張 明 吳奇勇 王 勇 鐘 斌 張 科 袁俊強 王燁銘

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院胸心外科，常州 213003)

?

·臨床研究·

單孔全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療早期肺癌

張 明 吳奇勇*王 勇 鐘 斌 張 科 袁俊強 王燁銘

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院胸心外科，常州 213003)

目的 探討單孔全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療早期非小細胞肺癌的安全性、可行性。 方法 回顧性分析2015年3月～2016年6月28例早期非小細胞肺癌行單孔全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的臨床資料。患側(cè)第4或第5肋間腋中線與腋前線之間4～5 cm切口，全胸腔鏡下完成肺葉切除和肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃。 結(jié)果 28例均于全胸腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸，無圍術(shù)期死亡。手術(shù)時間(154.7±45.3)min，術(shù)中出血量(126.3±58.6)ml，清掃淋巴結(jié)(12±5)枚。無二次開胸，無嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后留置胸腔引流(3.2±1.5)d。術(shù)后疼痛輕，僅5例需服用鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后住院時間(6.5±4.3)d，均順利出院。pTNM分期ⅠA期6例，ⅠB期10例，ⅡA期7例，ⅡB期5例。隨訪時間2～15個月，(6.8±3.6)月，無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。 結(jié)論單孔全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療早期非小細胞肺癌安全可行，近期效果良好。

單孔； 胸腔鏡肺葉切除術(shù)； 非小細胞肺癌

全胸腔鏡肺葉切除術(shù)較之傳統(tǒng)開放手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，近年來逐漸普及。2011年6月Gonzalez等[1]首次報道成功開展單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)，成為全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的又一重要里程碑事件，也實現(xiàn)了全胸腔鏡肺葉切除從多孔向單孔，從單孔楔形切除等簡單手術(shù)向單孔肺葉切除術(shù)的轉(zhuǎn)變。2015年3月～2016年6月，我科開展28例單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男12例，女16例。年齡45～75歲，(61.2±13.4)歲。有咳嗽、發(fā)熱、血痰或胸痛癥狀12例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)16例。CT檢查提示病灶單發(fā)，直徑0.8～3 cm，(2.3±0.6)cm，均為周圍型。位于右肺上葉8例，右肺中葉5例，右肺下葉6例，左肺上葉3例，左肺下葉6例。術(shù)前擬診肺癌16例，肺部占位性質(zhì)待定12例，術(shù)前均未確診，均未進行放化療。實驗室檢查無異常，無手術(shù)禁忌。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前cTNM分期為Ⅰ～Ⅱ期的周圍型肺癌；②既往無患側(cè)胸部手術(shù)史或胸膜炎病史；③無淋巴結(jié)鈣化；④心肺功能評估能耐受單肺通氣及肺葉切除，肝腎功能無異常，無其他手術(shù)禁忌。

1.2 手術(shù)方法

全麻雙腔氣管插管，健側(cè)臥位，健側(cè)單肺通氣。術(shù)者與扶鏡助手均位于患者前側(cè)?；紓?cè)第4或第5肋間腋中線與腋前線之間4～5 cm切口，置入切口保護套，置入10 mm 30°胸腔鏡、電凝鉤、超聲刀、雙關(guān)節(jié)長鉗、可旋轉(zhuǎn)切割閉合器等。先楔形切除周圍型腫塊，快速病理證實后再行肺癌根治術(shù)(肺葉切除及肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃)，留置胸腔引流管。具體手術(shù)方法同Gonzalez-Rivas等[2]的報道。

2 結(jié)果

28例均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間90～200 min，(154.7±45.3)min。清掃淋巴結(jié)8～16枚，(12±5)枚。腫瘤直徑1～3 cm，(2.1±1.5)cm。術(shù)中出血量50～250 ml，(126.3±58.6)ml。術(shù)后拔除胸管時間1～6 d，(3.2±1.5)d。術(shù)后疼痛輕，僅5例需服用鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后病理：肺鱗癌3例，肺腺癌25例。pTNM分期ⅠA期6例，ⅠB期10例，ⅡA期7例，ⅡB期5例。術(shù)后無二次開胸，無感染及支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥，均順利出院，術(shù)后住院時間5～12 d，(6.5±4.3)d。隨訪時間2～15個月，(6.8±3.6)月，無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，切口愈合良好。

3 討論

Rocco等[3]最早報道單孔胸腔鏡技術(shù)在胸部疾病診斷和治療中的應(yīng)用，但未涉及單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)。Gonzalez等[2]繼承和發(fā)展了單孔胸腔鏡技術(shù)，并進一步規(guī)?；_展和優(yōu)化單孔肺葉切除技術(shù)。目前，單孔胸腔鏡技術(shù)在世界范圍已普遍開展，并用于肺癌手術(shù)[4～7]，現(xiàn)已能夠完成肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)、肺段切除術(shù)和袖狀肺葉切除術(shù)等，幾乎涵蓋了傳統(tǒng)三孔胸腔鏡肺癌手術(shù)的所有術(shù)式[7～10]。

