何本超，徐必生，鄢勤文，胡晶，操金華，秦亮，王宇

（湖北省天門市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 天門 431700）

咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)治療難治性分泌性中耳炎的療效分析

何本超，徐必生，鄢勤文，胡晶，操金華，秦亮，王宇

（湖北省天門市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 天門 431700）

目的 評(píng)價(jià)咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)治療難治性分泌性中耳炎的效果。方法 對(duì)15例24耳診斷為難治性分泌性中耳炎患者進(jìn)行咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：鼓膜切開置管≥3次，病程超過2年遷延不愈的中耳炎。主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括主觀癥狀改善、耳內(nèi)鏡檢查、純音聽力測試、聲阻抗和CT掃描。結(jié)果 所有患者成功接受手術(shù)。術(shù)后8～24個(gè)月復(fù)查，手術(shù)前后患者主觀癥狀、耳內(nèi)鏡檢查、CT掃描有效率95.8%。手術(shù)后10～24個(gè)月純音聽閾測試患耳術(shù)后言語頻率氣導(dǎo)聽力較術(shù)前提高（P ＜0.05），術(shù)前患耳平均氣骨導(dǎo)差為36.15 dB，患耳術(shù)后平均氣骨導(dǎo)差為14.35 dB（P ＜0.05）。術(shù)后鼓室導(dǎo)抗圖達(dá)到A型為83.3%。1例（1耳）術(shù)后自覺患側(cè)聽力無提高，耳內(nèi)悶脹感，B型鼓室導(dǎo)抗圖，行乳突輪廓化聯(lián)合鼓膜置管術(shù)見中耳及乳突有肉芽樣膽固醇結(jié)晶。結(jié)論 咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)治療難治性分泌性中耳炎的療效顯著，難治性分泌性中耳炎可能是咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)的最佳適應(yīng)證之一。

中耳炎；咽鼓管；球囊擴(kuò)張術(shù)

分泌性中耳炎的主要臨床癥狀包括：聽力減退、耳鳴、耳痛、耳內(nèi)閉塞感。分泌性中耳炎屬于非化膿性的中耳炎癥，根據(jù)相關(guān)的資料顯示，約有80.0%的學(xué)齡前兒童都患過此種疾患，臨床上少數(shù)分泌性中耳炎患者經(jīng)過多次鼓膜切開置管仍不能治愈，嚴(yán)重影響患者的聽力，臨床上將鼓膜切開置管≥3次，病程超過2年遷延不愈的中耳炎定義為難治性分泌性中耳炎［1］。筆者對(duì)難治性分泌性中耳炎采用咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

2013年5月-2015年5月診治的難治性分泌性中耳炎患者15例（24耳）。其中，男9例（15耳），女6例（9耳）；年齡7～49歲，平均26歲；病程25個(gè)月～13年，平均3.3年。所有中耳炎符合難治性分泌性中耳炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。所有患者均經(jīng)鼻竇CT掃描及電子鼻咽喉鏡檢查排除鼻咽及鼻腔鼻竇占位。15例患者主要臨床癥狀：聽力減退，耳鳴，耳內(nèi)閉塞感24耳，耳痛9耳。耳內(nèi)鏡檢查見鼓膜內(nèi)陷呈淡黃18耳；鼓膜內(nèi)陷呈灰藍(lán)色6耳，鼓氣電耳鏡檢查均見鼓膜活動(dòng)明顯受限，部分患耳透過鼓膜可見液平或者氣泡，鼓膜未見穿孔可見鼓膜切開后瘢痕修復(fù)。純音測聽表現(xiàn)為傳導(dǎo)性聽力下降。24耳聲導(dǎo)抗測試聲順值降低，鼓室壓圖呈B型或者C型，24耳鐙骨肌反射均消失。

1.2術(shù)前影像學(xué)檢查

患者均于術(shù)前顳骨CT掃描可見鼓室內(nèi)有密度均勻一致的陰影，乳突氣房中可見液性密度影或軟組織密度影，可見完整聽骨鏈。

1.3咽鼓管球囊擴(kuò)張器

咽鼓管球囊擴(kuò)張器由4個(gè)部分組成：咽鼓管球囊導(dǎo)管、固定器、引導(dǎo)頭和壓力泵。咽鼓管球囊導(dǎo)管球囊直徑2.82～3.55 mm，球囊兩側(cè)有標(biāo)記線，導(dǎo)管長度40 cm，導(dǎo)管末端接口與壓力泵連接，專用導(dǎo)管可導(dǎo)入器械，前端連接引導(dǎo)頭，選擇引導(dǎo)頭可進(jìn)入咽鼓管咽口。通過壓力泵加注生理鹽水向?qū)Ч軆?nèi)球囊加壓。

