吳雅文

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

·薪火傳承·

奚肇慶教授辨治內傷頭痛臨證經驗

吳雅文

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

本文對奚肇慶教授辨治內傷頭痛臨床經驗進行初步總結。

奚肇慶 內傷頭痛 中醫(yī)藥治療

奚肇慶系南京中醫(yī)藥大學教授，博士研究生導師，江蘇省名中醫(yī)，江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師，從事中醫(yī)臨床工作40年，其學術觀點繼承于中醫(yī)經典理論，博采精萃，發(fā)展創(chuàng)新，形成了獨特的臨床風格。筆者入選江蘇省中醫(yī)藥局第二批老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承專項研究，師從奚肇慶教授，跟師3年，獲益良多?，F將其內傷頭痛臨證經驗總結如下。

1 辨證要點

1.1 辨虛實 奚肇慶教授認為，內傷頭痛首辨虛實［1］。實證頭痛多表現為發(fā)病急驟，痛勢劇烈，疼痛性質為脹痛、刺痛、跳痛、灼痛、重痛，部位多見前額、兩顳、巔頂、枕項，痛無休止［2］。虛證頭痛多表現為緩慢起病，病勢纏綿，疼痛性質為隱痛、空痛、昏痛，部位多為全頭部，時痛時止，反復發(fā)作［3］。本病病性復雜，有虛有實，尤其臨床多見虛實夾雜，辨證時需靈活處理［4］。

1.2 臟腑辨證結合氣血津液辨證 腦為髓海，依賴于肝腎精血和脾胃精微的充養(yǎng)，內傷頭痛多與心、肝、脾、腎四臟的功能失調有關［5］。奚肇慶教授臨證善用臟腑辨證結合氣血津液辨證，歸納為肝陽上亢、心血瘀阻、痰濕蘊脾三個實證證型及心脾兩虛、心腎陽虛、心腎陰虛3個虛證證型。肝陽上亢證見頭昏脹痛，兩顳為主，痛勢劇烈，心煩易怒，胸脅脹痛，口苦目赤，便秘溲黃，舌紅苔黃，脈弦數。心血瘀阻證以頭部刺痛，痛處固定，胸悶心悸，唇甲青紫，舌紫暗或有瘀斑瘀點，脈細澀或結代為辨證要點。痰濕蘊脾證多表現為頭痛昏蒙，胸脘滿悶，納呆嘔惡，咯吐痰涎，頭眩心悸，舌苔白膩，脈弦滑。心脾兩虛證之頭痛以頭痛隱隱，遇勞加重，頭暈目眩，神疲乏力，面色少華，心悸失眠，舌質淡，苔薄白，脈細弱多見。心腎陽虛證多見頭空痛，眩暈耳鳴，腰膝無力，神疲乏力，滑精帶下，畏寒肢冷，面色白，自汗氣短，舌淡，脈細遲。心腎陰虛證以頭痛而暈，頭面烘熱，面頰紅赤，心悸盜汗，虛煩不寐，口干便秘，舌紅少苔，脈細數為辨證要點［6］。心、肝、脾、腎四臟?；ハ嘤绊?，導致多種病理因素錯綜復雜，共同致病，如肝陽亢盛日久，化火傷陰，可轉化為心腎陰虛或陰虛陽亢、虛實夾雜之頭痛。辨證時需詳問病史，四診合參，分清主次。

2 治療經驗

2.1 治療原則 奚肇慶教授治療頭痛謹遵補虛瀉實的治則，實證頭痛治以平肝息風、活血化瘀、燥濕化痰為主［7］，虛證頭痛治以益氣養(yǎng)血、補腎填精為主［8］，虛實夾雜者，酌情兼顧并治。

2.2 辨證論治 奚肇慶教授臨證處方多以古方化裁，靈活加減。肝陽上亢證治以平肝潛陽息風，天麻鉤藤飲加減。方藥：天麻10 g，鉤藤30 g，石決明30 g，杜仲10 g，桑寄生15 g，白芍15 g，川牛膝10 g，懷牛膝10 g，黃芩6 g，焦梔子6 g，牡丹皮6 g，夜交藤15 g［9］。心血瘀阻證治以活血化瘀、通絡止痛，血府逐瘀湯加減，方藥：當歸10 g，桃仁10 g，紅花10 g，赤芍15 g，枳殼10 g，生地黃10 g，柴胡6 g，桔梗7 g，川牛膝10 g，懷牛膝10 g，甘草3 g［10］。痰濕蘊脾證治以燥濕化痰、健脾和胃，半夏白術天麻湯加減，方藥：姜半夏15 g，白術15 g，天麻10 g，茯苓10 g，膽南星10 g，竹茹10 g，枳實10 g，白蒺藜15 g，陳皮6 g［11］。心脾兩虛證治以補氣養(yǎng)血、調養(yǎng)心脾，歸脾湯加減，方藥：黨參10 g，黃芪10 g，白術15 g，當歸10 g，赤芍15 g，酸棗仁20 g，遠志6 g，茯神15 g，阿膠3 g，木香6 g［12］。心腎陽虛證治以溫補腎陽，振奮心陽，右歸飲合參附湯加減，方藥：制附子3 g，肉桂1 g，黨參10 g，熟地黃10 g，山茱萸肉10 g，補骨脂10 g，黃柏6 g，炙甘草6 g［13］。心腎陰虛證治以滋陰補腎，清熱養(yǎng)心，左歸丸合天王補心丹加減，方藥：熟地黃10 g，生地黃10 g，麥冬10 g，玄參10 g，菟絲子10 g，枸杞子10 g，川牛膝10 g，龜板20 g，桔梗7 g，遠志6 g［14］。

