從風(fēng)論治前庭性偏頭痛的思考

康真真 郎雅麗 張麗萍

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江　杭州310053）

·證治探討·

從風(fēng)論治前庭性偏頭痛的思考

康真真 郎雅麗 張麗萍△

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州310053）

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者多將前庭性偏頭痛歸于“頭風(fēng)”“眩暈”及“頭痛”范疇。筆者認(rèn)為本病的發(fā)生發(fā)展與風(fēng)邪致病密切相關(guān)，從風(fēng)論治，祛邪扶正，對前庭性偏頭痛的預(yù)防及治療有重要的臨床意義。

前庭性偏頭痛頭風(fēng)從風(fēng)論治辨證論治

前庭性偏頭痛（VM）作為一類特殊的臨床綜合征，曾被稱為偏頭痛關(guān)聯(lián)性眩暈/頭暈、偏頭痛相關(guān)性前庭病、偏頭痛性眩暈，是最常見的前庭疾病之一，在頭暈門診患者中高達(dá)11%［1］，其年患病率高達(dá)3.2%［2］。臨床表現(xiàn)為偏頭痛與反復(fù)發(fā)作性的異質(zhì)性前庭性眩暈及頭部活動誘發(fā)的頭暈伴惡心，可伴隨畏光、畏聲和視覺先兆等癥狀，癥狀的嚴(yán)重程度必須為中重度，急性發(fā)作的持續(xù)時間必須在5 min至72 h內(nèi)。目前該疾病主要根據(jù)臨床癥狀診斷，發(fā)病機制尚不十分明確，故西醫(yī)治療方案與偏頭痛治療無明顯差異，故療效不十分顯著，大多數(shù)是在前庭性偏頭痛急性發(fā)作時進行阻斷性治療，不能有效的降低發(fā)作頻率或脫離藥物治療。

隨著對VM臨床表現(xiàn)的深入認(rèn)識，中醫(yī)學(xué)多將其歸于“頭風(fēng)”“眩暈”及“頭痛”范疇，結(jié)合歷代醫(yī)家對頭風(fēng)的認(rèn)識及現(xiàn)代學(xué)者對前庭性偏頭痛的深入探究，風(fēng)邪致病與前庭性偏頭痛的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，臨床上從此角度論治該病，收效亦多。

1　從風(fēng)論治與前庭性偏頭痛理論探討

“風(fēng)”原意指自然界的氣候現(xiàn)象之一，中醫(yī)學(xué)將具有善行多變、動搖不定等空氣流動之風(fēng)特性的致病邪氣，取類比象命名為“風(fēng)邪”，且又根據(jù)產(chǎn)生不同分為“外風(fēng)”和“內(nèi)風(fēng)”。外風(fēng)為人體感受外界的異常氣候，由皮毛腠理入侵，從而導(dǎo)致外風(fēng)病證。內(nèi)風(fēng)又稱“肝風(fēng)”，是自身發(fā)生病理改變后產(chǎn)生的現(xiàn)象。