根據(jù)眾多學(xué)者的經(jīng)驗，順利開展單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)前，多數(shù)事先經(jīng)歷了單操作孔(兩孔)胸腔鏡操作經(jīng)驗的積累，再過度到單孔胸腔鏡。由于我們已有多年單孔胸腔鏡肺大皰切除、肺楔形切除及治療手汗癥的雙側(cè)交感神經(jīng)鏈切除等簡單手術(shù)經(jīng)驗，基本上直接由經(jīng)典三孔胸腔鏡過渡到單孔胸腔鏡肺葉切除，但目前主要集中于周圍型肺癌，肺癌生長肺葉主要位于右肺諸葉和左下葉，對于較復(fù)雜的左肺上葉目前還開展較少。

與傳統(tǒng)多孔胸腔鏡手術(shù)相比，單孔胸腔鏡手術(shù)最大的優(yōu)勢在于切口數(shù)量少，創(chuàng)傷更小和更美觀[2,4～6]。而且胸腔鏡鏡頭支點在肋骨上緣和切口兩端，不需要使用trocar，減輕對肋間神經(jīng)卡壓，術(shù)后疼痛輕微。傳統(tǒng)三孔胸腔鏡依據(jù)鉆石原理進行切口設(shè)計，這種菱形幾何構(gòu)型使得手術(shù)器械可從不同方向聚合到病變位置，與手術(shù)光源相互干擾，具有術(shù)野扭轉(zhuǎn)的特點，會對術(shù)者視覺造成干擾，需要很長的適應(yīng)過程。而單孔胸腔鏡手術(shù)器械沿著胸腔鏡平行方向插入胸腔，器械與圖像平面平行，從矢狀面接近病變，使得投射平面在術(shù)中保持可視化深度，其方式類似傳統(tǒng)開胸手術(shù)[11]。

然而，單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)由于操作切口少，操作空間小，操作技術(shù)上有其特殊性，是胸外科微創(chuàng)手術(shù)的革新與新挑戰(zhàn)。因此，術(shù)者需要在手術(shù)技巧、手術(shù)流程上作出新的調(diào)整。通過本組實踐，我們體會：①肺的充分暴露是手術(shù)成功的關(guān)鍵。首先，切口的選擇應(yīng)以能良好暴露肺門結(jié)構(gòu)及淋巴結(jié)為標(biāo)準(zhǔn)，通常選擇第5肋間，上葉病變可選第4肋間。此外，根據(jù)手術(shù)操作區(qū)適時旋轉(zhuǎn)手術(shù)床及牽拉肺葉，可以提供恰當(dāng)?shù)牟僮鹘嵌燃案倪M顯露。②使用雙關(guān)節(jié)操作器械以最大程度地避免器械間的干擾，使用可旋轉(zhuǎn)多角度直線切割閉合器可降低復(fù)雜操作角度下血管和支氣管的閉合難度。③鏡頭入胸位置的選擇一般在切口兩端，以切口上緣最為常用，這樣能減少對術(shù)者器械的干擾。④為提高圖像的穩(wěn)定性及減輕扶鏡手的疲勞感，需要另一助手使用一根紗布條協(xié)助固定鏡頭。⑤肺裂發(fā)育不佳時肺門結(jié)構(gòu)的處理：采用階梯式處理肺門管狀結(jié)構(gòu)的方法，上葉者由上向下，下葉者自下而上，先處理血管和支氣管，后處理不全肺裂。⑥改進胸管引流的措施：由于為單孔手術(shù)，導(dǎo)致經(jīng)第5肋間切口放置的胸管位置較高，易造成引流效果不佳，術(shù)后殘留胸腔積液增多?？梢酝ㄟ^將胸管置于切口后緣，加長引流管胸內(nèi)段的長度，增加引流管側(cè)孔數(shù)量，術(shù)畢拔除氣管插管前充分膨肺及術(shù)后早期持續(xù)胸腔低負(fù)壓吸引等措施來改進引流效果。

Gonzalez-Rivas等[12]總結(jié)2年102例單孔胸腔鏡肺葉切除數(shù)據(jù)，認(rèn)為上葉切除和使用無肺裂技術(shù)(肺裂融合時先處理肺門結(jié)構(gòu)，最后以切割閉合器處理肺裂)增加手術(shù)時間、術(shù)后拔管時間和并發(fā)癥發(fā)生率(主要是術(shù)后漏氣)。隨著經(jīng)驗的積累，單孔手術(shù)能夠達到傳統(tǒng)胸腔鏡肺癌系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃的要求，單孔并未增加圍手術(shù)期死亡率[5～8,12]。

