陳雪磊 劉光華

骨盆骨折合并尿道損傷的早期處理(附32例臨床報道)

陳雪磊 劉光華

目的探討骨盆骨折合并尿道損傷的診斷和治療方法及效果,提高診治水平。方法回顧性分析32例骨折骨折合并尿道損傷患者的臨床資料,分析其治療效果。結(jié)果早期行尿道成型術(shù)者5例,尿道狹窄發(fā)生率為20%,無陽痿及尿失禁并發(fā)癥發(fā)生；尿道會師術(shù)者21例,尿道狹窄發(fā)生率為86%,無陽痿及尿失禁并發(fā)癥發(fā)生；膀胱造瘺者5例,尿道狹窄發(fā)生率為100%。成功留置導(dǎo)尿者1例,無陽痿發(fā)生,治愈。結(jié)論骨盆骨折合并尿道損傷首選尿道造影明確診斷。治療以早期行尿道成型術(shù)為主,其次選擇尿道會師術(shù),對病情危重者應(yīng)考慮膀胱造瘺術(shù)。

骨盆骨折；尿道損傷；尿道成形術(shù)；尿道會師術(shù)；膀胱造瘺術(shù)

骨盆骨折常伴尿道損傷,尤其是不穩(wěn)定性骨盆骨折。骨盆骨折伴尿道損傷常導(dǎo)致尿道狹窄、陽痿及尿失禁等并發(fā)癥,其臨床處理往往比較棘手,本文就本院2008年1月～2013年1月收治的骨折合并尿道損傷的32例患者診治過程報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例骨折合并尿道損傷患者中,男26例,女6例；年齡19～61歲,中位年齡45歲；均外傷致病,其中車禍傷15例,壓砸擠壓傷11例,高處墜落傷6例；合并不同程度顱腦外傷3例,胸部外傷3例,腹部外傷9例,四肢骨折4例,脊柱骨折1例,其中13例患者合并2處以上的復(fù)合外傷；伴不同程度失血性休克者11例。骨盆骨折按按照Tile分類法穩(wěn)定損傷型7例,旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型12例,旋轉(zhuǎn)及垂直均不穩(wěn)定型13例。12例患者急診行尿道造影檢查,證實尿道部分?jǐn)嗔颜?例,完全斷裂者7例。

1.2 方法 休克患者圍手術(shù)期抗休克治療,復(fù)合外傷多科室聯(lián)合處理。32例患者中行急診行經(jīng)會陰部尿道端端吻合術(shù)5例,2例為術(shù)前檢查提示尿道完全斷裂,2例術(shù)中探查證實尿道完全斷裂,1例為部分?jǐn)嗔?；急診行尿道會師術(shù)者21例,其中術(shù)后輔以持續(xù)尿道牽引者11例；行膀胱造瘺者5例；單純尿道探子引導(dǎo)下順利置入尿管1例。尿道吻合術(shù)及會師術(shù)患者術(shù)中均留置膀胱造瘺管。

2 結(jié)果

急診行尿道吻合術(shù)者5例,術(shù)后4～6周拔除尿管,排尿良好者4例；拔除尿管后2周排尿費力者1例,尿道造影證實后尿道狹窄,長度約0.5cm,為男性患者,行尿道擴張2次,間隔2周后排尿順暢。

行尿道會師者21例,術(shù)后4～6周拔除尿管,排尿順暢者3例。出現(xiàn)排尿困難并尿道造影檢查證實尿道狹窄者18例,其中1例有輕度排尿困難癥狀,患者能接受,超聲無殘余尿,未再次處理；1例患者拒絕再次手術(shù),留置膀胱造瘺管至今；經(jīng)反復(fù)尿道擴張術(shù),治愈或好轉(zhuǎn)者6例,擴張次數(shù)11～29次,持續(xù)時間7個月～2年,間隔時間最短1周,最長5周；擴張無效于術(shù)后6個月～1年行尿道翻修成形術(shù)者7例、尿道狹窄等離子電切者3例,隨訪0.5～2.0年,痊愈者8例,無尿失禁及陽痿等遠期并發(fā)癥發(fā)生；好轉(zhuǎn)者1例、再次嚴(yán)重排尿費力者代表手術(shù)失敗者1例,均為經(jīng)尿道電切者,好轉(zhuǎn)者排尿情況患者能接受,未再次處理；失敗者患者拒絕再次手術(shù),留置膀胱造瘺管至今。