前庭性偏頭痛的診斷建立在反復(fù)發(fā)作的前庭癥狀、有偏頭痛病史，且二者具有時間相關(guān)性并排除其他可導(dǎo)致前庭癥狀的病因；其病位在頭竅。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頭為諸陽之會，腦為清陽之府，又為髓海所在，六腑清陽之氣與五臟陰精之血，皆匯聚于巔頂，故凡六淫之邪上擾清空，或肝陽上亢、痰濁、血瘀、血虛、腎虛等內(nèi)傷諸疾皆可引起頭暈、頭痛的發(fā)生。在偏頭痛的病因中，歷代醫(yī)家皆重視風(fēng)邪在本病中的作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，風(fēng)為陽邪，其性清揚，易襲陽位，故高巔之上，唯風(fēng)可達(dá)，如《素問·太陰陽明論》曰“傷于風(fēng)者，上先受之”。且風(fēng)為百病之長，六淫之首，常挾他邪上襲，如《素問·風(fēng)論》指出“風(fēng)為百病之長，至其變化乃為他病”?！杜R證指南醫(yī)案》言“蓋六氣之中，惟風(fēng)能全兼五氣，如兼寒則曰風(fēng)寒，兼暑則曰暑風(fēng)，兼濕則曰風(fēng)濕，兼燥則曰風(fēng)燥，兼火則曰風(fēng)火”。故眩暈、頭痛病因雖多，但首責(zé)于風(fēng)，如《素問·風(fēng)論》言“首風(fēng)之狀，頭面多汗，惡風(fēng)，當(dāng)先風(fēng)一日則病甚，頭痛不可以出內(nèi)”。且該病病程久，發(fā)作無規(guī)律，與風(fēng)善行數(shù)變的特性相符；發(fā)作時感天旋地轉(zhuǎn)，或自身搖擺不定，或呈搏動性頭痛，其臨床特征與“風(fēng)性主動”一致。

前庭性偏頭痛的發(fā)作不僅與風(fēng)邪密切相關(guān)，與內(nèi)風(fēng)也關(guān)系密切［3］。《素問·至真要大論》謂“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，內(nèi)風(fēng)的形成主要歸因于肝的功能失調(diào)。足厥陰肝經(jīng)的上行支循喉嚨，連目系，上出額至巔頂，肝經(jīng)之氣血與腦脈直接相通，肝經(jīng)之邪氣亦可循經(jīng)上犯至腦。肝為風(fēng)木之臟，為剛臟，主疏泄，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，情志刺激可引起肝木失和，肝陽亢逆無制而化風(fēng)，風(fēng)陽循肝經(jīng)上擾則致眩暈、頭痛。肝主藏血，營養(yǎng)頭面諸竅與髓海，肝血不足，清竅失養(yǎng)而致頭痛；肝血虧虛，虛風(fēng)內(nèi)動，而致眩暈。

外風(fēng)致病多為實證、表證，內(nèi)風(fēng)致病多為里證、虛證或虛實夾雜證，本病為慢性發(fā)作性疾病，多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實或虛實夾雜［4］。虛者因髓海不足或氣血虧虛致清竅失養(yǎng)；實者為風(fēng)、痰、瘀上擾清空，故該病之風(fēng)邪多屬內(nèi)風(fēng)，遇風(fēng)誘發(fā)或加重，故可見此病由外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，二者緊密關(guān)聯(lián)，不可單一而論?？傊?。本病病位在頭竅，主因風(fēng)邪致病，與肝、脾、腎密切相關(guān)，風(fēng)、痰、虛為其常見病理因素。

2　從風(fēng)論治以防治前庭性偏頭痛的臨床應(yīng)用

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于前庭性偏頭痛的治療主要分為4條大綱，避免偏頭痛誘因、藥物治療（預(yù)防性治療、急性期治療）及前庭功能康復(fù)訓(xùn)練。過度的壓力、睡眠障礙、焦慮、吸煙、低血糖、雌激素的波動、某些特定的食物常常是VM的誘發(fā)因素［5］。紅酒、谷氨酸鈉可立即引發(fā)，巧克力、奶酪第2日可能引發(fā)［6］。關(guān)于藥物治療，急性期主要依靠阻斷性藥物治療，多選擇5-羥色胺受體激動劑，如已被臨床證實的曲坦類藥物［7］；預(yù)防性治療推薦具有A級證據(jù)的β-受體阻滯劑（僅限于普余洛爾和美托洛爾）、鈣通道阻滯劑（僅限于氟桂利嗪）和抗癇劑（僅限于丙戊酸和托吡酯）［8-9］，各藥間療效差異不顯著，但不良反應(yīng)譜不同，應(yīng)結(jié)合患者個體情況選擇。自古醫(yī)學(xué)名家對前庭性偏頭痛機制有“痰擾清竅”“痰瘀互結(jié)”“痰飲致?！敝U述［10-11］，常用治法為祛痰、活血化瘀、養(yǎng)血、祛風(fēng)等。而筆者認(rèn)為風(fēng)邪致病貫穿前庭性偏頭痛發(fā)生發(fā)展的整個過程，其各階段中均應(yīng)從風(fēng)論治，且急性期應(yīng)注重“風(fēng)藥”的運用。

