣攻注，流走刺痛?！碧敌纬芍?，流注經(jīng)絡(luò)，使經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血運行不暢；瘀血形成后，不僅失去濡養(yǎng)作用，而且阻滯局部，影響氣血運行，出現(xiàn)血運不暢、經(jīng)絡(luò)阻滯、氣機(jī)失調(diào)等各種病理變化。痰瘀相關(guān)歷代醫(yī)家早有論述，如《靈樞·百病始生》曰：“凝血蘊(yùn)裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”《血證論》曰：“血積既久，亦能化為痰水?！边@些都指明了痰瘀之間的內(nèi)在聯(lián)系及其相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系。

1.5痰生百病，百病兼痰

痰生百病，說明痰邪易合它邪為患，臨床上常見的有風(fēng)痰、火痰、濕痰、寒痰、氣痰等不同相兼病證等類型，還有邪痰合而致病?！夺t(yī)林繩墨痰》指出：“因于風(fēng)者，則中風(fēng)頭風(fēng)，眩暈動搖；因于火者，則嘔吐酸苦，嘈雜怔忡；因于寒者……此皆痰之所致也?！碧惦S氣升，阻礙經(jīng)脈氣血運行和氣機(jī)升降出入，可導(dǎo)致多種疾病的發(fā)生，故痰是多種疾病發(fā)生、發(fā)展的致病因素。疾病在發(fā)病的不同階段，除其本身影響臟腑而生痰邪之外，還能觸動宿痰，兼雜致病，臨床辨證常有“風(fēng)寒挾痰”“風(fēng)濕挾痰”“氣虛挾痰”“血虛挾痰”等。痰隨氣升降，若壅滯于上，則閉塞清竅。痰氣郁而化火，內(nèi)擾心神，則引起心悸、失眠；若飲食不節(jié)，脾胃失調(diào)，運化失職，聚濕而生痰，導(dǎo)致中焦氣機(jī)不利，升降失司，則易引起痞滿；若肺氣不暢，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，肺失宣降，水液輸布失于正常則易引起咳嗽、哮喘等疾病[4]，故臨床應(yīng)使用化痰藥物而獲卓效。

2　臨床辨證分型

2.1痰氣交阻

患者，女，36歲，2015年2月10日初診。主訴：咽喉部不適2個月余，加重1周。現(xiàn)病史：患者2個月前在與家人發(fā)生劇烈爭吵后出現(xiàn)咽喉部不適，如有物梗塞，吐之不出，咽之不下，胸脅部脹痛，情緒煩躁不安，頭暈頭脹，耳鳴，口苦；納差，眠可，二便正常；舌苔白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：抑郁癥。中醫(yī)診斷：郁證，痰氣交阻型。氣結(jié)則痰聚，痰壅則氣滯，本病病因病機(jī)為肝失條達(dá)，疏泄失常，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，痰氣郁結(jié)，蒙蔽心神，則臟腑陰陽氣血失調(diào)。氣郁則濕不化，濕郁則生痰，則痰氣交阻。故治法為行氣開郁，降逆化痰。方用半夏厚樸湯加減。《金匱要略》中記載：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”。

2.2痰火擾心

患者，女，46歲，2014年11月18日初診。主訴：間斷性失眠2 a，加重1個月?，F(xiàn)病史：患者2 a前因工作壓力大引起失眠，夜間入睡困難，可睡3～4 h，多夢，易醒，喉中痰鳴，伴心煩急躁，口干口苦，目眩，納可，小便黃，大便正常；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：睡眠障礙。中醫(yī)診斷：不寐，痰火擾心型。本病病因病機(jī)為痰火隨氣逆而上沖，導(dǎo)致陰陽失調(diào)，氣機(jī)升降逆亂而閉塞神竅，郁痰生熱，邪熱擾動心神，神不安則不寐。故治法為清熱化痰，和中安神。方用黃連溫膽湯加減。陸廷珍的《六因條辨》所載黃連溫膽湯的主要作用為祛燥化痰、清熱除煩，可治痰熱內(nèi)擾所致多種神志性病癥。

2.3風(fēng)痰上擾

患者，男，32歲，2015年4月1日初診。主訴：發(fā)作性抽搐、口吐白沫5 a余。曾于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院就診，診斷為癲癇，每年發(fā)作2～3次，現(xiàn)服用丙戊酸鈉片，每日600～1 200 mg，分2～3次口服?，F(xiàn)病史：患者昨日突然出現(xiàn)神志不清，抽搐，口吐白沫，牙關(guān)緊閉，不省人事，發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，后神志恢復(fù)清醒，自覺頭暈，乏力，胸膈痞悶、惡心嘔吐，痰多；納可，眠可，二便正常；舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦滑有力。西醫(yī)診斷：癲癇。中醫(yī)診斷：癇證，風(fēng)痰上擾型。脾濕生痰，濕痰壅遏，引動肝風(fēng)，風(fēng)痰上擾清空所致。風(fēng)痰上擾，蒙蔽清陽，故頭暈、頭痛，痰阻氣滯，升降失司，故胸膈痞悶、惡心嘔吐，內(nèi)有痰濁，故舌苔白膩，脈來弦滑，主風(fēng)主痰。故治法為化痰息風(fēng)、開竅定癇。方用半夏白術(shù)天麻湯加減。方中半夏燥濕化痰，降逆止嘔；天麻平肝息風(fēng)，而止頭眩，兩者合用，為治風(fēng)痰眩暈頭痛之要藥。李東垣在《脾胃論》中說：“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療；眼黑頭眩，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能除。”

