乳腺癌相關(guān)上肢淋巴水腫診療現(xiàn)狀

程 越 綜述 林方才 孫 欣 審校

(北京電力醫(yī)院乳腺診療科，北京 100073)

·文獻(xiàn)綜述·

乳腺癌相關(guān)上肢淋巴水腫診療現(xiàn)狀

程 越 綜述 林方才*孫 欣 審校

(北京電力醫(yī)院乳腺診療科，北京 100073)

隨著乳腺癌診斷治療水平的革新和生存率的提高，乳腺癌相關(guān)上肢淋巴水腫作為影響患者長(zhǎng)期生活質(zhì)量的首位并發(fā)癥，受到越來(lái)越多的關(guān)注和重視。由于國(guó)內(nèi)外仍缺乏共識(shí)，目前關(guān)于乳腺癌相關(guān)上肢淋巴水腫的診治仍然是個(gè)挑戰(zhàn)。本文針對(duì)乳腺癌術(shù)后相關(guān)上肢淋巴水腫的診斷與治療做一綜述。

乳腺癌相關(guān)上肢淋巴水腫； 診斷； 治療

全球每年有高達(dá)120萬(wàn)人被診斷為乳腺癌，在很多國(guó)家其發(fā)病率已越居女性惡性腫瘤的首位[1]。隨著診治水平的革新和生存率的提高，乳腺癌相關(guān)上肢淋巴水腫(breast cancer-related lymphedema，BCRL)作為影響患者長(zhǎng)期生活質(zhì)量的首位并發(fā)癥，受到越來(lái)越多的關(guān)注和重視[2]。乳腺癌治療對(duì)淋巴系統(tǒng)的損傷引起富含蛋白淋巴液在組織間隙淤滯，導(dǎo)致患肢出現(xiàn)腫脹、纖維化、疼痛麻木、功能及活動(dòng)受限，晚期甚至出現(xiàn)丹毒及淋巴管炎，嚴(yán)重影響患者長(zhǎng)期生活質(zhì)量。文獻(xiàn)[3, 4]報(bào)道乳腺癌患者3年內(nèi)同側(cè)上肢淋巴水腫發(fā)生率為15%～54%，5年內(nèi)為42%，并終身存在發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。目前關(guān)于BCRL的診治由于諸多方面原因國(guó)內(nèi)外仍缺乏共識(shí)，更增加了標(biāo)準(zhǔn)指南擬定的困難。本文針對(duì)BCRL的診斷與治療現(xiàn)狀做一綜述。

1 BCRL的診斷

盡管多數(shù)學(xué)者將健患肢體積差>200 ml或10%，以及周徑差>2 cm作為入組標(biāo)準(zhǔn)，但是關(guān)于BCRL的定義及診斷仍然沒(méi)有達(dá)成一致意見(jiàn)，且國(guó)內(nèi)使用的測(cè)量手段極其有限，致使很多患者直到出現(xiàn)明顯的病態(tài)不適才引起重視。

1.1 客觀標(biāo)準(zhǔn)

傳統(tǒng)評(píng)價(jià)及診斷BCRL的技術(shù)包括周徑測(cè)量法、水置換法、紅外光電傳感器法等。由于傳統(tǒng)技術(shù)在探測(cè)亞臨床病變方面的局限性，患者失去在早期診斷及治療方面的獲益，并且患者體重及活動(dòng)程度的差異也會(huì)造成相當(dāng)大的干擾。應(yīng)運(yùn)而生的臨床診斷新技術(shù)包括生物阻抗頻譜(bioimpedance spectroscopy，BIS)、組織介電常數(shù)法(tissue dielectric constants，TDC)、雙能X線吸收測(cè)量法(dual energy X-ray absorptiometry，DEXA)[2, 5]。不僅可以診斷比傳統(tǒng)手段提前平均4個(gè)月的早期水腫，而且從傳統(tǒng)的單純患肢體積測(cè)量提高到細(xì)胞間隙液體積測(cè)量，進(jìn)一步增加了精確度[2]。