2.1前庭性偏頭痛的緩解期治療前庭性偏頭痛為慢性發(fā)作性疾病，多屬本虛標(biāo)實或虛實夾雜，緩解期時疼痛及眩暈等癥狀較輕，不影響患者的日常生活，如《素問·標(biāo)本病傳論》言“急則治其標(biāo)，緩則治其本”。故此階段多為針對疾病本質(zhì)治療，用藥多側(cè)重于扶正。如明代李中梓《醫(yī)宗必讀卷十·痹》言“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。故血虛風(fēng)動者以養(yǎng)血為主，佐以活血、行氣藥，川芎、當(dāng)歸為一經(jīng)典藥對，宋《太平惠民和劑局方》記載的當(dāng)歸與川芎配伍的“芎歸湯”，具有養(yǎng)血活血，化瘀止痛的功效，臨床上對腦供血不足引起頭暈、頭痛有明顯療效，能有效緩解腦動脈痙攣并保護腦血管［12］，其作用機制與前庭性偏頭痛的發(fā)病機理符合。腦為髓之海，《靈樞·海論》謂“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。故髓海不足亦為其常見病因之一，而腎主骨生髓，故髓海不足者多以補腎為主，填精益髓、大補腎水以息內(nèi)風(fēng)，以熟地黃、山茱萸肉多用。本階段雖側(cè)重扶正固本，亦可兼治標(biāo)，痰濁內(nèi)生者輔以化痰；血瘀氣滯者輔以行氣化瘀。

2.2前庭性偏頭痛的急性期治療根據(jù)疼痛分級，前庭性偏頭痛的頭痛為中、重度疼痛，影響患者的日常生活，嚴(yán)重者必須靠止痛劑緩解癥狀。故該病急性發(fā)作時應(yīng)以治風(fēng)止痛為主。金元四大家中的李東垣承其老師張元素之言，明確“風(fēng)藥”［13］，歷代醫(yī)家又對其進行歸納總結(jié)，認(rèn)為風(fēng)藥可祛風(fēng)息風(fēng)、行氣解郁、升清引經(jīng)［14-16］等作用。清代汪昂《醫(yī)方集解》中明言“頭痛必用風(fēng)藥者，以巔頂之上，惟風(fēng)藥可達(dá)也”“羌活治太陽頭痛，白芷治陽明頭痛，川芎治少陽頭痛，細(xì)辛治少陰頭痛，防風(fēng)為風(fēng)藥卒徒”。如葉天士《臨證醫(yī)案指南》所言“病初在經(jīng)在氣，病久入絡(luò)入血，氣血阻痹而頭痛者，用蟲蟻搜逐血絡(luò)”。故該階段常大劑量應(yīng)用蟲類藥物，如地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣等搜風(fēng)剔絡(luò)之藥，且內(nèi)風(fēng)多與肝風(fēng)相關(guān)，故用天麻、鉤藤等平息肝風(fēng)。大多數(shù)患者多由感受風(fēng)邪引發(fā)，內(nèi)風(fēng)宜熄，外風(fēng)宜祛，常加用荊芥、防風(fēng)、白蒺藜、蔓荊子以祛風(fēng)利竅。

