王亞忠 于紅蕊

（1.北京市豐盛中醫(yī)骨傷專科醫(yī)院，北京 100140；2.北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心青年湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，北京 100011）

全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)聯(lián)合止痛四物湯對重癥膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察

王亞忠 于紅蕊△

（1.北京市豐盛中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院，北京 100140；2.北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心青年湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，北京 100011）

目的觀察全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)聯(lián)合止痛四物湯對重癥膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效及對一氧化氮（NO）、白介素-1（IL-1）、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS）表達(dá)的影響。方法 將患者106例采用隨機數(shù)字表法分為兩組，各53例，兩組患者均實施全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，對照組患者術(shù)后實施常規(guī)治療，觀察者患者術(shù)后聯(lián)用止痛四物湯治療。結(jié)果觀察組患者臨床治療總有效率90.57%，明顯高于對照組的79.25%（P＜0.05）；治療后兩組患者NO、IL-1、iNOS、CRP水平表達(dá)與治療前相比均降低，且觀察組降低程度大于對照組（P＜0.05）；治療后，兩組患者膝關(guān)節(jié)屈曲度、膝關(guān)節(jié)評分增加（P＜0.05），視覺模擬量表（VAS）評分降低（P＜0.05）。觀察者患者上述各項變化程度均大于對照組（P＜0.05）；觀察組患者腫脹消退時間早于對照組（P＜0.05），住院時間少于對照組（P＜0.05）；兩組患者不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)聯(lián)合止痛四物湯治療重癥膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效顯著，可顯著降低NO、IL-1、iNOS的表達(dá)水平。

全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù) 止痛四物湯 重癥膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 一氧化氮 白介素-1 誘導(dǎo)型一氧化氮合酶

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是臨床常見病癥，以膝關(guān)節(jié)軟骨變性、骨質(zhì)增生為主要病理改變，給患者帶來明顯疼痛的同時還會大幅降低患者的日常活動能力和生活質(zhì)量［1-2］。針對早期的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可采取口服止痛藥物等保守治療方式，當(dāng)發(fā)展至重型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎階段，患者除疼痛明顯外還伴有膝關(guān)節(jié)畸形病變，單純保守治療難以取得較好的臨床療效，因此臨床可采用全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療［3］，但全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)屬大型手術(shù)，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥且恢復(fù)期較長，需結(jié)合抗炎鎮(zhèn)痛等西藥等幫助患者進(jìn)行術(shù)后恢復(fù)，其過程往往較為漫長［4］。中醫(yī)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎為外邪侵襲，氣血瘀阻局部，臨床可采用活血、養(yǎng)血、祛瘀的方劑，止痛四物湯具有活血行氣，化瘀止痛之功效，臨床治療關(guān)節(jié)疼痛諸?。?-6］。本研究針對重型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者給予全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)聯(lián)合止痛四物湯治療，效果顯著?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：均符合2010年中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會制定的 《骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療指南》的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，活動不利；經(jīng)實驗室檢測、影像學(xué)檢查確診，X線片Kellgren-Lawrence分級Ⅲ級以上，有中度及以上骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，軟骨下嚴(yán)重硬化，可明確有畸形的存在。同時伴有腰膝酸軟、頭暈、耳鳴，舌質(zhì)暗淡或有瘀點，苔少或無，脈細(xì)澀等血脈瘀阻的臨床表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有骨髓炎、骨腫瘤、骨結(jié)核所致骨性關(guān)節(jié)炎者；患有器質(zhì)性疾病、精神疾病者；妊娠、哺乳期者；對本研究擬用藥物過敏者；未按規(guī)定治療且無法判斷療效者。

1.2 臨床資料 選用本院2013年12月至2015年12月診治的重型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者106例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各53例。其中對照組男性33例，女性20例；年齡41～72歲，平均（58.40± 5.90）歲；病程2～13年，平均（7.10±2.30）年。觀察組男性32例，女性21例；年齡40～71歲，平均 （58.20± 6.00）歲；病程1～13年，平均（7.00±1.80）年。兩組患者年齡、性別、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)，所有患者入組前均簽署知情同意書。

