陳　良李修元王　琦王　謙韋慶波趙　凡董珍珍姜　錦

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)翰林學(xué)院，江蘇　泰州225300；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川　瀘州646000；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京100078）

·醫(yī)籍研析·

淺析傷寒陽明病與溫病陽明病的異同*

陳良1李修元2王琦3△王謙1韋慶波1趙凡1董珍珍1姜錦1

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)翰林學(xué)院，江蘇泰州225300；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川瀘州646000；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京100078）

傷寒與溫病探討的都是外感病，然而兩種學(xué)術(shù)體系的形成跨越近千年，學(xué)術(shù)思想?yún)s聯(lián)系緊密，均為不斷豐富與完善中醫(yī)辨證與診治體系做出了巨大貢獻。陽明病在傷寒與溫病中均有發(fā)生，但其病因病機、診治、預(yù)后轉(zhuǎn)歸卻明顯不同，本文擬從以上幾個角度探討同為陽明病，傷寒與溫病的異同。

陽明病傷寒溫病

【Abstract】Treatise on Febrile Disease and febrile disease theory are all got from exogenous factor.The formation of the two academic systems spans nearly a thousand years，which enriches and improves the TCM syndrome differentiation and diagnosis and treatment system while this two academic thoughts are closely related.Yangming disease can occur in Treatise on febrile dsease school and febrile disease theory，but their etiology，diagnosis，treatment and prognosis are significantly different.From the aspects of these factors，this paper aims to take a look at the differences between Treatise on Febrile Disease and febrile disease theory.

【Key words】Yangming disease；Treatise on Febrile Disease；Febrile disease theory

傷寒學(xué)派與溫病學(xué)派的學(xué)術(shù)思想追本溯源都源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。溫病學(xué)術(shù)的發(fā)展同樣與傷寒有密切的聯(lián)系，一定程度上可以認為溫病學(xué)是在傷寒學(xué)術(shù)體系的基礎(chǔ)上的又一次提高，兩者均豐富了外感病的辨證診治體系。本文試從比較外感病共有的陽明病階段的角度，初探傷寒與溫病學(xué)術(shù)思想的異同。

1　病　因

《傷寒雜病論》成書于東漢末年，按其外感病與內(nèi)傷雜病的內(nèi)容現(xiàn)多分為《傷寒論》和《金匱要略》。其中《傷寒論》以六經(jīng)辨證體系為主，探討的是以感受寒邪為主導(dǎo)致人體發(fā)病的預(yù)防、辨證、診治過程。自形成起，近千年的發(fā)展與臨床實踐檢驗，療效確切，顯示了其在中醫(yī)學(xué)中的重要地位。傷寒學(xué)說又經(jīng)過眾多醫(yī)家的不斷繼承、創(chuàng)新、總結(jié)，加上整理有關(guān)溫病的理論與經(jīng)驗，到明清時期，溫病學(xué)術(shù)思想不斷豐富，也逐步發(fā)展成為一門獨立的學(xué)科。而溫病學(xué)主要探討外感溫熱邪氣導(dǎo)致人體發(fā)病的一類病證。這與兩種學(xué)術(shù)流派形成的歷史年代的政治、氣候、經(jīng)濟、文化等社會背景是密切相關(guān)的［1-2］。具體而言，同為外感病，傷寒以感受寒邪發(fā)病為主，溫病以感受溫熱邪氣為主。由于風性清揚，居六淫之首，為百病之長，故在發(fā)病過程中，傷寒初起以風寒為主，而溫病初起以風熱為主。

2　病位、病機與發(fā)病

2.1陽明病前后期病位、病機的差異由于外感病因性質(zhì)的不同，其病機與發(fā)病亦隨之不同。寒為陰邪，易傷人體陽氣，太陽主一身之表，故傷寒初起，寒邪多先侵犯太陽經(jīng)，病位在皮膚；由于寒性凝滯、收引的致病特點，傷寒初起寒邪束表，陽氣郁閉，故可見惡寒重，發(fā)熱輕，無汗或少汗等癥狀。隨著病情的進展，由表及里，可由太陽往少陽、陽明轉(zhuǎn)化。由于陽明多氣多血，在陽明病階段，正邪交爭劇烈，故出現(xiàn)高熱、口渴、出汗多、脈洪大等癥狀。若正不敵邪，則進一步入里往三陰經(jīng)傳變［3］。

熱為陽邪，其性炎上，易傷津耗氣。肺主皮毛，開竅于鼻，衛(wèi)氣通過肺的宣發(fā)作用，布達于肌表，起護衛(wèi)肌表的作用。溫病初起，邪氣可從皮毛、口、鼻入侵，導(dǎo)致人體衛(wèi)外失司，癥見發(fā)熱重，惡寒輕，咳嗽，口微渴，脈浮數(shù)等；由于熱性開泄，導(dǎo)致皮膚腠理疏松，邪由表入里相對容易，由肺衛(wèi)表證可快速向肺氣分證轉(zhuǎn)化，癥見身熱，汗出，煩渴，咳喘等；也可由上焦肺傳至中焦胃，癥見壯熱，汗大出，面紅目赤，渴喜冷飲等胃熱壅盛證，亦稱之為陽明熱熾，繼續(xù)發(fā)展則灼傷大腸津液，可出現(xiàn)陽明腑實證，后期多損傷肺胃陰液；若素體陰虛，或溫熱病性較甚，病情嚴重者也可侵襲下焦肝腎，導(dǎo)致肝血腎精虧耗［4］。