行膀胱造瘺者5例,術(shù)后4周夾閉膀胱造瘺者,不能排尿者4例,能排尿但呈尿滴瀝狀者1例,所有患者試行尿道擴張均失敗,均出現(xiàn)尿道狹窄。

順利留置尿管者1例,2周后拔除尿管,排尿順暢,隨訪6個月,無尿道狹窄、陽痿等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

尿道損傷是骨盆骨折常見的并發(fā)癥之一,發(fā)生率4%～14%。同時后尿道損傷的病因中,主要就是骨盆骨折,80%～90%的后尿道損傷伴有骨盆骨折［1］。

骨折合并后尿道損傷的早期診斷并不困難,但如何根據(jù)損傷部位、程度、全身狀況采取恰當(dāng)合適的治療是關(guān)鍵［2］。根據(jù)作者的臨床經(jīng)驗和目前相關(guān)報道,尿道損傷的治療方法總結(jié)如下。

對于早期留置導(dǎo)尿成功的患者,即使尿道造影證實尿道部分?jǐn)嗔?也無手術(shù)探查的必要。留置尿管2～3周,如拔管后出現(xiàn)尿道狹窄,排尿費力,輔以尿道擴張術(shù)則能治愈大部分患者,必要時可再次行尿道造影檢查,決定是否需Ⅱ期手術(shù)。本組1例成功置入尿管,帶管2周,拔管后痊愈,無不良并發(fā)癥。

對于留置導(dǎo)尿不成功的患者,早期主要有三種治療方式：尿道成型術(shù)、尿道會師術(shù)及膀胱造瘺術(shù)。早期尿道成型術(shù)可使尿道達到良好的解剖復(fù)位,同時可以清除血腫和充分引流外滲尿液,減少感染,不易形成尿道狹窄。但此手術(shù)時間長,創(chuàng)面滲血多,無疑加重了患者損傷。尿道成形術(shù)主要適用于尿道造影提示尿道部分或完全斷裂,留置尿管失敗者；

早期尿道會師術(shù)適應(yīng)證較廣泛,除危重不能耐受手術(shù)患者外均可以行尿道會師術(shù)。本組病例行尿道會師術(shù)者21例,其中輔以尿道持續(xù)牽拉者11例,術(shù)后發(fā)生尿道狹窄者9例；未牽引者10例,術(shù)后發(fā)生尿道狹窄者9例,二者臨床效果差異不大。所以作者認(rèn)為輔以牽引術(shù)在尿道會師術(shù)中并非必需的。

膀胱造瘺術(shù)的優(yōu)點在于快速解決排尿問題,并避免了由手術(shù)所致的外源性感染和可能造成的尿道及血管神經(jīng)的進一步損傷。主要用于危重患者,但由于其接近100%的尿道狹窄發(fā)生率注定患者要接受Ⅱ期尿道成形術(shù)［3］。

本組尿道吻合術(shù)者5例,滿意者4例(80%),1例經(jīng)尿道擴張術(shù)后,亦達到良好效果,患者均無陽痿、尿失禁等并發(fā)癥；行尿道會師者21例,滿意者3例(14%),10例均接受再次手術(shù)治療；膀胱造瘺者5例,效果均不滿意,4例患者接受再次手術(shù),尿滴瀝狀者1例。因此,關(guān)于治療方式的選擇,作者認(rèn)為如患者狀態(tài)允許,盡量行早期尿道成形術(shù),術(shù)中操作及探查輕柔,如非必要,盡量不探查恥骨后間隙,減少陽痿的發(fā)生率。如不能行尿道成型術(shù),盡量行尿道會師術(shù)。但對病情危重的患者,先要行膀胱造瘺術(shù)緩解癥狀,治療以挽救生命為主。Ⅱ期再行尿道成形術(shù)。

［1］詹培金,冉學(xué)軍.骨盆骨折合并尿道損傷的急診處理.創(chuàng)傷外科雜志,2009,11(1):27-29.

［2］周占松,宋波,宋彩萍,等.骨盆骨折合并后尿道破裂的治療方法及效果比較.中華創(chuàng)傷雜志,2007,23(5):365-367.

［3］賈健,郭錄增,武長林,等.骨盆骨折合并尿道斷裂的早期手術(shù)治療.中華外科雜志,2007,45(4):249-253.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.01.053

2015-09-02］

122000 遼寧省朝陽市中心醫(yī)院泌尿外科