1.1.1 周徑測(cè)量法 通常利用可伸縮無(wú)彈性卷尺，沿著上肢測(cè)量一系列可重復(fù)利用的固定間隔的解剖標(biāo)記點(diǎn)的周徑，間隔點(diǎn)的選擇通常為腕部至腋窩每4～10 cm的地方[4]。作為目前最廣泛應(yīng)用的測(cè)量手段，它的可靠性和實(shí)用性已經(jīng)被多方面研究所證實(shí)。但是仍然存在一些弊端，如沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量點(diǎn)和測(cè)量方法，且測(cè)量者與測(cè)量者之間以及測(cè)量者自身都存在一定的隨機(jī)測(cè)量誤差。McLaughlin等[6]使用周徑測(cè)量法對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后健患肢鷹嘴上10 cm及鷹嘴下5 cm兩個(gè)點(diǎn)分別測(cè)量，并采用公式L=(If/u-Ib)-(Cf/u-Cb)(I代表患側(cè)上肢周徑，C代表健側(cè)上肢周徑，f/u代表隨訪時(shí)周徑，b代表術(shù)前周徑；L>2 cm定義為淋巴水腫)來(lái)避免隨機(jī)測(cè)量引起的誤差。

1.1.2 水置換法 水置換法被認(rèn)為是實(shí)驗(yàn)室金標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量手段，卻因其設(shè)備體積龐大及復(fù)雜很少應(yīng)用于臨床。它通過(guò)測(cè)量上肢浸入水槽前與浸入水槽后溢出液體的體積來(lái)計(jì)算上肢體積。臨床上通常將健患肢差異>10%作為淋巴水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)，也有不少學(xué)者采用5%～20%。雖然目前的技術(shù)設(shè)備已經(jīng)能夠做到相對(duì)簡(jiǎn)單易行地實(shí)施和測(cè)量可控的溢出量，但其使用仍然受到一定限制：首先，靈敏度問(wèn)題一度受到質(zhì)疑，因?yàn)樾枰霈F(xiàn)足夠的水腫才能引起可測(cè)量到的液體體積差異；其次，無(wú)法反映局部水腫的位置及形狀，患者也常訴較難保持姿勢(shì)等待液體的溢出。此外，存在外傷、感染、丹毒及蜂窩織炎并發(fā)癥者被視為測(cè)量禁忌[7]。

1.1.3 紅外光電測(cè)量法 亦稱光電容量分析，為使用由光電傳感器陣列構(gòu)成的光電設(shè)備來(lái)測(cè)量肢體體積，工作原理類似CT設(shè)備，只是用紅外線代替了X線?；颊邔⒅w插入設(shè)備，隨著框架傳感器的移動(dòng)，數(shù)秒內(nèi)就能計(jì)算出體積及形態(tài)的變化。Godoy等[8]報(bào)道紅外測(cè)量法與水置換法的靈敏度、特異度對(duì)比，結(jié)果顯示，當(dāng)水腫標(biāo)準(zhǔn)定義為健患肢差異>200 ml或10%的增長(zhǎng)時(shí)，紅外測(cè)量法具有更高的靈敏度。由于其較為客觀的檢測(cè)更能減少操作者變量誤差，因此被認(rèn)為比其他技術(shù)提供了更有效的測(cè)量。但因設(shè)備體積龐大和數(shù)據(jù)缺乏而限制了其臨床應(yīng)用[7]。

1.1.4 生物阻抗頻譜(BIS) 其原理基于不同的人體構(gòu)成成分產(chǎn)生不同程度的阻抗，BIS通過(guò)水腫上肢細(xì)胞間液對(duì)低頻電流的阻抗來(lái)計(jì)算細(xì)胞間液體積，并免受患者體重改變及肌肉脂肪比率變化造成的干擾。在美國(guó)，BIS數(shù)年來(lái)被用于淋巴水腫的早期診斷及按摩效果的監(jiān)測(cè)[9]。2011年Shah等[2]的數(shù)據(jù)表明，BIS可以比傳統(tǒng)方法提前平均4個(gè)月診斷出早期淋巴水腫，最多可提前10個(gè)月。綜合以上優(yōu)點(diǎn)，BIS具有更少的變異性，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)測(cè)量方法。但是，隨著不可逆轉(zhuǎn)的病情進(jìn)展，組織纖維化形成，細(xì)胞間隙液的差異不再能代表疾病的自然真實(shí)病程，使得BIS對(duì)長(zhǎng)期慢性BCRL的評(píng)價(jià)受到限制[10]。

