張少勇（吉林省遼源市中心醫(yī)院骨科，吉林 遼源 136200）

?

鎖定鋼板結(jié)合植骨治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的體會

張少勇
（吉林省遼源市中心醫(yī)院骨科，吉林 遼源 136200）

【摘要】目的 探討鎖定鋼板結(jié)合植骨應(yīng)用橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的臨床療效。方法 對我科2014年1月至2015年3月27例橈骨遠端粉碎性骨折手術(shù)患者應(yīng)用掌側(cè)入路，采用鎖定鋼板內(nèi)固定后植骨，根據(jù)Mcbride評分評估標(biāo)準(zhǔn)測評。結(jié)果 27例患者均滿意出院，無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，1年后27例患者均獲得隨訪，按評分其中優(yōu)20例，良6例，可1例，優(yōu)良率96.3%。結(jié)論 橈骨遠端骨折是臨床上最常見的骨折，約占全身骨折發(fā)生率的1/6，鎖定鋼板結(jié)合植骨對不穩(wěn)定橈骨遠端骨折固定可靠，安全性高，有利于患者手術(shù)后早期鍛煉，治療效果滿意。

【關(guān)鍵詞】橈骨遠端骨折；鎖定鋼板；植骨

橈骨遠端骨折大多數(shù)患者可通過手法復(fù)位取得理想效果，但對橈骨遠端不穩(wěn)定的粉碎骨折難以達到理想復(fù)位［1］，橈骨遠端不穩(wěn)定骨折采用鎖定鋼板固定效果可靠，手術(shù)中治療結(jié)合植骨方法安全［2］，現(xiàn)對我科27例橈骨遠端粉碎性骨折患者手術(shù)中采用斜“T”形鎖定板固定以及結(jié)合植骨的體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2014年1月至2015年3月我科接收251例，其中粉碎性骨折27例，現(xiàn)對27例患者的一般情況進行分析，其中本組男8例，女性19例；年齡34～79歲，平均57.5歲，摔傷16例，車禍7例，墜落傷3例，砸傷1例。閉合性骨折25例，2例開放，右手19例，左手8例。AO分型：B3型6例，C2型14例，C3型7例。

1.2 手術(shù)方法：本組27例患者采用全身麻醉7例，20例臂叢加靜脈麻醉，麻醉后常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌單，安置好電刀、吸引器管路，粘貼手術(shù)貼膜，C臂機用時要用無菌C臂機套套好，手術(shù)中注意無菌原則。

選用henry切口，自橈骨遠段掌側(cè)腕中橫紋向近側(cè)切7 cm左右切口，經(jīng)皮膚、皮下從橈動脈和腕屈肌之間進入，將旋前方肌縱向切開，用剝離子將骨折周圍組織剝離，顯露骨折斷端，牽拉橈骨遠端的骨折復(fù)位，布巾持骨器根據(jù)骨折塊方向固定，用7號注射針頭確定橈腕關(guān)節(jié)腔的位置，直視下滿意后從橈骨莖突和橈骨遠端尺側(cè)臨時交叉固定2枚克氏針，用手術(shù)室C臂X光機觀察關(guān)節(jié)面的平整度，橈骨長度，掌傾角和尺偏角，觀察骨缺損大小，橈骨遠端骨折后的本組患者4例采用同種異體骨植骨植入，23例患者采用取自身髂骨支撐骨折后的骨缺損，我們采用植骨以防橈骨遠端骨折后長度的丟失，盡量保留相連的韌帶和關(guān)節(jié)囊。4例背側(cè)明顯缺損的患者，在背側(cè)lister結(jié)節(jié)處做一個大約3 cm的小切口，牽開伸指肌腱后根據(jù)缺損大小植骨。

將合適大小“T”形鎖定加壓接骨板安置在骨折斷端，角度不好用折彎器適當(dāng)?shù)念A(yù)彎，根據(jù)穿刺針位置放置鎖定鋼板，用電鉆鉆孔，測針器確定螺釘長度，遠端上2枚鎖定螺釘，近端上3枚釘，C臂下觀測鎖定鋼板的位置，釘子長度以及關(guān)節(jié)腔位置，確定滿意后上緊滑動釘固定，鹽水沖洗切口，清點用物，無遺留，逐層縫合皮膚，貼敷料貼，加壓包扎，石膏或石膏托固定。

老年患者以及同時并有下尺橈關(guān)節(jié)損傷的患者石膏2～3周功能位固定，年輕固定穩(wěn)定的患者支具保護，可進行早期功能鍛煉。

2 結(jié) 果

本組27例患者手術(shù)均獲成功，術(shù)后2 dX線片復(fù)查檢測位置內(nèi)固定良好，基本恢復(fù)到正常解剖位置，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，患者滿意出院。1年后27例患者均獲得隨訪，根據(jù)改良Mcbride評分優(yōu)20例，良6例，可1例，優(yōu)良率96.3%。

3 討 論

橈骨遠端骨折好發(fā)于老年女性患者，本組中也顯示女性老年患者較多，原因主要是因老年患者腿腳靈活度較差，容易摔倒，摔倒后一般先是手掌撐地，老年人骨質(zhì)疏松易出現(xiàn)橈骨遠端粉碎性骨折，尤其是女性明顯骨質(zhì)疏松，往往粉碎重。本組中也出現(xiàn)右手發(fā)生骨折普遍，鎖定鋼板治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折，效果顯著、方法簡單、固定牢固，患者早期功能鍛煉和生活質(zhì)量的提高［3］。

