李曉冬馬鴻雁張 巖

（1.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

·護 理·

中西醫(yī)結合護理在肺葉切除術后康復中的應用*

李曉冬1馬鴻雁1張 巖2

（1.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

目的觀察中醫(yī)護理方式對肺葉切除術后患者阻塞性肺不張發(fā)生率及生活質量和住院時間的影響。方法 采用前瞻性隨機對照研究的方法，以我院2015年2月至2016年2月期間收治的計劃接受肺葉切除術的肺癌早期患者共74例為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為研究組及對照組，各37例；其中，對照組接受目前針對肺葉切除術患者所采用的常規(guī)護理；研究組則在接受常規(guī)護理的同時，接受中醫(yī)理論指導下的針對性中醫(yī)護理。結果研究組的術后阻塞性肺不張發(fā)生率相對于對照組顯著降低（P<0.05）；研究組患者肺功能指標用力肺活量（FVC）、1秒用力呼氣容積（FEV1）及運動心肺功能測試（VO2max/kg）的改善情況較對照組具有明顯提升（P<0.05）；出院4周后的疲乏耐受評分及6分鐘步行距離（6MWT）相對對照組也顯著提高。結論該中醫(yī)護理方法對肺葉切除術患者術后的阻塞性肺不張發(fā)生率的控制和肺功能和身體機能恢復具有積極的作用，是一種值得研究并改進的針對肺葉切除術患者的護理方案。

中醫(yī)護理 阻塞性肺不張 肺功能恢復 生活質量

開胸手術如肺葉切除術、肺減容術等是治療早期肺癌的手段［1-2］。研究發(fā)現(xiàn)，接受開胸手術的患者術后短期內容易發(fā)生阻塞性肺不張的情況，主要原因是創(chuàng)口疼痛導致咯痰無力及氣管分泌物潴留。目前臨床上主要通過促進有效咯痰、吸痰、體位引流等方式促進排痰，同時加以鹽酸溴已新、鹽酸氨溴索、羧甲司坦等西藥輔助排痰［3-6］。該方法雖效果良好，但藥物價格昂貴，且刺激性較強，會加重患者負擔及降低生活質量。中醫(yī)理論上的痰潴留是由體氣瘀滯、陽氣衰微所致、津液停滯聚集等陰陽失調現(xiàn)象所致。依據(jù)該中醫(yī)理論，本研究擬通過以溫補脾氣為本、化痰清肺為輔的術后護理方案來開展肺葉切除患者的術后護理工作，研究中西醫(yī)結合的護理方式對該類患者術后護理的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：選擇經常規(guī)FDG-PET檢查及組織活檢后，按照肺癌的國際TNM分期方式，處于T1（<3 cm）～T2（<5 cm）期的確診早期肺癌患者；經由本院肺癌診治中心專家組對其手術可能性及手術方式進行評價，以計劃行全胸腔鏡肺葉切除術的患者作為本研究的病例選擇范圍。2）納入標準：計劃接受肺葉切除術的男性肺癌早期患者，治療期間癌細胞無轉移及其他重大疾病發(fā)生；年齡18~80歲；家屬知情且愿意參與研究。3）排除標準：手術過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，無法正常呼吸者；合并有其他嚴重軀體性疾病，如腫瘤惡病質者；既往有肺部手術病史者；合并有嚴重認知障礙或情感功能障礙者；合并有重度支氣管哮喘，或呼吸肌疲勞不適宜參與研究者。

1.2 臨床資料 選擇2015年2月至2016年2月哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院符合上述標準肺癌早期患者74例。按照隨機數(shù)字表法將其隨機分為研究組及對照組，在入院時對兩組患者的基本資料進行了統(tǒng)計，包括患者基本信息（年齡，性別，BMI指數(shù)）、肺功能測試［肺活量（VC），1秒用力呼氣容積（FEV1），用力肺活量（FVC）］、運動心肺功能測試（VO2max/kg）及6分鐘步行測試（6MWT），具體信息如表1。經兩樣本獨立t檢驗統(tǒng)計分析，兩組患者在入院時基本信息及肺部功能測試差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）