1.1.5 淋巴管造影和淋巴顯像 淋巴管造影通過(guò)將脂溶性對(duì)比劑直接注入淋巴管，來(lái)觀察放射圖像。此法雖然能夠精確描述淋巴管形態(tài)，卻因?yàn)槠湓煊皠?duì)淋巴管的損傷及加重水腫的風(fēng)險(xiǎn)，而不能廣泛應(yīng)用。淋巴顯像改用一定單位濾過(guò)的锝標(biāo)記的硫磺膠體，于第二指蹼間皮下注入。隨著標(biāo)記物的吸收，患肢前面及后面的一系列動(dòng)態(tài)圖像，被一個(gè)寬視野的計(jì)算機(jī)伽馬攝像機(jī)所收集，并于30、60及120 min時(shí)獲得連續(xù)圖像。該圖像描繪了標(biāo)記物質(zhì)的清除排泄比率，視覺(jué)判讀往往能更好了解其變化過(guò)程[11]。因較小的侵入性，且進(jìn)行定質(zhì)和定量分析，淋巴顯像成為目前最廣泛應(yīng)用的評(píng)價(jià)淋巴水腫狀態(tài)的成像系統(tǒng)。

此外，CT、磁共振、超聲等同樣可用于淋巴水腫的協(xié)助診斷，但更多的是便于水腫組織質(zhì)地的判斷，較少用于計(jì)算測(cè)量[12]。

1.2 主觀自查

通過(guò)集中在對(duì)水腫患肢包括腫脹、沉重、緊束、麻木、疼痛、皮膚改變等方面的主觀感覺(jué)，來(lái)評(píng)價(jià)疾病的變化情況，也可用來(lái)評(píng)價(jià)某些治療手段的有效性。某些主觀感覺(jué)，如沉重及緊束感，往往在早期可觀察或可測(cè)量的體積變化之前就會(huì)出現(xiàn)，因此常為開(kāi)展早期干預(yù)提供依據(jù)。更有文獻(xiàn)報(bào)道，主觀指標(biāo)較客觀指標(biāo)更能影響患者長(zhǎng)期生活質(zhì)量，因此需要給予更多的關(guān)注[13～15]。常用的調(diào)查形式有乳腺癌患者生活質(zhì)量測(cè)定量表(Function Assessment of Cancer Therapy-Breast，F(xiàn)ACT-B)、淋巴水腫乳腺癌問(wèn)卷(Lymphedema Breast Cancer Questionnaire，LBCQ)乳腺癌問(wèn)卷、歐洲癌癥研究與治療組織的乳腺癌患者生命質(zhì)量測(cè)定量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer, breast cancer-specific Quality of Life Questionnaire，EORTC QLQ-BR23)等[16, 17]。

2 治療及預(yù)防

淋巴水腫的診斷一旦成立，患者往往需要終身治療。由于目前仍缺乏有證據(jù)可循的能治愈BCRL的手段，因此，采取以綜合治療為基礎(chǔ)的個(gè)體化方案尤為重要[18]。

2.1 非手術(shù)治療

2.1.1 綜合消腫理療(complex decongestive physiotherapy，CDP) CDP由專業(yè)訓(xùn)練的淋巴水腫治療師提出，目前被認(rèn)定為BCRL國(guó)際護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的綜合治療方案[19]。為了將淤積淋巴液導(dǎo)向可以排泄和減輕水腫的區(qū)域，CDP包含4個(gè)部分和2個(gè)階段。

4個(gè)部分依次為徒手淋巴導(dǎo)液(manual lymphatic drainage,MLD)、加壓治療(compression therapy)、運(yùn)動(dòng)鍛煉(exercises)及細(xì)致皮膚護(hù)理(meticulous skin care)[20]。

治療師通過(guò)用手對(duì)患肢的輕微按摩，刺激表淺淋巴管蠕動(dòng)，將淋巴液導(dǎo)向通暢排泄區(qū)域，實(shí)現(xiàn)徒手淋巴導(dǎo)液[21]。陳佳佳等[22]對(duì)101例BCRL患者進(jìn)行術(shù)后手法淋巴引流加低彈性繃帶包扎，患肢組織水分和肢體周徑均顯著下降，且治療效果與水腫嚴(yán)重程度成正比。張麗娟等[23]更進(jìn)一步證明徒手淋巴引流結(jié)合常規(guī)功能鍛煉的復(fù)合護(hù)理干預(yù)，能夠有效預(yù)防乳腺癌患者改良根治術(shù)后上肢淋巴水腫。但Andersen等[24]報(bào)道，MLD單一療法雖可見(jiàn)100～150 ml的體積減少，作為標(biāo)準(zhǔn)方案的輔助手段研究時(shí)，卻沒(méi)有發(fā)現(xiàn)水腫的改善。