綜上，傷寒與溫病在陽明病階段臨床表現(xiàn)、病機一致，但在陽明病前期、后期表現(xiàn)卻明顯不同。傷寒強調(diào)邪從皮膚入侵，而溫病亦強調(diào)邪從口、鼻侵襲；兩者初起病均在表，然后入里傳變，但傷寒以六經(jīng)辨證，初起邪襲太陽，繼則少陽、陽明、太陰、厥陰、少陰；溫病則以衛(wèi)氣營血及三焦辨證，初起邪襲肺衛(wèi)，繼則氣分證、營分證、血分證，兩者既有聯(lián)系又有區(qū)別［5］。

2.2陽明病中“熱”的生成在陽明病階段中均有“熱”的產(chǎn)生，溫邪病性屬溫，隨著病情進展，溫邪入里或正邪交爭表現(xiàn)為“熱”性并不難理解；然而傷寒中寒邪入里為何會變?yōu)闊?，其熱繼續(xù)發(fā)展是否與溫病后期的病機及證治一致，這也是學(xué)者存在不同看法的學(xué)術(shù)問題之一，也是困擾學(xué)生學(xué)習(xí)的難題。一般認為，傷寒初起，外邪侵襲，寒邪束表，人體需要調(diào)動人體的衛(wèi)氣（衛(wèi)屬陽，亦稱陽氣）到體表袪邪外出，又由于寒邪凝滯，皮膚腠理密閉，氣機不暢，陽氣被郁閉在體表之內(nèi)，可產(chǎn)生發(fā)熱；此時，由于陽氣被調(diào)集到肌表，臟腑內(nèi)部陽氣則相對虧虛，一旦邪氣較盛、正氣相對虧虛則可導(dǎo)致傷寒由表入里進展。

隨著病情進展，由于失治、誤治等因素，可導(dǎo)致傷寒出現(xiàn)“熱”像，大體原因有：1）過用辛溫藥，發(fā)汗太多，或機體素往陽盛，飲食不當，使寒從熱化；2）正氣虧虛或誤下導(dǎo)致邪氣入里，在正邪交爭中出現(xiàn)“熱”；3）在疾病進展過程中導(dǎo)致氣機不暢，氣郁從而化熱；4）素體陰虛內(nèi)熱，邪氣入里，使邪熱化；5）邪氣較盛，很快由表入里，正氣亦不虛，正邪交爭亢盛。

3　邪氣傳變與疾病轉(zhuǎn)歸

傷寒由太陽傳至陽明的過程中，可出現(xiàn)太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明的不同階段，在此過程中可不斷消耗人體陽氣，同時也不同程度損傷津液。由于足陽明胃與手陽明大腸相聯(lián)系，胃熱可傳至大腸，導(dǎo)致無形之熱與有形燥屎相結(jié)合，從而出現(xiàn)日晡潮熱，大便秘結(jié)不通，腹部脹滿硬痛，口渴，苔老黃而燥，脈沉實有力等陽明腑實證。由于陽明多氣多血，邪在陽明，正邪交爭亢盛，也是疾病的轉(zhuǎn)折點，若正能勝邪，可見汗出膚冷，脈靜身涼等表現(xiàn)；若患者素體虛弱，或正氣不能抵抗邪氣，可導(dǎo)致邪氣進一步入里發(fā)展，往三陰經(jīng)傳變，出現(xiàn)虛寒證，甚者出現(xiàn)亡陽厥逆的表現(xiàn)。

溫熱邪氣常從口、鼻、皮毛侵襲人體，初起在肺衛(wèi)，進一步往肺、胃、大腸氣分證轉(zhuǎn)化，在此過程中同樣損傷人體陽氣與津液，但以津液損傷為主。由于陽明多氣多血，正邪交爭劇烈，癥見壯熱，大汗出，大渴，脈洪大等與傷寒陽明經(jīng)一致的表現(xiàn)。與傷寒不同的是溫病進一步發(fā)展，則侵襲下焦肝腎，損傷肝血腎精，出現(xiàn)虛熱證，甚者出現(xiàn)亡陰脫液的表現(xiàn)；另一點不同在于，肺與心包位置居上，由于熱邪傳變較快，可逆?zhèn)餍陌?，出現(xiàn)危重證。

由此可見，傷寒與溫病在疾病發(fā)展過程中同為陽明病，但其發(fā)生發(fā)展與轉(zhuǎn)歸卻有不同。

4　治　療

4.1陽明經(jīng)病證治在陽明病階段，正邪交爭較盛，圍繞陽明無形之熱充斥，治療以辛寒清氣為主，方用白虎湯加減，這是被普遍接受的認識，這是傷寒與溫病在陽明病階段功用的治法。但在陽明病的發(fā)生發(fā)展先后過程中，前后治療則顯著不同。