表1 兩組患者術前基本情況（s）

表1 兩組患者術前基本情況（s）

組別 n FVC（L） FEV1（L）研究組 37 1.70±0.62 1.37±0.33對照組 37 1.74±0.50 1.39±0.43年齡（歲） BMI指數(shù)62.31±7.3421.73±2.62 64.83±8.7021.17±2.74 6MWT（m）437±33.7 433±32.2 VC（L） VO2max/kg 3.07±0.33 14.00±3.02 3.12±0.47 14.23±3.42

1.3 護理方法 對于圍手術期的術前及術中護理，依據(jù)《臨床護理指南2011版》［7］中的細則及要求，具體護理內容如下。1）術前護理。術前護理主要分為兩方面，首先是心理護理。由于手術治療的特殊性，術前患者可能會具有較強的心理壓力及負面情緒，進而產生強烈的心理應激反應。術前護理的主要目的即通過心理輔導緩解患者術前壓力及心理應激反應，使患者積極配合治療。其次是術前評估；術前評估主要目的是評價患者狀態(tài)是否適宜手術的開展。本研究中，對兩組患者均進行了美國麻醉師協(xié)會（ASA）評分及心肺危險指數(shù)（CPRI）心肺功能的評價，對于適宜接受手術的患者（指ASA分級及CRI評分均低于Ⅲ級）進行手術治療；暫不適宜接受手術治療的患者根據(jù)身體狀況擇期進行手術。2）術中護理：術中護理主要是配合手術進行，嚴密監(jiān)視患者生理指標變化情況。3）術后，患者在麻醉恢復室恢復復蘇，待清醒符合拔管條件后，轉至ICU；去枕平臥，頭部偏向一側，以防嘔吐物吸入氣道。完全蘇醒后給予半臥體位，嚴密監(jiān)視生理指標，持續(xù)鼻導管供氧至呼吸功能恢復正常并且及時清除呼吸道分泌物。當患者生理指標穩(wěn)定，從ICU轉至普通病房后，即可依據(jù)實驗設計對研究組及對照組進行不同的護理對策。

1.3.1 對照組術后護理方法 1）促進主動排痰：每小時翻身坐起，以叩背、壓喉刺激咳痰，對于痰液黏稠度較高的患者，給予霧化吸入輔助西藥伊諾舒每日2次，15 mg/次，持續(xù)至患者主動咳痰順利、痰量降低（一般6～8 d）即可。2）對于主動排痰困難者：采用鼻導管氣管內吸痰或者纖維支氣管鏡吸痰；3）進行呼吸訓練，促進余肺復張；呼吸訓練以指導患者深呼吸4~5次后吹氣球1次為1個循環(huán)，每日進行4～6個循環(huán)，訓練周期一般為5～7 d［8］。4）術后兩周左右后，視患者身體狀況督促早期下床活動，提升運動量。5）提供出院后健康指導，包括作息、飲食、運動量等。

1.3.2 研究組術后護理方法 研究組患者在接受促進主動排痰的護理措施外，接受以下針對性中醫(yī)護理方案。1）以霧化吸入輔助中藥復方鮮竹瀝口服液（國藥準字Z36021251）10 mL/次，每日兩次，單次吸入時間20~ 30 min，代替西藥伊諾舒的使用，持續(xù)使用至患者主動咳痰順利、痰量降低。2）服用本院藥房煎制的四君子合二陳湯（人參10 g，白術5 g，茯苓5 g，甘草10 g，法半夏10 g，白茯苓10 g，甘草生姜5 g，烏梅5 g，橘紅10 g），每日1劑，本院藥房煎制共300 mL左右，分2次溫服。持續(xù)服用4周。3）患者可參與早期運動時，教授該組患者八段錦，八段錦前四式在醫(yī)護人員指導下，在床上以坐姿進行；后四式則從患者可下地進行簡單運動開始。4）飲食護理：住院期間，制定以溫補益氣、養(yǎng)脾去濕為主要目的的飲食方案。

