張洪娟 李 晶（四平市第一人民醫(yī)院，吉林 四平136001）

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淺談非超聲引導(dǎo)塞丁格技術(shù)行PICC置管的護(hù)理體會(huì)

張洪娟 李 晶
（四平市第一人民醫(yī)院，吉林 四平136001）

【摘要】PICC是經(jīng)肘前外周靜脈穿刺置入中心靜脈處的導(dǎo)管，可以較長時(shí)間留置，用于靜脈輸液、輸血治療。改良塞丁格技術(shù)是新興PICC穿刺技術(shù)，與傳統(tǒng)的PICC相比，改良塞丁格技術(shù)除了有PICC的所有優(yōu)點(diǎn)外，其成功率明顯提高，尤其適用于血管條件差，外周血管有限的患者，也避免了給患者反復(fù)穿刺帶來的痛苦，同時(shí)置管部位固定，減少了穿刺點(diǎn)感染，機(jī)械性靜脈炎，血栓的發(fā)生，大大提高了帶管的穩(wěn)定性和安全性，留置期間每次輸液時(shí)不用穿刺皮膚，只需直接把針刺入導(dǎo)管端的肝素帽上，不輸液時(shí)需要由護(hù)士完成每周導(dǎo)管的維護(hù)，從而徹底解決穿刺及藥物刺激所致的疼痛，攜帶更安全舒適，輕松完成全程治療，根本上提高患者的生活質(zhì)量。我院自2013年8月開展此項(xiàng)技術(shù)以來，受到了患者和家屬的一致好評(píng)。

【關(guān)鍵詞】非超聲引導(dǎo)；塞丁格技術(shù)；PICC置管；護(hù)理體會(huì)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheters，PICC）是將外周中心靜脈導(dǎo)管由肘窩靜脈沿血管送入上腔靜脈（SVC）的一種方法，已發(fā)展成為一種方便、有效、安全的置管技術(shù)。類似于臨床上面經(jīng)常使用的套管針，現(xiàn)在多用于需要長期化療的血液病患者。塞丁格技術(shù)（MST）是經(jīng)皮穿刺送入PICC導(dǎo)管的方法，由瑞典的一名放射科醫(yī)師塞丁格發(fā)明，用標(biāo)準(zhǔn)的靜脈套管針或小號(hào)針頭進(jìn)行靜脈穿刺，通過套管或穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲，在導(dǎo)絲指引下置入擴(kuò)張器，然后安全放入PICC導(dǎo)管至預(yù)定長度。

1 置管前的護(hù)理體會(huì)

1.1 置管前的評(píng)估：①患者的病情評(píng)估：評(píng)估患者的皮膚靜脈情況，包括患者靜脈的走向，靜脈管壁情況，穿刺點(diǎn)的選擇，特殊輸液史等。②患者的血管評(píng)估：首選貴要靜脈，其特點(diǎn)是管徑較粗，解剖結(jié)構(gòu)較直，靜脈瓣較少，位置較深；其次選擇肘正中靜脈；最后選擇頭靜脈，頭靜脈較表淺，暴露良好，管徑細(xì)，有分支，靜脈瓣較多。置管前靜脈彩超檢查是必要的，也有利于血管的評(píng)估。③患者的心理評(píng)估：首先要給患者以心理安慰，并主動(dòng)交流，態(tài)度熱情、耐心、和藹，介紹置管的一般知識(shí)及穿刺過程中的注意事項(xiàng)，這樣可以提高患者在信心，在心理上獲得了安全感，認(rèn)真回答患者提出的疑問，評(píng)估患者的心理狀態(tài)，減少和消除患者的心理壓力，取得患者理解與合作。④病例準(zhǔn)備：評(píng)估治療方案，包括療程、藥物特性、用藥方式等，確認(rèn)患者為PICC適應(yīng)證，無禁忌證，并執(zhí)行PICC置管醫(yī)囑，簽署PICC置管知情同意書。

1.2 置管前的宣教：置管前向患者解釋置管的目的、意義、用途及注意事項(xiàng)，介紹可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簡(jiǎn)單介紹操作程序，告知置管過程中配合要點(diǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及留置時(shí)間等，教會(huì)患者取“下頜貼肩”體位等配合要點(diǎn)。