加壓治療包括加壓繃帶、彈力服裝、階段加壓裝置和充氣減壓設(shè)備[2]。加壓繃帶治療由數(shù)層彈力較小的繃帶纏繞患肢實(shí)現(xiàn)，其產(chǎn)生有效的階段性壓力，將水腫區(qū)域淋巴液排走。彈力服裝包括彈力套袖等，一般能產(chǎn)生20～60 mm Hg壓力，每日佩戴數(shù)小時(shí)不等，6個(gè)月或彈力減弱時(shí)更換。充氣減壓裝置類似一款按摩壓力泵，由數(shù)個(gè)可充氣腔室組成的袖帶來(lái)提供壓力，模擬人工按摩的加壓釋放原理實(shí)現(xiàn)消腫治療，其有效性目前仍無(wú)證據(jù)可循。

運(yùn)動(dòng)鍛煉主要包括重復(fù)性肌肉收縮和舒張訓(xùn)練，通過(guò)借助肌肉間相關(guān)泵系統(tǒng)促進(jìn)淋巴回流。運(yùn)動(dòng)的形式需要個(gè)體化，并且在加壓繃帶或套袖的輔助下進(jìn)行。理想的訓(xùn)練開(kāi)始于受過(guò)良好培訓(xùn)的治療師的指導(dǎo)，后期取決于自我堅(jiān)持[2]。Kim等[25]進(jìn)行了一組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究抗阻訓(xùn)練對(duì)患肢體積的影響以及與生活質(zhì)量的聯(lián)系，結(jié)果顯示抗阻訓(xùn)練組患肢體積有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的減少，并且實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組皆出現(xiàn)肢體功能和心理狀況改善。但McKenzie等[26]研究報(bào)道，進(jìn)行能量訓(xùn)練及有氧運(yùn)動(dòng)的患肢體積與對(duì)照組無(wú)顯著差異，但參與運(yùn)動(dòng)的患者因找回了健康的感覺(jué)和自信而提高了生活質(zhì)量。Schmitz等[27]利用141例受試者進(jìn)一步證實(shí)這一觀點(diǎn)，有無(wú)抗重訓(xùn)練的2組雖無(wú)有意義的水腫變化差異，但訓(xùn)練組出現(xiàn)癥狀減輕、肌肉力量增強(qiáng)和水腫惡化率減少。如上，運(yùn)動(dòng)鍛煉究竟能否減輕BCRL患者水腫狀況仍然未知，但較為肯定的是它帶來(lái)了生活質(zhì)量的改善。

皮膚自我護(hù)理對(duì)于淋巴水腫的防治至關(guān)重要，包括嚴(yán)格衛(wèi)生的維護(hù)及對(duì)皮膚紋理和裂傷的持續(xù)觀察[21]。由于富含蛋白的淋巴液淤積且淋巴管功能不良，更利于微生物生長(zhǎng)繁殖，感染風(fēng)險(xiǎn)也因此增加，因此，對(duì)于病人的早期宣教及防治勢(shì)在必行。無(wú)論是長(zhǎng)期對(duì)皮膚衛(wèi)生和保濕的維護(hù)、對(duì)外傷和感染的預(yù)防以及對(duì)早期癥狀表現(xiàn)的鑒別處理，都有助于避免感染引起的災(zāi)難性惡化和維持長(zhǎng)久的治療效果。

CDP的治療常分為2個(gè)階段[28]：一階段為門診治療，包括4周徒手淋巴導(dǎo)液、加壓繃帶壓迫、功能鍛煉指導(dǎo)和皮膚指甲護(hù)理；二階段為家庭護(hù)理，繼續(xù)自我皮膚護(hù)理和運(yùn)動(dòng)鍛煉，自我按摩，白天佩戴彈力套袖，夜間更換加壓繃帶治療[2]。

關(guān)于CDP的有效性，Vignes等[29]報(bào)道537例受試者治療前后患肢體積由(1054±633)ml減少至(647±351)ml。此結(jié)果被諸多學(xué)者所證實(shí)，CDP的治療不僅可以縮減高達(dá)70%的體積，并且可以減輕癥狀，改善患者生活質(zhì)量[30]。唯一不足在于其常需要一定的醫(yī)療資源耗費(fèi)和患者較大支出，目前研究也缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)。

2.1.2 藥物干預(yù)(pharmacotherapy) 苯吡喃酮類藥物目前已被歐美國(guó)家廣泛使用，Casley-Smith等[31]的一項(xiàng)31例隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，使用6個(gè)月5,6-苯吡喃酮治療的18例不僅患肢水腫出現(xiàn)消退，而且疼痛緊束感和急性感染也得到改善。但Loprinzi等[32]隨訪口服香豆素6個(gè)月和12個(gè)月的患者，顯示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的體積差異。