3　病案舉隅

患某，女性，55歲，收銀員，初診（2015年7月7日），以“發(fā)作性頭暈頭痛伴視物旋轉(zhuǎn)3年，加重10 h”為主訴?；颊?年前無明顯誘因突發(fā)頭痛，以左側(cè)為主，搏動感，伴視物旋轉(zhuǎn)、惡心，無嘔吐，發(fā)作時畏聲，2 d左右癥狀可緩解。近3年來，上述癥狀偶有發(fā)作，無明顯規(guī)律，遇風(fēng)時癥狀可加重，勞累或失眠時易發(fā)。近3月來發(fā)作頻繁，共發(fā)作4次，昨晚夜班后再發(fā)，疼痛及頭暈持續(xù)未緩解，現(xiàn)癥見：頭痛頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)、惡心，體力勞動后加重，畏聲惡風(fēng)，神疲乏力，面色少華，偶感四肢麻木，夜寐多夢心煩，大便干結(jié)，小便可，舌淡苔白，脈虛澀。頭顱MRI+MRA未見明顯異常。中醫(yī)診斷：頭痛（血虛頭痛）。西醫(yī)診斷：前庭性偏頭痛?；颊咂剿伢w虛，肝血虧虛，頭竅失養(yǎng)，久則虛風(fēng)內(nèi)生上擾清空，而發(fā)頭痛頭暈。治宜養(yǎng)血調(diào)血、息風(fēng)通絡(luò)。擬方：當(dāng)歸15 g，川芎30 g，白芍15 g，熟地黃15 g，生地黃12 g，桃仁3 g，肉蓯蓉12 g，荊芥9 g，防風(fēng)9 g，蜈蚣9 g，全蝎9 g，酸棗仁15 g，淡豆豉9 g。二診（2015年7月14日），患者訴服藥后疼痛程度較前減輕，癥狀持續(xù)時間較前明顯縮短，夜寐偶有心煩多夢，大便較前改善，舌淡苔薄白，脈虛澀。方藥有效，辨證加減，上方去荊芥、防風(fēng)，加制首烏15 g，黨參15 g，龍眼肉10 g。三診（2015年7月21日），患者服藥期間癥狀未再發(fā)，訴乏力、心煩多夢較前改善，二便調(diào)，舌淡苔薄白，脈虛。以二診為基礎(chǔ)方，蜈蚣、全蝎改為3 g，繼服14劑。囑患者療程結(jié)束后如未有頭暈頭痛不適癥狀發(fā)作可停藥；若再發(fā)以此方為基礎(chǔ)制成丸劑鞏固療效。3月后隨訪，患者訴偶有頭暈發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，程度較前明顯減輕，囑患者繼服丸劑。

按：本患者頭暈頭痛互見，神疲少寐，遇勞加重，面色少華，大便干結(jié)，舌淡苔白，脈虛澀，屬中醫(yī)內(nèi)傷頭痛之血虛頭痛，因血行不足，腦髓空虛，虛火上逆而至。故治以養(yǎng)血調(diào)血，祛風(fēng)通絡(luò)，以四物湯為基礎(chǔ)方，加小劑量桃仁活血不破血，生地黃、蓯蓉養(yǎng)陰潤腸，荊芥、防風(fēng)與蜈蚣、全蝎配伍祛外風(fēng)并息內(nèi)風(fēng)，酸棗仁、淡豆豉養(yǎng)心安神。待患者頭痛與眩暈癥緩，去祛外風(fēng)藥（荊芥、防風(fēng)），加制首烏、黨參、龍眼肉以養(yǎng)血滋陰息風(fēng)，諸藥合用則頭暈頭痛自除。

4　結(jié)　語

風(fēng)邪為六淫之首，引起病癥多樣，且臨床表現(xiàn)復(fù)雜，貫穿于前庭性偏頭痛的發(fā)生發(fā)展過程，不但關(guān)系到VM患者的病因病機，也可影響臨床療效。所以，無論VM患者的急性期或緩解期治療以何為側(cè)重點，從風(fēng)論治應(yīng)貫徹始終，豐富完善前庭性偏頭痛的治療思路，從而提高臨床療效。

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2016-04-24）

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