2.4痰瘀互結(jié)

患者，男，32歲，2015年10月8日初診。主訴：情緒躁擾不安3 a余?，F(xiàn)病史家人代訴：患者3 a前因精神受刺激出現(xiàn)情緒躁擾不安，語言對答無倫次，頭暈頭痛，痛有定處，伴肢體麻木，失眠，心慌，心悸而煩，面色晦滯，口唇青紫；納差，眠差，二便正常；舌質(zhì)紫暗有瘀斑，舌苔黃，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷：躁狂癥。中醫(yī)診斷：狂證，痰瘀互結(jié)型。病因病機(jī)為痰滯日久，氣血運行不暢，易致血瘀，血瘀則血脈不暢，氣化不利，水濕不運，痰瘀內(nèi)生；氣郁痰結(jié)，血氣凝滯，痰瘀互結(jié)，神竅被塞。故治法為豁痰化瘀，調(diào)暢氣血。方用癲狂夢醒湯加減?！夺t(yī)林改錯·癲狂夢醒湯》記載：“癲狂……乃氣血凝滯腦氣?！?/p>

3　小　結(jié)

筆者臨床治療神志病常運用辨證論治的思維，遵循“致病求本，標(biāo)本兼治”的原則，提出了“四綱辨證”體系，從中醫(yī)基礎(chǔ)理論的角度出發(fā)，發(fā)現(xiàn)神志病大體上都是按照從氣→痰→瘀→虛的趨勢發(fā)展變化[5]。其發(fā)展過程不外乎“氣、痰、瘀、虛”4個階段，而痰邪則往往出現(xiàn)于疾病發(fā)展過程的中期，而痰邪有以下致病特點：痰為陰邪，遏傷陽氣；痰性流動，變化無端；痰多挾瘀、痰瘀相關(guān)；痰生百病，百病兼痰。中醫(yī)學(xué)對于痰的認(rèn)識自《黃帝內(nèi)經(jīng)》開始已有長時間的經(jīng)驗積累，是中醫(yī)學(xué)治療多種神志病的優(yōu)勢、特色之所在[6]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：痰邪致病廣泛，有“百病多由痰作祟”的記載，又有“怪病多痰”之說，歷代醫(yī)家認(rèn)為：痰邪作祟的各種表現(xiàn)龐雜莫測，以痰冠首的病癥紛繁錯雜，而神志病包括郁證、臟躁、癲癇、狂證、健忘、癡呆、不寐等疾病，臨床往往包括痰氣交阻、痰火擾心、風(fēng)痰上擾、痰瘀互結(jié)的不同分型。因此，從痰論治神志病，即在疾病發(fā)展的中期階段，根據(jù)標(biāo)本虛實不同分別采取理氣解郁化痰、清熱化痰、祛風(fēng)化痰、活血祛瘀化痰等不同的治療方法。經(jīng)過長期探索，筆者提出了以“四綱辨證”為總綱的辨證論治體系，運用于神志病在臨床治療可以起到執(zhí)簡馭繁、綱舉目張的作用。

[1]黃大鵬.淺談對痰邪致病性質(zhì)的認(rèn)識[J].中國實用醫(yī)藥雜志，2007，14(2)：77-78.

[2]宋鎮(zhèn)星.“痰性粘滯”理論的實驗研究[J].中醫(yī)學(xué)報，2012，28(5)：688-689.

[3]李輝，邱仕君.鄧鐵濤教授對“痰瘀相關(guān)”理論的闡釋和發(fā)揮[J].湖北民族學(xué)院學(xué)報，2005，22(1)：45-47.

[4]魏紅.百病皆因痰作祟芻議[J].遼寧中醫(yī)雜志，2004，31(4)：297-298.

[5]代金豹，劉華，郭鵬遠(yuǎn)，等.淺論“抑郁癥”與“氣”[J].中醫(yī)研究，2015，28(5)：6-8.

[6]劉岑，韓小軍，李宗衡.淺述中醫(yī)腦系痰證的治療方法[J].中國臨床醫(yī)生，2000，28(12)：31-32.

(編輯馬虹)

1001-6910(2016)10-0039-03

R749

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10.3969/j.issn.1001-6910.2016.10.19

范軍銘，主任醫(yī)師，fjmfjm222@sina.com

2014年度河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專項課題(2014ZY01005)

2015-11-05；

2016-01-14