硒類藥物的有效性源于其自由基清除作用。Micke等[33]的一項(xiàng)研究顯示，83%的病人水腫體積減少，且無(wú)相關(guān)副反應(yīng)出現(xiàn)。關(guān)于硒類使用的有效性和耐受性研究需進(jìn)一步開(kāi)展。

利尿劑經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的使用已被證實(shí)停藥易復(fù)發(fā)，無(wú)明顯獲益，脫水后引起的組織間隙蛋白聚集更易誘發(fā)感染和纖維化，且存在潛在嚴(yán)重副作用。

另外，中藥方面本著通絡(luò)消腫、通陽(yáng)利水的原則，選取四子散、桂枝、茯苓、川穹、黃芷、當(dāng)歸等藥材內(nèi)服或外敷，也顯示出一定的防治作用[34～37]。

2.1.3 水療(aqua lymphatic therapy) 水療通過(guò)利用水的黏度對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)的阻抗產(chǎn)生的流體靜水壓力，來(lái)實(shí)現(xiàn)保護(hù)和消腫治療[38]。Tidhar等[39]報(bào)道對(duì)16例進(jìn)行45 min為一療程的水下呼吸調(diào)整和自我按摩，觀察到第一療程結(jié)束后患肢體積減少平均16%(53 ml)，至最后一療程結(jié)束后患肢體積減少平均29%(98.2 ml)。

2.1.4 低劑量激光照射(low level therapy)和微波理療(microwave physical therapy) 激光照射作為又一促進(jìn)液體回流提高患肢功能的輔助替代療法，通過(guò)指向腋窩的紅外線短脈沖得以實(shí)現(xiàn)。盡管它的工作原理無(wú)確切報(bào)道，但被證實(shí)可以提高淋巴回流并促進(jìn)淋巴管再生[38]。微波是一種高頻電磁波，通過(guò)引起組織細(xì)胞中水分子、偶極分子和離子的高頻震蕩，促進(jìn)水腫吸收，增強(qiáng)局部血液循環(huán)，具有無(wú)痛苦、收效快、不良反應(yīng)少、療效持久的特點(diǎn)。陳瑩[40]對(duì)48例乳腺癌手術(shù)后患者進(jìn)行微波理療，并與不聯(lián)合微波理療的48例進(jìn)行對(duì)照，觀察到微波理療對(duì)減輕患者術(shù)后上肢淋巴水腫有一定作用(微波理療組44例無(wú)上肢淋巴水腫，對(duì)照組為36例)。

2.1.5 針灸和艾灸(acupuncture and moxibustion)

中醫(yī)認(rèn)為，上肢淋巴水腫是因絡(luò)脈瘀阻，津液不循脈絡(luò)運(yùn)行，滲出脈外，造成“氣滯血瘀”。針灸療法促進(jìn)淋巴液流動(dòng)，從而減輕上肢淋巴水腫。王志光等[41]采用梅花針叩刺治療BCRL 34例，總有效率達(dá)94.1%(32/34)。黃海濤等[42]在指導(dǎo)患者加強(qiáng)患肢功能鍛煉的基礎(chǔ)上，運(yùn)用針灸療法治療BCRL 31例，其總有效率及顯效率均明顯高于對(duì)照組(P>0.05)。劉華玉[43]認(rèn)為艾灸具有“溫而通之”的作用，借用熱力和藥物使局部的皮膚充血及毛細(xì)血管擴(kuò)張，增強(qiáng)血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，對(duì)實(shí)驗(yàn)組40例采用艾灸穴位聯(lián)合按摩的方法，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組上肢水腫發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。李思蒙等[44]對(duì)BCRL進(jìn)行預(yù)防性艾灸治療，淋巴水腫發(fā)生率觀察組為7.5%(3/40)，對(duì)照組為30%(12/40)(P<0.01)。

2.2 手術(shù)治療

手術(shù)干預(yù)旨在去除患肢淤積淋巴液和纖維脂肪組織，或增強(qiáng)恢復(fù)淋巴系統(tǒng)功能，但任何一類手術(shù)的有效性都是有限的，而且很可能帶來(lái)新的并發(fā)癥，如水腫復(fù)發(fā)、切口延遲愈合、患肢感染等[7]。由于癥狀分級(jí)、診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)外仍沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，手術(shù)指征難以明確。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為保守治療效果欠佳，并伴明顯癥狀的中重度水腫，權(quán)衡預(yù)后獲益優(yōu)于風(fēng)險(xiǎn)因素，可以行手術(shù)干預(yù)。常用的術(shù)式可以分為三大類：切除減容術(shù)、生理重建術(shù)及姑息性手術(shù)。