傷寒初起，寒邪束表，陽氣郁閉，治以辛溫發(fā)汗、解表達邪外出，藥用麻黃、桂枝、生姜、羌活等，方如麻黃湯、桂枝湯加減；兼見少陽病時，以小柴胡湯加減；陽明病后期可產(chǎn)生變證，如發(fā)黃證用茵陳蒿湯、梔子柏皮湯等，血熱證用抵擋湯等［6］；病情嚴重者可進一步入里往三陰經(jīng)發(fā)展，損傷人體陽氣和陰津，但以陽氣損傷更甚，治以溫里散寒，藥用附子、干姜、肉桂等藥物。

溫病初起，邪郁衛(wèi)表，導(dǎo)致人體衛(wèi)外失司或宣肺宣降，由于病性屬熱，治以辛涼輕解，注重疏邪外達，藥用銀花、連翹、薄荷、竹葉等質(zhì)地輕、性味辛涼的藥物，方如銀翹散、桑菊飲加減；在陽明階段后期，津氣損傷，尤以津液不足較著，病輕者以肺胃陰傷明顯，選用沙參、玄參、麥冬、天花粉、蘆根等甘寒藥物以生津；病情嚴重者可發(fā)展至下焦，導(dǎo)致肝血腎精不足，產(chǎn)生虛熱證，選用生地、阿膠、雞子黃、牡蠣、龜板等咸寒之品以滋養(yǎng)。

綜上，傷寒與溫病初起都強調(diào)透邪外達，但傷寒通過辛溫發(fā)汗的形勢祛邪，溫病以藥性輕清的藥物透邪外出；后期出現(xiàn)氣津不足，但傷寒以陽氣損傷為主，而溫病以津液、甚則精血損傷為主，故治療各異。

4.2陽明腑病證治陽明腑病是繼陽明經(jīng)病后熱邪灼傷大腸津液，出現(xiàn)腹部脹滿，大便秘結(jié)難下，苔黑燥，脈沉實有力，甚則神昏譫語的證候。在傷寒與溫病中均可出現(xiàn)。傷寒中出現(xiàn)陽明腑實證［7］，治以大承氣湯等攻下方劑以通腑泄熱、急下存陰；溫病更加注重使邪有出路，在繼承傷寒攻下法的同時，結(jié)合患者體質(zhì)及病情發(fā)展進一步發(fā)揮［8］，如陽明熱結(jié)兼陰液虧損用增液承氣湯，陽明腑實兼氣陰兩虛用新加黃龍湯，兼小腸熱結(jié)用導(dǎo)赤承氣湯加減治療，肺熱腑實用宣白承氣湯，熱入心包兼陽明腑實用牛黃承氣湯，熱與血結(jié)用桃仁承氣湯，這在臨床呼吸［9］、消化［10］、神經(jīng)系統(tǒng)［11］疾病中有廣泛應(yīng)用。

由此可見，同為陽明腑實證，溫病在繼承傷寒攻下法的深刻內(nèi)涵的前提下，又不斷創(chuàng)新了多種承氣類方劑治療臨床不同腑實兼證，豐富了臨床治療手法［12］，為中醫(yī)學(xué)的不斷深入發(fā)展做出了巨大貢獻。

5　結(jié)　語

傷寒與溫病在陽明病階段的表現(xiàn)及證治相似，但其在病因、病位、病機、發(fā)生與發(fā)展、預(yù)后轉(zhuǎn)歸、治療等方面既有聯(lián)系，又有差別，兩種學(xué)術(shù)體系相互聯(lián)系與補充［13-14］，不斷豐富了中醫(yī)理論內(nèi)涵。

傷寒與溫病兩種學(xué)術(shù)流派，間隔千年，通過不斷深入比較不同中醫(yī)學(xué)術(shù)流派間的異同，可以使我們在學(xué)習(xí)過程中洞察中醫(yī)理論知識體系的演變過程，挖掘出學(xué)術(shù)知識的深刻內(nèi)涵。需要強調(diào)的是傷寒并非只有寒證無熱證，溫病并非只有熱證無寒證，其傳變亦有越經(jīng)傳變、逆?zhèn)鞯确浅Ｒ?guī)順序發(fā)展的，此外，對傷寒六經(jīng)傳變學(xué)術(shù)界也存在不同的理解與認識［15］。因此，通過比較異同，有利于我們更好地把握各學(xué)術(shù)流派間的優(yōu)勢與不足，以更好地指導(dǎo)臨床實踐，提高臨床療效。

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A nalysis of Sim ilarities and Differences of Yangm ing Disease between Treatise on Febrile Disease and Febrile Disease Theory

CHEN Liang，LI Xiuyuan，WANG Qi，et al.Hanlin College of Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu，Taizhou 225300，China.

R22

A

1004-745X（2016）09-1728-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.09.026

2016-03-30）

·實驗報告·

國家自然科學(xué)基金項目（H2708-81473659）

（電子郵箱：13910977162@139.com）