橈骨遠端骨折臨床70%～80%治療不需要手術(shù)，特別是損害程度不大且對功能要求不高患者，可通過手法復(fù)位加上石膏固定達到治療效果，中青年患者對肢體功能要求較高，希望達到AO的復(fù)位要求，盡可能早期功能鍛煉恢復(fù)功能，所以鎖定鋼板手術(shù)治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折，創(chuàng)傷小，固定靈活、可靠，并發(fā)癥少，可早期功能鍛煉并恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，是臨床較好的選擇［4］。

按AO原則對橈骨遠端骨折判斷不穩(wěn)定骨折：①背側(cè)粉碎的范圍超過掌背側(cè)的50%；②原始骨折移位（橫向移位）＞1 cm；③干骺端掌側(cè)骨折粉碎；④原始骨折縮短＞5 mm；⑤合并尺骨骨折；⑥關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；⑦嚴重的骨質(zhì)疏松［5］。

臨床中A3型骨折，由于干骺端粉碎，利用手法復(fù)位可因支撐力不夠?qū)е鹿钦壑匦略僖莆?，因手法?fù)位失敗重新手術(shù)的有2例患者。B型骨折是骨折涉及關(guān)節(jié)內(nèi)，手術(shù)中要注意觀察橈骨的長度和要注意恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。C型骨折是嚴重的關(guān)節(jié)面粉碎骨折，手法復(fù)位不能達到功能復(fù)位，選擇手術(shù)的較多。本組有一例患者因年齡較大及康復(fù)等原因手術(shù)后評估尚可，但是患者對功能要求不高，患者和家屬也較滿意。

本組均骨折粉碎重且橈骨短縮，病例全部進行了植骨，手術(shù)植骨可加強穩(wěn)定性，恢復(fù)長度，干骺端缺損植骨應(yīng)根據(jù)部位，一般可掌側(cè)進行植骨，對于背側(cè)骨缺損應(yīng)在背側(cè)沿lister結(jié)節(jié)做一個2 cm左右的小切口，不要強行在掌側(cè)植骨，以免出現(xiàn)植入腱鞘間或腱鞘內(nèi)，植骨不平，如果植骨量不夠還可發(fā)生掌偏角減小甚至反張，造成橈骨高度的丟失。采用背側(cè)小切口植骨，避免了掌ā強行植骨的不足，并且植骨量足夠，能夠壓緊壓平，植骨性能可靠安全。在植骨用料上選擇有兩種，一是采用自體髂骨松質(zhì)骨，二是同種異體骨植骨，我們一般主張首選自體髂骨植骨，自體植骨排異小，降低了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

鋼板和螺絲釘?shù)倪x擇，“T”形鎖定加壓接骨板一般不需要作預(yù)彎，角度有不合適的可稍做預(yù)彎，螺絲釘?shù)倪x擇原則本著長度要寧短勿長，螺絲釘如果過長因磨損伸肌腱可造成腱鞘炎，甚至肌腱斷裂，合適的螺釘和板鎖定，釘板起到一體化的加固作用，維持橈骨遠端的掌傾角和尺偏角，并能早期功能鍛煉。

C臂術(shù)中應(yīng)用大大提高了骨科復(fù)位的準(zhǔn)確性，使醫(yī)師對嚴重骨折復(fù)位后能夠清楚觀察手術(shù)的效果，術(shù)中確定橈骨長度、掌傾角、尺偏角，下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位以及螺釘長短選定，醫(yī)師未縫合時就能通過影像及早發(fā)現(xiàn)手術(shù)不足，及時修訂改進，避免了如尺骨撞擊綜合征并發(fā)癥，老年患者以及同時并有下尺橈關(guān)節(jié)損傷的患者石膏2～3周功能位固定，減少患者疼痛，促進功能恢復(fù)。中青年患者允許早期功能鍛煉，鎖定鋼板聯(lián)合植骨治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折，創(chuàng)傷較小，患者恢復(fù)較快，固定可靠［6-10］，療效滿意。

參考文獻

［1］ 王玉波，姜國.應(yīng)用T形鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端粉碎性骨折的初步體會［J］.中國矯形外科雜志，2008，16（20）:1596-1597.

［2］ 李曉東.鎖定鋼板治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折20例的體會［J］.中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14（20）:161-162.

［3］ 張健博，李少華，武海發(fā)，等.鎖定鋼板治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的體會［J］.河南外科學(xué)雜志，2014，20（3）:102-103.

［4］ 王成，王愛民.解剖型鎖定鋼板治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的體會［J］.中國老年保健醫(yī)學(xué)，2013，11（1）:65-66.

［5］ 王滿宜，楊慶銘，曾炳芳，等.骨折治療的 AO原則［M］.北京:華夏出版社，2005:358.

［6］ 高栩澤.鎖定鋼板治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折32例臨床體會［J］.中國實用醫(yī)藥，2010，5（25）:117-118.

［7］ 徐農(nóng)，倪紅聯(lián)，李旱雨，等.背側(cè)入路微型鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端背側(cè)不穩(wěn)定骨折［J］.中華手外科雜志，2015，31（1）:21-23.

［8］ 錢繞先.鎖定鋼板和普通T型鋼板治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的療效觀察［J］.大家健康（上旬版），2016，10（1）:71.

［9］ 毛榮翔.鎖定鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折臨床療效初評［J］.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2016，24（1）:54-55.

［10］ 孫玉福，姜文學(xué)，王炳祺，等.經(jīng)橈側(cè)入路鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端背側(cè)不穩(wěn)定骨折的療效［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2016，32（2）:141.

中圖分類號：R683.41

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）12-0148-02