2.2.1 切除減容術(shù)(ablative operations) 第一臺(tái)治療BCRL手術(shù)是1927年Sistrunk進(jìn)行的切除至深筋膜的減量術(shù)，企圖實(shí)現(xiàn)淺淋巴管和深淋巴管的自發(fā)聯(lián)系。為了達(dá)成這一目標(biāo)，Thompson于半個(gè)世紀(jì)后做了術(shù)式的改良，他將從整個(gè)患肢取下的去表皮矩形游離皮瓣，種植到血管神經(jīng)束旁邊，但最終也未出現(xiàn)手術(shù)成功的證據(jù)。雖然此類手術(shù)是減少患肢體積最簡(jiǎn)單易行的方法，卻因遺留了大量瘢痕和較多的并發(fā)癥而不再使用[45]。

目前廣泛應(yīng)用的減容性手術(shù)為吸脂術(shù)，將皮下水腫的淋巴液和脂肪一并通過(guò)直徑約5 mm的套管吸進(jìn)負(fù)壓吸引器，不僅減少患肢體積，而且去除易誘發(fā)感染的高蛋白組織[46]。Brorson等[47]結(jié)合這一術(shù)式和術(shù)后長(zhǎng)期加壓療法，推薦其為首選策略。盡管如此，手術(shù)仍然存在損傷殘余淋巴管致水腫惡化的風(fēng)險(xiǎn)。需要加壓彈力套袖終身24小時(shí)佩戴和經(jīng)常調(diào)整更換，也造成了患者較大困擾，依從性很難保障。

2.2.2 淋巴靜脈吻合術(shù)(lymphatic venous anastomosis，LVA) 目前仍在沿用的吻合方式包括端側(cè)吻合和端端吻合，前者指將單一淋巴管近端與大靜脈腔吻合，后者為單一淋巴管近端與小靜脈遠(yuǎn)端吻合，更有學(xué)者提出將多個(gè)分支淋巴管與大靜脈吻合。除此之外，選擇深淋巴管還是淺淋巴管亦有爭(zhēng)議。吻合皮下表淺淋巴管和靜脈，可能會(huì)減少淋巴系統(tǒng)壓力增高時(shí)引起的皮下反流，然而Yamamoto等[48]通過(guò)2例個(gè)案報(bào)告說(shuō)明，深淋巴管靜脈吻合對(duì)于淺淋巴管嚴(yán)重硬化患者可能是更好的治療選擇 。

關(guān)于LVA術(shù)后效果，仍未達(dá)成一致意見(jiàn)。Campisi等[49]通過(guò)1800例術(shù)后10年的隨訪，觀察到87%病人有主觀癥狀的改善，水腫體積平均減少69%，且蜂窩織炎發(fā)生率減少87%。Torrisi等[50]對(duì)6例LVA患者術(shù)后6個(gè)月的隨訪研究顯示，5例不僅出現(xiàn)癥狀緩解，而且證實(shí)皮膚的病理學(xué)改善，包括纖維化、表皮增厚和基質(zhì)細(xì)胞增生的減輕，認(rèn)為L(zhǎng)VA帶來(lái)了病理學(xué)范圍內(nèi)的淋巴水腫可逆性轉(zhuǎn)變。但Damstra等[51]的一項(xiàng)前瞻性研究證實(shí)，LVA術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月、2年水腫患肢體積差異不大，生活質(zhì)量改善程度亦有限，無(wú)可信的成功證據(jù)出現(xiàn)。而大多數(shù)病人，尤其處于早期無(wú)不可逆病變出現(xiàn)前，依然傾向于非手術(shù)治療和彈力套袖的保守治療。

目前，亦有學(xué)者提倡預(yù)防性淋巴靜脈吻合。Boccardo等[52]選取74例于腋窩淋巴結(jié)切除同時(shí)實(shí)行預(yù)防性LVA，分別于1、3、6、12個(gè)月隨訪，僅有3例于術(shù)后8～12個(gè)月出現(xiàn)淋巴水腫，余71例無(wú)發(fā)病表現(xiàn)，淋巴顯像顯示吻合開(kāi)放。鑒于其前景可觀程度，預(yù)防性LVA需要進(jìn)一步大樣本長(zhǎng)期隨訪和對(duì)照研究[53]。