1.4 護理效果評價指標 觀察術后阻塞性肺不張發(fā)生率、出院時肺功能檢測、住院時間、患者術后4周內生活質量評價（疲乏量表、疼痛量表［9］）。

1.5 阻塞性肺不張診斷依據(jù)［10-11］患者多在術后出現(xiàn)發(fā)熱、心動過速與呼吸急促咳嗽有痰聲但咳嗽無力，受累區(qū)域叩呈濁音，呼吸音降低；纖維支氣管鏡檢查?？梢娤鄳夤苡猩⒃诘酿ひ核?。X射線檢測、CT檢測、超聲診斷結果符合阻塞性肺不張診斷結果。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料采用t值檢驗，組間比較χ2檢驗。P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術后阻塞性肺不張發(fā)生率比較 研究組術后發(fā)生阻塞型肺不張1例，發(fā)生率2.70%。對照組發(fā)生6例，發(fā)生率16.22%。研究組阻塞性肺不張發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者術后住院時間比較 研究組術后住院時間（16.32±2.51）d，對照組為（16.74±2.12）d。兩組住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明改中醫(yī)護理方案對于促進患者術后恢復相對傳統(tǒng)方法并無顯著改善。

2.3 兩組患者出院時肺功能檢測比較 見表2。經統(tǒng)計分析，兩組患者接受治療后，出院時肺功能各項指標相對入院時均有改善，其中，F(xiàn)VC，F(xiàn)EV1，VC以及VO2max/kg相對入院時均有顯著的提升，說明兩種護理方案均有助于該類患者的術后肺部康復（P＜0.05）；在研究組及對照組的各項指標提升方面的比較情況如下：出院時，研究組的FVC、FEV1及VO2max/kg指標的上升在接受中醫(yī)術后護理至出院時，相對于對照組具有顯著的提升（P＜0.05）；而VC則相對對照組沒有明顯的變化。

表2 兩組患者肺功能比較（分，s）

表2 兩組患者肺功能比較（分，s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

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2.4 兩組患者出院后生活質量評價 見表3?；颊叱鲈?周后，接受6分鐘步行距離測試（6MWT）、疲乏量表及疼痛量表評價。研究組在出院4周后，6MWT增加量較對照組顯著提高，說明運用針對性中醫(yī)藥物及傳統(tǒng)中醫(yī)運動八段錦有助于患者的運動量回復，也一定程度揭示了中醫(yī)護理方案對于肺葉切除患者術后康復的積極作用。研究組患者出院4周后的耐疲乏水平相對對照組顯著提高（P＜0.05），但兩組患者的疼痛量表評分結果未能顯示出顯著性差異（P＞0.05）。

表3 兩組患者出院4周后6MWT變化、疲乏量表、疼痛量表比較（s）

表3 兩組患者出院4周后6MWT變化、疲乏量表、疼痛量表比較（s）

與對照組比較，△P＜0.05。

對照組 37433.47±32.26 451.25±37.63 1.9±1.54 0.8±0.87

3 討 論

肺不張是一種常見的肺葉切除術術后并發(fā)癥，目前臨床發(fā)生率在5%~15%，而其中絕大多數(shù)可歸類至阻塞性肺不張。阻塞性肺不張主要誘因是因腫瘤、氣管分泌物、痰液等阻塞氣道。接受肺葉切除術的患者，由于創(chuàng)口疼痛，使得其無法順利咳痰，因此極易發(fā)生因痰液滯留而導致的阻塞性肺不張。目前針對該類患者，術后護理的重點和難點就在于減少制術后呼吸道分泌物、痰液的產生，促進主動排痰，降低因分泌物、痰液潴留所致的術后肺部不良反應。臨床上主要的一些應對護理措施為促進有效咯痰、吸痰、體位引流等方式，同時加以鹽酸溴己新、鹽酸氨溴索、羧甲司坦等西藥輔助排痰。鹽酸溴已新、鹽酸氨溴索、羧甲司坦等西藥雖然效果良好，但是其對患者的胃腸道、呼吸道均有較強的刺激作用，可能引發(fā)諸如嘔吐等不良反應，可能降低患者的院內生活質量、創(chuàng)口愈合效果及加重患者的抵觸情緒及經濟壓力［12-13］。