1.4手術(shù)方法

所有患者在全麻下進(jìn)行咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)［2-3］。鼻內(nèi)鏡攝像系統(tǒng)下收縮鼻腔黏膜，30°鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下將導(dǎo)管置入咽鼓管咽口，推送器將球囊管導(dǎo)入咽鼓管內(nèi)2 cm，水泵加壓為10個(gè)大氣壓，讓導(dǎo)絲前端球囊充分膨脹，維持壓力2 min后退出。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 13.0軟件。患耳術(shù)前、術(shù)后氣導(dǎo)言語頻率采用t檢驗(yàn)，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后恢復(fù)情況

術(shù)后8～24個(gè)月復(fù)查，手術(shù)前后患者主觀癥狀、耳內(nèi)鏡檢查、CT掃描有效率95.8%（23/24），1例無效。14例（23耳）術(shù)后主訴患耳聽力恢復(fù)正常或有明顯提高，耳內(nèi)閉塞感消失；耳內(nèi)鏡及鼓氣電耳鏡檢查鼓膜患耳無明顯內(nèi)陷，呈珠白色，鼓膜活動(dòng)正常。乳突CT檢查提示：聽骨鏈完整，乳突腔無軟組織密度影，鼓室含氣較術(shù)前明顯增加。1例（1耳）術(shù)后自覺患側(cè)聽力無提高，耳內(nèi)悶脹感；檢查見鼓膜明顯內(nèi)陷，見積液，鼓膜動(dòng)度差；乳突CT檢查可見部分或全部乳突小房內(nèi)可見軟組織密度影或液性密度影，聽骨鏈完整，鼓膜增厚，鼓膜與鼓岬粘連。

2.2純音聽閾測試結(jié)果

患者術(shù)前5天內(nèi)純音聽閾測試結(jié)果作為術(shù)前聽力，手術(shù)后10～24個(gè)月純音聽閾測試作為術(shù)后聽力，術(shù)前患耳氣導(dǎo)言語頻率（0.5、1.0和2.0 kHz）的平均聽閾為45.35 dB，術(shù)后患耳氣導(dǎo)言語頻率的平均聽閾為22.95 dB，患耳術(shù)后言語頻率氣導(dǎo)聽力較術(shù)前提高（P ＜0.05）。術(shù)前患耳平均氣骨導(dǎo)差為36.15 dB?；级g(shù)后平均氣骨導(dǎo)差為14.35 dB（P ＜0.05）。術(shù)后鼓室導(dǎo)抗圖為A型20耳，C型3耳，B型1耳，鼓室導(dǎo)抗圖達(dá)到A型為83.3%（20/24）。同側(cè)聲反射引出22耳。B型1耳行乳突輪廓化聯(lián)合鼓膜置管術(shù)見中耳及乳突有肉芽樣膽固醇結(jié)晶。

3 討論

分泌性中耳炎原因復(fù)雜，與多種因素有關(guān)，目前主要認(rèn)為分泌性中耳炎發(fā)病及復(fù)發(fā)的主要病因［4］是咽鼓管功能不全和咽鼓管阻塞、咽鼓管周圍病毒及細(xì)菌感染和機(jī)體免疫反應(yīng)有關(guān)。咽鼓管具有調(diào)節(jié)鼓室內(nèi)外的氣壓平衡、排除鼓室分泌物的功能。所以對(duì)于一般的分泌性中耳炎可通過解除病因、對(duì)癥處理及藥物治療，大多數(shù)可獲痊愈，但是對(duì)于病程較長、反復(fù)發(fā)作的患者，鼓膜切開置管是臨床上治療分泌性中耳炎的常用方法［5］。鼓膜切開置管術(shù)可以恢復(fù)咽鼓管的纖毛運(yùn)動(dòng)功能，使分泌性中耳炎得以治愈［6-7］。但存在易復(fù)發(fā)、脫管、感染、鼓室硬化、遺留穿孔和繼發(fā)膽脂瘤等并發(fā)癥。本文的15例患者均為難治性分泌性中耳炎，反復(fù)發(fā)作，多次置管，未得到明顯控制。因此，本研究采用咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)治療難治性分泌性中耳炎。球囊擴(kuò)張技術(shù)近期廣泛用于心臟和鼻竇，結(jié)合鼻內(nèi)鏡的應(yīng)用經(jīng)鼻擴(kuò)張咽鼓管治療分泌性中耳炎，為臨床治療增加了新的選擇。