2.2.3 淋巴結(jié)移植術(shù)(lymph node transfer) 通過(guò)將腹股溝區(qū)功能良好的血管化淋巴結(jié)及其附屬大塊組織轉(zhuǎn)移至淋巴水腫上肢得以實(shí)現(xiàn)。關(guān)于其機(jī)制目前仍無(wú)定論，一方面考慮移植成功的淋巴管和淋巴結(jié)可直接將水腫淋巴液泵入吻合好的血管，另一方面可能刺激了受區(qū)淋巴管新生[45]。

Becker等[54]于2006年首次報(bào)道將帶有旋髂淺動(dòng)脈深支的腹股溝淋巴結(jié)游離皮瓣移植至患肢腋窩或肘部，其中10例患肢周徑恢復(fù)正常，12例周徑減少，2例無(wú)變化，31%的同位素淋巴顯像可見(jiàn)活動(dòng)性淋巴結(jié)。Lin等[11]2009年報(bào)道將其移至腕背，并將旋髂淺血管與橈動(dòng)脈和頭靜脈吻合，隨訪(56.31±27.12)月，體積減少50.55%±19.26%，無(wú)供區(qū)愈合異常，11例患者蜂窩織炎發(fā)生率減少，術(shù)后淋巴顯像顯示患肢淋巴回流改善和淋巴淤積減少。Saaristo等[55]主張下腹壁穿支游離皮瓣移植治療BCRL同時(shí)進(jìn)行乳房重建，移植物包括三部分：下腹壁脂肪組織用于乳房填塞，腹股溝淺群淋巴結(jié)回收上肢淋巴液，旋髂淺血管和腹壁下深淺血管與胸背血管吻合。術(shù)后淋巴顯像提示5例淋巴管功能改善，7例患肢周徑減少，3例不再需要長(zhǎng)期物理治療維持，并且觀察到移植后的淋巴結(jié)于受區(qū)產(chǎn)生內(nèi)源性淋巴管生長(zhǎng)因子(VEGF-C)，可能與腋窩淋巴管網(wǎng)再生有密切關(guān)系。Granzow等[56]提出二階段治療法，先進(jìn)行吸脂減容術(shù)去除長(zhǎng)期淤積脂肪纖維組織，再利用血管化的淋巴結(jié)移植減少淋巴液再淤積風(fēng)險(xiǎn)和滿足不再長(zhǎng)期佩戴彈力裝備的需求，2例個(gè)案報(bào)告結(jié)果顯示，二階段術(shù)后患者在不使用彈力套袖的情況下依然能保持患肢的恢復(fù)程度，提示吸脂減容術(shù)與血管化的淋巴結(jié)移植聯(lián)合，可以使長(zhǎng)期慢性淋巴水腫控制在理想的水平。此外，國(guó)內(nèi)學(xué)者[57, 58]實(shí)施乳腺癌術(shù)后胸壁修復(fù)乳房再造的同時(shí)，移植攜帶血管化淋巴結(jié)的腹部皮瓣，亦取得了可觀的成果。王穎等[59]采用胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，顯著減少乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。

盡管諸多研究證實(shí)，血管化的淋巴結(jié)移植后可能成為一個(gè)新的淋巴液泵吸通路，對(duì)于BCRL尤其早期患者是一個(gè)相對(duì)安全、長(zhǎng)期效果顯著的術(shù)式，但仍然存在水腫復(fù)發(fā)、供區(qū)受區(qū)愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.4 淋巴管旁路術(shù)(lymphatico-lymphatic bypass,LLB) 這一術(shù)式采用取自大腿中部的淋巴管作為移植物，避開(kāi)腋窩已損傷的淋巴結(jié)和淋巴管道，植入肩前產(chǎn)生連接上肢和鎖骨上區(qū)的淋巴通道旁路[45]。Baumeister等[60]利用淋巴顯像技術(shù)證明移植后淋巴管開(kāi)放，顯示新產(chǎn)生的淋巴通路和放射性同位素快速清除，且3年無(wú)復(fù)發(fā)。Campisi[61]提出使用靜脈替代淋巴管做移植物連接近遠(yuǎn)端淋巴管，卻被質(zhì)疑其易形成血栓性閉塞風(fēng)險(xiǎn)，終因其遺留的廣泛瘢痕和增加供區(qū)水腫概率，目前較少使用。

