崔喜峰　代鐵良

河南虞城縣人民醫(yī)院內(nèi)二科　虞城　476300

瑞通立(r-PA)靜脈溶栓治療急性腦梗死30例療效觀察

崔喜峰代鐵良

河南虞城縣人民醫(yī)院內(nèi)二科虞城476300

【摘要】目的探討國產(chǎn)重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物(瑞通立，r-PA)靜脈溶栓治療急性腦梗死的效果。方法收集我科近2 a來早期腦梗死患者30例，用瑞通立靜脈溶栓治療，建立單獨用藥通道，瑞通立18 mg加入生理鹽水5～10 mL，不少于2 min靜推；間隔半小時可用第2支。0.5 h后依據(jù)患者個體化和是否有出血情況酌情減少第2支用量。結(jié)果瑞通立靜脈溶栓療效顯著，有效率高達80%以上。結(jié)論瑞通立溶栓治療急性腦梗死，臨床療效顯著值得基層醫(yī)院推廣。

【關鍵詞】瑞通立；急性腦梗死；靜脈溶栓治療

急性腦梗死是一種最常見的腦血管急癥，溶栓治療是目前基層醫(yī)院最有效、最有開展前景的治療方法。重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物(瑞替普酶，國產(chǎn)商品名：瑞通立；簡稱r-PA)是第三代特異性溶栓藥物，開通率高，半衰期更長，可靜脈推注，給藥更方便。本文探討r-PA治療急性腦梗死的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料我科2013-04—2015-02收治早期急性腦梗死患者30例，男18例，女12例；年36～80歲，平均61.3歲。本組所有患者均符合中華腦血管病學會頒布的腦梗死診斷標準[1]。腦梗死部位：基底節(jié)10例，額葉8例，丘腦6例，腦干4例，小腦2例。均為早期患者，發(fā)病至溶栓開始3h以內(nèi)25例，3～4.5h內(nèi)5例。

所有患者嚴格掌握適應證，符合下述條件：年齡18～80歲，發(fā)病4.5h以內(nèi)，腦功能損害的體征持續(xù)超過1h，且比較嚴重，肢體肌力2級以下，CT排除顱內(nèi)出血，且無大面積腦梗死影像學改變，家屬簽訂知情同意書。排除溶栓禁忌證：(1)按說明書的禁忌來選擇除外有明確腦血管意外病史者(腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、TIA)；(2)除外活動性內(nèi)出血、新近(2個月內(nèi))顱腦或脊柱的手術及外傷史、顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸型或動脈瘤、已知有出血傾向(如出血體質(zhì))、嚴重未控制的高血壓，血壓>180/110mmHg(1mmhg=0.133kpa)；(3)按說明書慎用于腦血管疾病患者。排除顱內(nèi)出血、嚴重心、肝、腎功能不全等禁忌證。

1.2治療方法本組患者腦CT檢查及確診后即刻給予腸溶阿司匹林0.3g嚼服，波立維0.3g口服，待血常規(guī)、血凝四項等常規(guī)化驗準備完畢，詢問病史排除溶栓禁忌證。嚴格觀察臨床出血情況，按臨床年齡病情等個體化方案來掌握用藥劑量，這點有別于急性心肌梗死的治療用量，以減少出血風險。用靜脈溶栓治療，建立單獨用藥通道，立即將瑞通立18mg加入生理鹽水5～10mL，不少于2min靜推。間隔半小時可用第2支；半小時后依據(jù)患者個體化和是否有出血情況可以酌情減少第2支用量，可半支或3分之2支用量；對癥處理并發(fā)癥。

1.3觀察指標(1)嚴重不良反應，如出現(xiàn)齒齦出血，顱內(nèi)出血等。(2)肢體偏癱恢復情況，溶栓前和溶栓后2h內(nèi)，每30min評估肢體肌力變化1次。(3)意識言語的變化，溶栓前和溶栓后2h內(nèi)，每30min評估意識言語變化1次。(4)持續(xù)心電監(jiān)護，重點監(jiān)護溶栓后2h內(nèi)出現(xiàn)的心律失常。

2結(jié)果

其中27例患者近期療效顯著，溶栓后未出現(xiàn)嚴重不良反應，無過敏反應，無心律失常發(fā)生；血常規(guī)無異常改變，血凝檢測部分病例異常(8例)，纖維蛋白原<05g/L僅1例于24h后恢復正常。3例出現(xiàn)出血，其中1例為齒齦出血，局部壓迫6h后出血停止；另1例為少量的顱內(nèi)出血予以中性治療半月好轉(zhuǎn)；另1例為80歲高齡老年患者用藥2支因大量的顱內(nèi)出血死亡。所有病例無注射部位出血、無鏡下血尿，無上消化道大出血。

25例患者應用后起效快的約5min，肌力可由0級恢復至4級；起效慢地25min肌力可部分恢復，同時伴有失語者30min可以改善；僅2例24h才恢復正常；有效率高達80%以上。2例24h后反復加重(其中1例為少量腦出血，1例為再梗死)；1例因心肌梗死治療15d后突發(fā)腦干梗死溶栓無效死亡。