總而言之，現(xiàn)有的臨床實踐結(jié)果顯示，單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)是治療早期肺癌的一種安全、有效的方法，且術(shù)后疼痛輕，切口小。但單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的中遠期隨訪結(jié)果較少，尚需更多的臨床資料及多中心前瞻性研究來證明其優(yōu)越性和應(yīng)用價值。

1 Gonzalez D,Paradela M,Garcia J,et al.Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy.Interact Cardiovasc Thorac Surg,2011,12(3):514-515．

2 Gonzalez-Rivas D,Fieira E,Delgado M,et al.Uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy.J Thorac Dis,2013,5(S3): S234-S245．

3 Rocco G,Martin-Ucar A,Passera E.Uniportal VATS wedge pulmonary resections. Ann Thorac Surg,2004,77(2):726-728.

4 鮑 熠,周逸鳴,楊 倍,等.單孔全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)5例.中華胸心血管外科雜志,2013, 29(8):493-494.

5 林宗武,奚俊杰,蔣 偉,等.無抓持整塊縱隔淋巴結(jié)清掃在單孔胸腔鏡肺癌手術(shù)中的應(yīng)用. 中華胸心血管外科雜志,2015,31(11):645-648.

6 Hsu PK,Lin WC,Chang YC, et al.Multiinstitutional analysis of single-port video-assisted thoracoscopic anatomical resection for primary lung cancer. Ann Thorac Surg,2015, 99(5): 1739-1744.

7 French DG, Thompson C, Gilbert S.Transition from multiple port to single port video-assisted thoracoscopic anatomic pulmonary resection: early experience and comparison of perioperative outcomes.Ann Cardiothorac Surg,2016,5(2):92-99.

8 Gonzalez-Rivas D, Mendez L, Delgado M, et al. Uniportal video-assisted thoracoscopic anatomic segmentectomy. J Thorac Dis,2013,5(S3):S226-S233.

9 Gonzalez-Rivas D, Delgado M, Fieira E, et al. Double sleeve uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy for non-small cell lung cancer. Ann Cardiothorac Surg,2014,3(2):E2.

10 Andrei L,Tatyana O,Victoria R, et al.Double-sleeve and carinal resections using the uniportal VATS technique: a single centre experience. J Thorac Dis,2016,8(S3):S235-S241.

11 Bertolaccini L, Rocco G, Viti A, et al. Geometrical characteristics of uniportal VATS. J Thorac Dis 2013,5(S3):S214-S216.

12 Gonzalez-Rivas D,Marina P,Ricardo F,et al.Uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy: two years of experience. Ann Thorac Surg,2013,95(2):426-432.

(修回日期：2016-10-14)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Clinical Observation of Uniport Thoracoscopic Lobectomy for Early Stage Lung Cancer

ZhangMing,WuQiyong,WangYong,etal.

DepartmentofCardiothoracicSurgery,ChangzhouSecondPeople’sHospital,AffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Changzhou213003,China

WuQiyong,E-mail:wqyxycxy@aliyun.com

Objective To evaluate the safety and feasibility of uniport thoracoscopic lobectomy in the treatment of early stage non-small cell lung cancer. Methods From March 2015 to June 2016, clinical records of 28 patients with early stage non-small cell lung cancer who underwent uniport thoracoscopic lobectomy were retrospectively reviewed. A 4-5 cm incision, between the anterior axillary line and the midaxillary line, was made at the fourth or fifth intercostal space to insert the thoracoscope for lobectomy and systemic lymphnodes resection. Results All the patients underwent surgery successfully without conversion to thoracoctomy. No mortality, secondary operation or severe complications were observed during perioperative period. The mean operative time and intraoperative bleeding were (154.7±45.3) min and (126.3±58.6) ml, respectively. The mean number of lymph nodes resected was (12±5) nodes. The mean chest tube drainage duration and postoperative hospital stay were (3.2±1.5) days and (6.5±4.3) days, respectively. Owing to light postoperative pain, only 5 patients underwent analgesic therapy. All the patients were discharged uneventfully. According to the pathological TNM stage, 6 patients were stage ⅠA, 10 patients were stage ⅠB, 7 patients were stage ⅡA, and the other 5 patients were stage ⅡB. Patients were followed up for 2 to 15 months, the mean follow-up period being (6.8±3.6) months. No recurrence or metastasis was observed during the follow-ups. Conclusion The uniport thoracoscopic lobectomy, with a good short-term effect, is a feasible and safe technique for the treatment of early stage non-small cell lung cancer.

Uniportal; Video-assisted thoracoscopic lobectomy; Non-small cell lung cancer

A

1009-6604(2016)12-1125-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.12.016

2016-08-27)

*通訊作者，E-mail：wqyxycxy@aliyun.com