目前認(rèn)為腭帆張肌功能障礙、咽鼓管表面活性物質(zhì)減少是咽鼓管功能不良的主要因素。POE等［8］通過球囊擴(kuò)張新鮮尸頭的咽鼓管顯示主要擴(kuò)張了脂肪墊、腭帆張肌和翼腭窩，也可撕裂傷咽鼓管黏膜下層組織，擴(kuò)張后的咽鼓管黏膜下層組織變薄，管腔擴(kuò)大。通過對(duì)主動(dòng)脈球囊擴(kuò)張的研究認(rèn)為［9］，擴(kuò)張后撕裂的組織袢位于黏膜下層，由纖維細(xì)胞、新生血管及炎癥細(xì)胞修復(fù)，形成新鮮癱痕組織，并不是通過膠原纖維組織再生來修復(fù)，所以黏膜下層變薄，咽鼓管腔變大，且不易狹窄。因此，咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)后有效原因是腭帆張肌部分癱痕化可使收縮功能更好，咽鼓管管腔擴(kuò)大更長久。另一個(gè)原因可能是球囊擴(kuò)張術(shù)后咽鼓管軟骨輕微骨折，骨折部逐漸變硬變薄，從而使咽鼓管周圍軟組織纖維化，咽鼓管管腔擴(kuò)大。另外，咽鼓管黏膜分泌的表面活性物質(zhì)降低咽鼓管表面張力［10］，球囊擴(kuò)張后可能會(huì)使咽鼓管表面活性物質(zhì)分布更加均勻，利于恢復(fù)咽鼓管功能。

咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)是目前最新的微創(chuàng)手術(shù)治療方法，此手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中、術(shù)后無并發(fā)癥。咽鼓管球囊擴(kuò)張器作為醫(yī)用耗材，價(jià)格較昂貴，沒有納入醫(yī)保農(nóng)合報(bào)銷范圍，也可能影響該手術(shù)的廣泛開展。因此，正確認(rèn)識(shí)分泌性中耳炎及難治性分泌性中耳炎的病因、掌握咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)的適應(yīng)證、對(duì)推廣和應(yīng)用咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)治療分泌性中耳炎提供一嶄新的途徑。

變應(yīng)性鼻-鼻竇炎和乳突氣化不良是導(dǎo)致難治性分泌性中耳炎的反復(fù)發(fā)作的另一主要原因。乳突氣化不良，乳突氣房明顯減少導(dǎo)致緩沖中耳氣壓的能力降低，在變應(yīng)性鼻-鼻竇炎存在的情況下，變應(yīng)原的持續(xù)刺激咽鼓管及其咽口，中耳長期處于負(fù)壓狀態(tài)，中耳鼓室黏膜和咽鼓管黏膜水腫加重，導(dǎo)致分泌性中耳炎反復(fù)發(fā)作，演變?yōu)殡y治性分泌性中耳炎［11］。

本文使用咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)治療難治性分泌性中耳炎，治療前后氣導(dǎo)言語頻率明顯提高，氣骨導(dǎo)差均有明顯縮小。手術(shù)前后患者主觀癥狀、耳內(nèi)鏡檢查、CT掃描有效率95.8%（23/24），鼓室導(dǎo)抗圖達(dá)到A型為83.3%（20/24），1耳無效，乳突輪廓化聯(lián)合鼓膜置管術(shù)見中耳及乳突有肉芽樣膽固醇結(jié)晶，考慮長期負(fù)壓導(dǎo)致中耳及乳突形成肉芽腫。

綜上所述，咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)治療難治性分泌性中耳炎的療效顯著，其微創(chuàng)、安全且簡便，為臨床治療增加了新的選擇。

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（吳靜 編輯）

Effect of balloon eustachian tuboplasty on refractory otitis media with effusion

Ben-cao He， Bi-sheng Xu， Qin-wen Yan， Jing Hu， Jin-hua Cao， Liang Qin， Yu Wang
（Department of Otorhinolaryngology & Head and Neck Surgery， the First People’s Hospital， Tianmen，Hubei 431700， China）

Objective To evaluate the effect of balloon eustachian tuboplasty on refractory otitis media with effusion. Methods 24 ears （15 patients） of refractory otitis media with effusion

balloon eustachian tuboplasty were included. Inclusion criteria: All the patients had tried for tympanostomy tube insertion at least 3 times but failed and duration of more than two years. The main measures included subjective symptoms， ear endoscopy，pure tone audiometry， acoustic impedance， CT scan. Results All patients successfully accepted surgery. After 8 to 24 months later， by comparison the subjective symptoms， ear endoscopy， CT scan before and after surgery in patients found efficiency up to 95.8 %. After 10 to 24 months， pure tone audiometry showed the average air conduction hearing of impaired ear increased than the preoperative (P ＜0.05）. The average air-bone gap of preoperative impaired ear was 36.15 dB， and the average air-bone gap of postoperative impaired ear was 14.35 dB （P ＜0.05）. Of 83.3% impaired ear achieve type A tympanogram after surgery. But one case （1 ear） had no conscious increased hearing， ear fullness， type B tympanogram， and found the middle ear and mastoid cholesterol granuloma-like crystals by mastoid contour combining tympanostomy. Conclusion The effect of balloon eustachian tuboplasty on refractory otitis media with effusion is signifi cant， and intractable otitis media with effusion maybe one of the best indications for balloon eustachian tuboplasty.

otitis media； eustachian tube； balloon dilatation

R764.21

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.023

1007-1989（2016）10-0097-03

2016-05-05

徐必生，E-mail：345164381@qq.com