1.3 治療方法 手術(shù)方法：患者取仰臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)者以左右正中切口由髕骨內(nèi)側(cè)打開關(guān)節(jié)腔，切除包括半月板、增生骨贅、前后交叉韌帶等病變組織，由股骨髁及脛骨平臺截骨，置換髕骨，安裝假體，徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，關(guān)閉切口，術(shù)后局部加壓包扎。術(shù)后采用鎮(zhèn)痛泵維持48 h，術(shù)后24 h后可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，維持2周。藥物治療：術(shù)后所有患者常規(guī)給予抗生素及相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物等行對癥治療，對照組術(shù)后口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊 （山西中遠(yuǎn)威藥業(yè)生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20020306，規(guī)格0.24 g），每次1粒，每日2次，持續(xù)用藥6周。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)用止痛四物湯治療，藥物配伍如下：木瓜20 g，丹參20 g，熟地黃15 g，秦艽15 g，高良姜15 g，羌活12 g，川芎12 g，延胡索12 g，當(dāng)歸8 g，白芍8 g，干姜8 g，五加皮6 g，骨碎補6 g。每日1劑，用水煎服，分早晚2次服用，持續(xù)用藥6周。

1.4 觀察指標(biāo) 抽取患者治療前后外周靜脈血，檢測一氧化氮（NO）、白介素1（IL-1）、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS）以及C反應(yīng)蛋白（CRP）的表達(dá)。觀察患者治療前后膝關(guān)節(jié)屈曲度、視覺模擬量表（VAS）評分［9］、膝關(guān)節(jié)評分［10］、恢復(fù)時間（包括腫脹消退時間、住院時間）。觀察患者治療過程中的不良反應(yīng)，如有異常及時處理。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］制定。治愈：患者膝關(guān)節(jié)疼痛消失，活動度正常，無關(guān)節(jié)腫脹，實驗室檢測結(jié)果正常。顯效：患者膝關(guān)節(jié)活動時，偶有疼痛，活動度較治療前改善≥50%，關(guān)節(jié)腫脹明顯減輕，實驗室檢測結(jié)果正常。有效：患者膝關(guān)節(jié)活動時疼痛，活動度較治療前改善≥20%且<50%，關(guān)節(jié)腫脹較治療前有所減輕，天陰或勞累后疼痛加重。無效：治療后患者病癥和體征無改善。總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以（s）表示，行t檢驗。計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者療效比較 見表1。觀察組患者治療總有效率為顯著高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者療效比較（n）

2.2 兩組患者檢測指標(biāo)比較 見表2。所有患者治療前NO、IL-1、iNOS、CRP水平無差異（P＞0.05），治療后兩組患者上述各指標(biāo)表達(dá)與治療前相比均降低 （P＜0.05），且觀察組降低程度大于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組患者檢測指標(biāo)比較（s）

表2 兩組患者檢測指標(biāo)比較（s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

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2.3 兩組患者相關(guān)評分及觀察指標(biāo)比較 見表3。治療前兩組患者膝關(guān)節(jié)屈曲度、膝關(guān)節(jié)評分水平無差異（P＞0.05），治療后，兩組患者膝關(guān)節(jié)屈曲度、膝關(guān)節(jié)評分增加（P＜0.05），VAS評分降低（P＜0.05）。觀察者患者上述各項變化程度均大于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組患者相關(guān)評分及觀察指標(biāo)比較（s）

表3 兩組患者相關(guān)評分及觀察指標(biāo)比較（s）

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2.4 兩組患者恢復(fù)時間比較 見表4。觀察組患者腫脹消退時間早于對照組（P＜0.05），住院時間少于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組患者恢復(fù)時間比較（d，s）

表4 兩組患者恢復(fù)時間比較（d，s）

與對照組比較，△P＜0.05。

組 別 n 腫脹消退時間 住院時間觀察組 53 21.53±1.91△29.58±3.02△對照組 53 25.02±2.57 32.99±2.54

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較 見表5。因兩組患者均口服相關(guān)鎮(zhèn)痛抗炎藥物，故不能肯定藥物是否與止痛四物湯相關(guān)，且兩組患者不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 兩組患者不良反應(yīng)比較（n）