1.3 導(dǎo)管型號(hào)的選擇：根據(jù)患者的治療情況、經(jīng)濟(jì)狀況、血管情況及年齡選擇型號(hào)合適的導(dǎo)管，導(dǎo)管材質(zhì)應(yīng)選擇放射顯影好，柔軟度強(qiáng)，抗折性和彈性好的導(dǎo)管。在輸液情況允許的情況下盡量選擇較小較細(xì)型號(hào)的，管腔較少的導(dǎo)管，因?yàn)檩^粗的導(dǎo)管容易引起周圍血液動(dòng)力學(xué)改變，從而增加置管后的并發(fā)癥，增加靜脈炎和血管阻塞的可能，健康的靜脈一般是可容納較細(xì)的導(dǎo)管。

1.4 操作者及環(huán)境的準(zhǔn)備：操作者應(yīng)經(jīng)過操作培訓(xùn)并取得合格證書的醫(yī)護(hù)人員，熟練掌握操作規(guī)程，有良好的穿刺技術(shù)，操作環(huán)境盡量安排在治療室內(nèi)單獨(dú)進(jìn)行，減少人員走動(dòng)，室內(nèi)光線充足，符合無菌操作原則。

2 置管中的護(hù)理體會(huì)

2.1 預(yù)測(cè)導(dǎo)管長度：穿刺前預(yù)測(cè)量置入導(dǎo)管長度，囑患者上肢外展90°，一般預(yù)計(jì)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈。自穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第二、三肋間隙，此測(cè)量不能準(zhǔn)確地顯示體內(nèi)靜脈的真實(shí)長度，如導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房，患者可能出現(xiàn)心律失常、心肌損傷及心包填塞等。

2.2 置管：最大程度地建立無菌區(qū)，消毒穿刺點(diǎn)，準(zhǔn)備塞丁格套件，預(yù)沖PICC導(dǎo)管，20G留置針穿刺成功后，拔除針芯，壓迫針前端止血，同時(shí)降低留置針與皮膚角度至15°角，緩慢送入導(dǎo)絲至外露10～15 cm，紗布?jí)浩却┐厅c(diǎn)，取出留置針外套管，根據(jù)患者的疼痛耐受性可酌情給予局部麻醉，使用擴(kuò)皮刀擴(kuò)大穿刺點(diǎn)，注意擴(kuò)皮刀應(yīng)與導(dǎo)絲平行進(jìn)入，防止切斷導(dǎo)絲，將擴(kuò)皮器由導(dǎo)絲指引下緩緩進(jìn)入血管內(nèi)，待擴(kuò)張器完全進(jìn)入血管后，再將擴(kuò)皮器尾端連同導(dǎo)絲一并取出，同時(shí)檢查導(dǎo)絲的完整性，然后將PICC導(dǎo)管經(jīng)擴(kuò)張器送至預(yù)定長度。取出并撕裂擴(kuò)張器，修剪導(dǎo)管，抽吸回血，確認(rèn)導(dǎo)管在血管內(nèi)，連接接頭，并妥善固定。注意待導(dǎo)管送至鎖骨下靜脈時(shí)，囑患者下頜貼肩，防止誤入頸靜脈。

3 置管后的護(hù)理體會(huì)

3.1 對(duì)患者的宣教：①帶PICC患者提倡適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)術(shù)側(cè)肢體［1］，不影響從事一般性日常工作，如洗碗等家務(wù)勞動(dòng)，但需避免使用帶有PICC一側(cè)手臂提過重的物品等，如用這一側(cè)手臂作引體向上、托舉啞鈴等持重訓(xùn)練，肘下置管的患者盡量避免反復(fù)屈臂的動(dòng)作，睡眠時(shí)，盡量不要壓迫術(shù)側(cè)手臂，以免血流減慢，增加血栓的發(fā)生概率。囑患者應(yīng)保持貼膜局部清潔干燥，不要擅自撕下貼膜。貼膜有卷曲、松動(dòng)、貼膜下有汗液時(shí)，及時(shí)到醫(yī)院處理。如出院后若不能回置管醫(yī)院進(jìn)行維護(hù)、治療時(shí)，請(qǐng)?jiān)诋?dāng)?shù)氐恼?guī)醫(yī)院內(nèi)指定專業(yè)護(hù)士進(jìn)行維護(hù)、治療。②攜帶此導(dǎo)管患者在保證貼膜清潔干燥的情況下可以進(jìn)行淋浴、泡浴。建議淋浴前用塑料保鮮膜在肘彎處纏繞2～3圈，上下邊緣用膠布貼緊，淋浴后檢查貼膜下有無滲水，如有滲水請(qǐng)醫(yī)院由護(hù)士按操作規(guī)程更換貼膜。③定時(shí)到醫(yī)院換藥及封管［2］：至少每周換藥1次，并更換貼膜、換肝素帽等，不輸液患者建議每周封管兩次；如出現(xiàn)貼膜粘貼不牢、過敏、感染等癥狀應(yīng)及時(shí)給予就診。④教會(huì)患者自我觀察導(dǎo)管位置是否有紅、腫、熱、漲、痛、管路脫出及外置管是否有斷裂、松弛、打結(jié)等，如發(fā)現(xiàn)異常請(qǐng)及時(shí)到就診，不可自行解決。囑患者穿衣時(shí)，先穿患側(cè)衣袖，再穿健側(cè)衣袖。脫衣時(shí)，先脫健側(cè)衣袖，再脫患側(cè)衣袖，注意不要將導(dǎo)管勾出。