2.3 引經藥的應用 奚肇慶教授治療內傷頭痛除辨證論治原則外，還注重引經藥的應用。根據頭痛部位不同，選擇合適的引經藥，可以明顯提高療效。后枕部疼痛連及頸項屬太陽頭痛，選用蔓荊子、羌活、川芎、防風；陽明頭痛多見前額疼痛連及眉棱骨，選用知母、白芷、葛根、辛夷［15］；少陽頭痛位于兩顳，選用川芎、黃芩、柴胡［16］；巔頂疼痛屬厥陰頭痛，選用藁本、吳茱萸、牛膝；太陰頭痛多為全頭痛，選用石菖蒲、蒼術；少陰頭痛多呈綿綿空痛，選用附子、麻黃、細辛。

2.4 蟲類藥的應用 部分內傷頭痛經年難愈，痰濁、氣郁、肝火等多種病理因素均可導致腦竅氣血不暢。奚肇慶教授在治療這類患者時尤其注重蟲類藥的使用。蟲類藥物善于解毒散結、破血祛瘀，清代名醫(yī)葉天士善于用蟲類藥治療積聚性疾病，其在 《臨證指南醫(yī)案·積聚》有云“輒仗蠕動之物，松透病根”，認為蟲類藥具有“飛者升，走者降，靈動迅速，追撥沉混血氣之邪”的特性，治療頑疾有很好的療效。瘀血頭痛屬于中醫(yī)學癥、瘕、積、聚等范疇，病位深，此非一般藥物所能攻逐，蟲類祛瘀藥能搜剔經絡，緩攻漸消。奚肇慶教授常用蟲類藥物有露蜂房、守宮、土鱉蟲、僵蠶、全蝎、蜈蚣等［17］，同時指出，此類藥物多有毒性，副作用大，臨床注意合理使用。1）結合現代藥理研究成果合理使用。既不畏懼蟲類藥毒性或峻烈之性，亦非沖動使用蟲類藥以圖近期捷效。2）分清輕重緩急。病之初，正氣未虛，可選用峻猛之品；病久正虛，或素體虛弱，當配用扶正之品。治療時不可一味攻伐，使用蟲類藥應衰其大半而止，使邪去而不傷正。3）選藥恰當。重視不同藥物的個性特征，適當選用。4）長期使用具有一定毒性，應嚴格掌握劑量及炮制方法，并注意顧護脾胃，藥后謹防毒副作用及過敏反應。

2.5 調暢情志 頭痛患者多伴有抑郁、焦慮、強迫、恐懼等情緒問題，奚肇慶教授在診治這類患者時，尤其注重心理疏導，在辨證論治基礎上加用柴胡、合歡皮、合歡花、佛手、郁金、香附等藥物疏肝理氣解郁，或合用逍遙散、烏靈膠囊等中成藥，臨床療效顯著。

3 典型病案

患某，男性，66歲，近來因工作壓力大，煩勞過甚，致頭痛持續(xù)發(fā)作1周。刻下：滿頭脹痛，痛勢劇烈，畏光畏聲，急躁易怒，惡心欲吐，口苦納差，夜不能寐，小便短赤，大便干結，舌紅，苔薄黃膩，脈弦滑。方藥：天麻10 g，鉤藤30 g（后下），川牛膝10 g，丹參10 g，桃仁10 g，黃柏6 g，茯神10 g，菊花10 g，酸棗仁30 g，甘草3 g。每日1劑，水煎服，7劑。藥后頭痛明顯減輕，發(fā)作減少，夜寐轉和，舌淡紅，苔薄白，脈細，原方去黃柏、茯神、酸棗仁，加桑寄生15 g、懷牛膝10 g。藥后愈。按語：患者初診，辨證屬肝陽上亢兼夾濕熱、瘀血，治以平肝潛陽、清熱利濕、活血通絡，方用天麻鉤藤飲加減。復診濕熱漸清，陰液耗傷，故去清熱安神之品，加入桑寄生、懷牛膝滋腎養(yǎng)陰。奚肇慶教授診治過程無不體現辨證施治、標本兼顧的思想。

4 結 語

內傷頭痛是臨床常見病證，病因繁多，表現多樣［18］，奚肇慶教授運用臟腑辨證結合氣血津液辨證，總結出6個證型及基本組方，配合使用引經藥、蟲類藥等，取得較好臨床療效。

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R249.8

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1004-745X（2016）12-2268-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.12.018

2016-08-29）