3 討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎X線可見關(guān)節(jié)內(nèi)多發(fā)骨贅增生，間隙狹窄甚至消失，嚴(yán)重者可伴有內(nèi)翻或外翻畸形，患者活動嚴(yán)重受限。隨著病情發(fā)展以及年齡增長，發(fā)展成為重癥骨性關(guān)節(jié)炎患者的增長趨勢越為明顯，重型患者約占所有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的三成［11］，此類患者不僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨損害，同時還伴有大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，以及嚴(yán)重的軟骨下骨硬化及明顯畸形。目前針對重癥膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者主要采用手術(shù)治療方法，全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)已成為目前臨床最常用以及最有效的治療方法。然而由于患者多為高齡患者，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，因此縮短恢復(fù)期，降低術(shù)后疼痛是目前手術(shù)藥物聯(lián)合治療的主要目的［12］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為［13-14］，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于“膝痹”“痹證”范疇，致病病因多見于患者腎氣不充，肝血不足，氣虛不能行血，導(dǎo)致血瘀于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，中醫(yī)治療當(dāng)以滋補腎氣，以養(yǎng)肝血，活血為法。所謂腎氣充，而氣血游走經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)無阻，故關(guān)節(jié)氣血充，無瘀血阻絡(luò)，故無關(guān)節(jié)痹痛。

止痛四物湯用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效顯著［15］，其主要組成如下：君藥木瓜，舒筋活絡(luò)、除濕行痹，輔以丹參，行血活血，祛瘀通絡(luò)，涼血消痹。重用熟地黃，養(yǎng)陰補血、益精生髓，秦艽既可袪風(fēng)除濕、又可舒筋活絡(luò)，由于具有清虛熱之功用還可幫助消除術(shù)后患者局部腫脹引起的紅腫熱痛；高良姜具有較強的散寒功效，可幫助止痛，羌活具有散體表寒邪、祛風(fēng)搜濕、通利關(guān)節(jié)、止各種諸痛，川芎行氣活血，延胡索止痛功效最佳，全方中尚配當(dāng)歸，諸藥辛竄，當(dāng)歸可補血和血養(yǎng)血，行血同時不傷血，白芍柔肝斂陰止痛，五加皮祛風(fēng)除水，骨碎強筋壯骨，補益肝腎，諸藥合用，共奏消腫活血，行痹祛瘀、活血止痛、舒經(jīng)活絡(luò)止痛的作用。

目前，重癥膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制尚不十分清晰，但有研究發(fā)現(xiàn)，促炎癥因子和抗炎癥因子的比例失衡在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病過程中發(fā)揮著重要作用。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療總有效率明顯高于對照組。治療后，兩組患者膝關(guān)節(jié)屈曲度、膝關(guān)節(jié)評分增加，VAS評分降低。觀察者患者膝關(guān)節(jié)屈曲度大于對照組，膝關(guān)節(jié)評分高于對照組，VAS評分低于對照組。觀察組患者腫脹消退時間早于對照組，住院時間少于對照組。兩組患者不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后，兩組患者NO、IL-1、iNOS、CRP降低，且觀察者患者NO、IL-1、iNOS、CRP低于對照組，提示止痛四物湯有可能是通過抗炎發(fā)揮治療作用，由于NO對軟骨基質(zhì)具有一定損傷，使用止痛四物湯可避免損害，進(jìn)而促進(jìn)患者軟骨蛋白多糖合成，阻止發(fā)生膠原變性。IL-1是機體炎癥反應(yīng)時重要的促炎因子至一，可導(dǎo)致局部放熱并介導(dǎo)炎癥發(fā)生，當(dāng)機體發(fā)生急或慢性炎癥IL-1可受誘導(dǎo)出現(xiàn)高表達(dá)，加重局部炎癥反應(yīng)。iNOS的強烈表達(dá)提示軟骨細(xì)胞退變和凋亡的發(fā)生，最終導(dǎo)致軟骨變性破裂損害，膠原暴露于外，因此降低iNOS對疾病治療具有重要意義。CRP是機體受損發(fā)生各類炎癥時，肝細(xì)胞合成的急性相蛋白，與機體炎癥情況正相關(guān)。

綜上所述，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合止痛四物湯治療重癥膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者臨床療效顯著，有可能是通過控制機體炎癥因子表達(dá)發(fā)揮作用，且具有較高安全性。

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1004-745X（2016）12-2378-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.12.055

2016-10-14）

△通信作者（電子郵箱：838414630@qq.com）