3.2 使用過程中的注意要點(diǎn)：①使用前評(píng)估：評(píng)估患者置管上肢皮膚情況，有無紅腫熱痛或靜脈炎等癥狀，觀察導(dǎo)管刻度，與置管時(shí)導(dǎo)管刻度比較。測(cè)量穿刺點(diǎn)10 cm處臂圍，評(píng)估是否有血栓的發(fā)生。②檢查導(dǎo)管通暢情況：置輸液導(dǎo)管于最大流量，觀察輸液滴數(shù)，如輸液速度明顯較少或輸液不暢時(shí)要及時(shí)查找原因，并觀察患者的情況，給予及時(shí)處理，如無異常即可調(diào)節(jié)所需輸液速度。③使用中注意保護(hù)導(dǎo)管［3］：因患者治療的需要，經(jīng)導(dǎo)管輸入蛋白、血漿、脂肪乳等藥物時(shí)，輸完后需用20 mL注射器抽取20 mL無菌生理鹽水沖管后再接其他液體。對(duì)兩性霉素B等藥物輸液前后建議先用5%葡萄糖脈沖式?jīng)_管，再用無菌生理鹽水沖管。

4 拔管常見異常情況的處理

4.1 拔管后感染：①引起感染的原因及表現(xiàn)：包括老年人皮下組織松弛，拔針后穿刺點(diǎn)不能馬上愈合；其次為拔針后傷口處理不當(dāng)造成感染。主要表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)紅腫，有觸痛，局部皮膚溫度升高，可伴有硬結(jié)，嚴(yán)重者針眼附近2 cm處可見分泌物。②預(yù)防及處理［4］：預(yù)防上應(yīng)盡量選擇導(dǎo)管柔軟的留置產(chǎn)品，拔針后及時(shí)消毒穿刺部位，覆蓋無菌敷料，提醒患者注意穿刺點(diǎn)防水。老年患者特別要注意傷口保護(hù)。此感染可采用穿刺點(diǎn)嚴(yán)格消毒并覆蓋無菌敷料，涂抗生素軟膏；也可使用康惠爾潰瘍貼局部貼敷，效果較好。

4.2 導(dǎo)管斷裂或破損：在導(dǎo)管受損上方或靠近穿刺點(diǎn)處將導(dǎo)管折起，再用膠布固定在手臂上，如果體外導(dǎo)管長度不夠，可將導(dǎo)管拔出3～5 cm后打折固定。

4.3 拔管及使用過程中如發(fā)生斷管：如果在拔管過程中或使用過程中如發(fā)生斷管，立即用止血帶結(jié)扎術(shù)側(cè)上臂，防止斷管隨血流向上移動(dòng)，止血帶松緊以不影響動(dòng)脈血流為宜。體內(nèi)斷裂設(shè)法固定導(dǎo)管，用手指壓迫導(dǎo)管遠(yuǎn)處的血管，或用止血帶綁住腋下，患者制動(dòng)，通知醫(yī)師，必要時(shí)靜脈切開或血管介入取出斷裂之導(dǎo)管。

4.4 注意拔管后密閉穿刺點(diǎn)：拔管后，局部用密封貼膜封住穿刺點(diǎn)，因?yàn)檠艽┐烫幋┐炭状?，防止反?fù)拉伸運(yùn)動(dòng)致氣體進(jìn)入血管發(fā)生氣栓。

5 置管體會(huì)

穿刺時(shí)患者和操作者應(yīng)取舒適體位，患者床頭抬高15°～30°角，使置管位置低于心臟位置，遇到阻力時(shí)不可強(qiáng)行推進(jìn)導(dǎo)絲，導(dǎo)絲要做好固定，防止導(dǎo)絲全部滑入血管。改良塞丁格技術(shù)具有可靠的靜脈穿刺、節(jié)省費(fèi)用、性價(jià)比高、穿刺成功率高，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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中圖分類號(hào)：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-8194（2016）12-0272-02