2.2.5 其他術(shù)式 Miller等[62]通過(guò)一項(xiàng)歷時(shí)7年的前瞻性研究證明，乳腺癌術(shù)后立即假體植入，比自體移植和沒(méi)有重建，更能減少術(shù)后淋巴水腫發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。Kim等[63]提出利用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療難治性淋巴水腫，并報(bào)道2例患者的最終獲益。易仁合[64]報(bào)道乳腺癌術(shù)后臂叢神經(jīng)阻滯可使局部血管擴(kuò)張，促進(jìn)組織間液回流，可起到預(yù)防BCRL的效果。

2.3 心理社會(huì)支持

首先，要幫助患者實(shí)現(xiàn)認(rèn)知層面的轉(zhuǎn)變，包括對(duì)自己疾病狀態(tài)和外在形象改變的正視，克服隨之帶來(lái)的困難，并了解疾病風(fēng)險(xiǎn)因素和減風(fēng)險(xiǎn)因素，健康宣教的作用由此體現(xiàn)。

其次為心理健康疏導(dǎo)。BCRL患者長(zhǎng)期處于焦慮和抑郁情緒中，嚴(yán)重影響治療效果，也給家庭帶來(lái)一定負(fù)擔(dān)。心理治療的根本目的在于讓病人意識(shí)到要為自己的病情負(fù)責(zé)，并且產(chǎn)生自我防治的強(qiáng)烈動(dòng)機(jī)，包括鼓勵(lì)其實(shí)現(xiàn)階段治療目標(biāo)，并重新構(gòu)建日常生活工作制度。Fu[65]制定出四項(xiàng)基本原則：記住放棄自身護(hù)理的后果，預(yù)防淋巴水腫惡化，做好終身奮斗準(zhǔn)備，自我關(guān)愛(ài)自我護(hù)理。

再者，鼓勵(lì)家庭及社會(huì)的支持，有助于幫助患者改善孤立自卑的心理狀態(tài)。適當(dāng)建立包括醫(yī)務(wù)工作者、患者和志愿者的相應(yīng)支持團(tuán)隊(duì)，不僅能提供情感上的安慰，患者間還能探討病情，交流治療心得。

最后，醫(yī)務(wù)工作者直接提供關(guān)愛(ài)至關(guān)重要。所有醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)對(duì)BCRL患者保持長(zhǎng)期隨訪，一方面能隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，給予及時(shí)處理和治療；一方面隨訪本身對(duì)病人情感心理方面也是一種鼓勵(lì)和支持，更有助于長(zhǎng)期治療的堅(jiān)持；另外，獲得了更多的反饋信息，醫(yī)務(wù)工作者也有了進(jìn)一步指導(dǎo)修訂自身制定調(diào)整治療方案的依據(jù)。

3 結(jié)語(yǔ)與展望

隨著各方面研究的深入，BCRL的預(yù)防引起越來(lái)越多的重視，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療能使大多數(shù)早期BCRL患者獲益，而對(duì)于已出現(xiàn)癥狀的患者，目前仍缺乏有證據(jù)可循的能治愈BCRL的手段。由于大部分研究仍處于探索階段，只能控制和延緩病情發(fā)展，而伴有終身發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的患者仍需要做好終身治療的準(zhǔn)備，因此，采取以綜合治療為基礎(chǔ)的個(gè)體化方案尤為重要。我們期待未來(lái)能探索出明確有效的協(xié)助診治的方案，使得高危人群避免發(fā)病、已患人群延緩甚至逆轉(zhuǎn)淋巴水腫病程的進(jìn)展，如此免于長(zhǎng)期上肢淋巴水腫的痛苦，提高乳腺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

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(修回日期：2016-01-16)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Diagnostic and Therapeutical Progress of Breast Cancer Related Lymphedema

ChengYue,LinFangcai,SunXin.

DepartmentofGeneralSurgery,BeijingElectricPowerHospital,Beijing100073,China

LinFangcai,E-mail: 980075004@qq.com

Breast cancer related lymphedema; Diagnosis; Therapeutics

A

1009-6604(2016)04-0370-07

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.022

2015-08-14)

*通訊作者，E-mail：980075004@qq.com

【Summary】 With the development of diagnosis and treatment levels and the improvement of survival rates of breast cancer, related lymphedema has received increasing attention. In a long term, it is regarded as the primary complication after the breast cancer therapy, which affects the quality of life of patients. Due to lack of consensus in many aspects worldwide, it continues to be a challenge to diagnose and treat the disease. This article aimed to summarize the diagnosis and therapeutics of breast cancer related lymphedema.