3討論

瑞通立是特異性纖溶酶原激活劑，是第三代特異性溶栓藥物，特異性作用于纖維蛋白原，中度消耗纖維蛋白原，90min血管再通率>80%，是通過基因工程技術制備，具有快速、簡便、易操作、安全性高、無抗原性的特點(半衰期4～5min)。瑞通立通過選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使其變成有活性的纖溶酶，進而降解網(wǎng)狀不溶性的纖維蛋白，從而溶解血栓，對全身纖溶性影響較小，因此出血風險降低。但其說明書是禁用于有腦血管疾病史者和用藥的危險性可能增加，應該慎用于腦血管疾病者?？梢姡f明書并沒有完全禁忌用于急性腦梗死患者。具體體會是：(1)按說明書的禁忌來選擇除外有明確腦血管病史者(腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、TIA)；除外活動性內(nèi)出血、新近(2個月內(nèi))顱腦或脊柱的手術及外傷史、顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸型或動脈瘤、已知有出血傾向(如出血體質(zhì))、嚴重未控制的高血壓；(2)按說明書慎用于腦血管疾病患者，但可嚴格觀察臨床出血情況，按臨床年齡病情等因素個體化方案來掌握用藥劑量(1～2支)，這點尤其有別于急性心肌梗死的治療用量(2支)，以減少出血的風險。而卒中具有高發(fā)病率，高病死率，高致殘率的“三高”特點，急性腦梗死的療效和轉(zhuǎn)歸取決于年齡、梗死部位、梗死面積、并發(fā)癥、溶栓距離起病的時間等因素。溶栓治療腦梗塞的關鍵是時間越早，療效越好，成功率越高，時間越晚，成功率越低，并發(fā)癥越多，國內(nèi)外指南把溶栓時間窗定為4.5h以內(nèi)，尤其是3h內(nèi)應用療效更好，能顯著改善預后。rt-PA是目前治療急性缺血性腦卒中最有效的藥物，有效時間窗內(nèi)靜脈rt-PA溶栓是唯一被證實可減少缺血性腦卒中生存患者殘疾率的治療方法[2]?？s短院前時間，優(yōu)化入院后流程，是二級醫(yī)院患者盡早溶栓的重要步驟[3]?；鶎俞t(yī)院使用rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死療效顯著，患者NIHSS評分得到明顯改善，安全性高[4]。國內(nèi)有作者使用r-PA治療超急性期腦梗死安全有效[5]。但3級以下各醫(yī)院臨床醫(yī)生中急診科和普通內(nèi)科等非神經(jīng)?？漆t(yī)生對靜脈溶栓治療相關知識的知曉率低[6]。若能提高使用溶栓藥物的速度，可以為溶栓爭取更多的時間和機會，從而間接的壓縮溶栓時間窗。若要提高溶栓的速度，這不僅僅是個設想，還有待用藥方面的改進，瑞通立應用基因重組技術對天然的重組人組織型纖溶酶原激酶分子結(jié)構進行了改進，去掉了縮短藥品半衰期的3個結(jié)構域，改進了藥品分子結(jié)構而研制出來的最新的一代溶栓藥物。瑞通立具有在人體內(nèi)的半衰期長、不良反應低等優(yōu)點。瑞通立(r-PA)與rt-PA的結(jié)構對比，改構的區(qū)域在于其去除糖基化結(jié)構，降低了肝細胞受體的親和力，使r-PA半衰期延長，解決了因rt-PA半衰期短造成的用藥不方便的難題，從而使r-PA可靜脈推注給藥。僅需2次共4min的簡單靜脈推注。因此其彈丸式用藥方式方便快速，可以迅速開通腦卒中治療綠色通道，實現(xiàn)更快捷、更有效開通急性腦梗死患者的腦血管治療。瑞通立生物活性、藥效學、藥理學等與進口產(chǎn)品相當，臨床使用時不需要根據(jù)患者體質(zhì)量調(diào)節(jié)劑量，只需靜脈推注，甚至可以開展院前溶栓治療，在救護車上即可給藥，使患者能夠及早得到救治。由于瑞通立價格較低，僅為同類進口產(chǎn)品rt-PA的1/3左右，更適合我國國情，因此特別適合我國不具備手術條件的基層醫(yī)院使用，獲國家推薦用于替代進口的同類藥品。

上述納入病例發(fā)病均在4.5h內(nèi)，溶栓效果顯著。但由于各種原因，導致就診時間晚于6h的多數(shù)患者失去溶栓機會。因此，對于來醫(yī)院就診的患者，應縮短各個就醫(yī)環(huán)節(jié)，盡早接受溶栓治療；同時要不斷提高神經(jīng)內(nèi)科、急診科和相關科室人員的診療意識和提高整合后的腦卒中團隊的診療水平。應嚴格臨床醫(yī)師的觀察判斷神經(jīng)功能體征和影像檢查審讀水平，優(yōu)化團隊作用，增加治療成功率。溶栓期間，溶栓與纖溶并存，血小板活性起著舉足輕重的作用，所以，足量的阿司匹林和波立維也是溶栓治療的必要輔助藥物。

4參考文獻

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(收稿2015-05-11)

【中圖分類號】R743.33

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)10-0081-02