痰液的滯留在阻塞性肺不張發(fā)生中扮演著重要的角色，而中醫(yī)理論中，痰液生于脾而積于肺，通過健脾益氣、清熱解肺利津的藥補、食補以及梳理氣絡的中醫(yī)運動可以起到健脾的功效，進而控制痰液的產生［13-14］。有文獻資料表明，肺葉切除術術后發(fā)生阻塞性肺不張的患者大多具有中醫(yī)理論中脾虛的辨證特點［15］。

本研究以中醫(yī)養(yǎng)生及痰液產生與脾虛的辨證關系為基礎，從內外兩個方面對接受肺葉切除術術后患者進行護理；對內，采用針對性的藥補及食補，起到健脾益氣的作用，進而控制痰液產生；對外，在患者可進行少量運動時教授八段錦［16-17］，并要求患者從可以進行簡單運動開始保持習練至出院后，起到健脾、強身、恢復等作用。

從兩種護理方式下術后阻塞性肺不張發(fā)生率的比較來看，運用該中醫(yī)護理方案能有效降低術后阻塞性肺不張發(fā)生率，并且相對傳統(tǒng)的西藥介入，該法刺激性更小，更加經濟，其實際應用的可能性也值得進一步研究；此外，兩組患者在出院時接受肺功能的檢測，研究組患者的FVC、FEV1及VO2max/kg3項衡量肺部功能的指標的恢復情況相對對照組也有明顯的提升，表明該研究應用的中西醫(yī)結合護理方案對于患者術后肺部功能的恢復具有積極的作用。同時，通過兩組患者出院4周后的運動功能恢復情況來看，研究組的疲勞耐受能力及6MWT的增加量均顯著優(yōu)于對照組，表明早期開展并持續(xù)八段錦中醫(yī)養(yǎng)生運動對于患者的術后運動功能恢復也具有良好的效果。因此可以認為，采用中西醫(yī)結合的護理方案對于接受肺葉切除術的早期男性患者的術后恢復具有積極的作用。

當然，由于可得樣本量相對較小，樣本類型單一，而且中醫(yī)護理的內在原因目前尚未定論，因而研究中可能存在偏倚。若要進一步研究該護理方法的有效性及可靠性，需從增加樣本含量、豐富樣本類型、進一步明確中醫(yī)中藥調節(jié)機理等方面著手，細致研究該方法具體的術后應用階段、適宜的患者人群等。

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Feasibility and Prospects of TCM Nursing in Controlling the Incidence of Obstructive Atelectasis after Lobectomy

LI Xiaodong，MA Hongyan，ZHANG Yan. The First Affiliated Hospital of Haerbin Medical University，Heilongjiang，Haerbin 150001，China.

Objective：To explore the effectiveness of TCM nursing on obstructive atelectasis after lobectomy.Methods：74 male patients aged from 18-80 with early stage lung cancer who planned to accept the lobectomy from 2015.2~2016.2 were taken into this research.They were divided into experiment group and control group randomly and evenly.Both groups would accept the same nursing strategies before and during the surgery，while after the surgery，the experiment group would accept the TCM nursing plus the routine nursing care and the control group would accept the routine nursing care.Results：The incidence of obstructive atelectasis of the experiment group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）；as for some other indexes aiming at evaluating the function of lung before/after operations such as FCV，F(xiàn)EV1 and VO2max/kg，the experiment group showed better results than the control group（P<0.05）.Besides，the postoperative recovery was also taken into consideration and the results showed that the experiment group behaved better on the 6MWT and the evaluation of fatigue tolerance test in 4 weeks out of hospital.Conclusion：The TCM nursing performs well in some aspects，such as in the control of obstructive atelectasis and the recovery of patients.It may be an efficacious strategy and worth to be further studied.

TCM nursing；Obstructive atelectasis；Pulmonary function；Quality of life

R284.2

B

1004-745X（2016）12-2393-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.12.061

2016-07-30）

黑龍江省衛(wèi)生計生委科研課題項目（2014-282）；黑龍江省教育廳科學技術研究項目（12541347）