江其龍陳偉燾

（1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

·急癥教學研究·

移動教學平臺在重癥醫(yī)學臨床帶教中的應(yīng)用*

江其龍1，2陳偉燾2

（1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

隨著移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，移動智能終端的推廣普及，互聯(lián)網(wǎng)移動技術(shù)已深入到醫(yī)學教學各個領(lǐng)域。移動學習（M-learning）作為一種新型、便捷、高效的學習模式已經(jīng)在世界各教學領(lǐng)域推廣。以印象筆記（Evernote）共享知識庫為基礎(chǔ)平臺，利用UpToDate臨床顧問工具，結(jié)合微信群即時通訊，建立適合于急危重癥醫(yī)學臨床教學的移動學習模式，激發(fā)學生學習興趣，提高學習學習效率及臨床實踐能力。

急危重癥 M-learning 臨床帶教

互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的飛速發(fā)展，一種新型的教學模式——移動學習（M-learning）應(yīng)運而生利用移動教學平臺，學生與教師可隨時通過移動設(shè)備查閱患者資料及相關(guān)專業(yè)資料，進行有效互動、提高學習效率。臨床教師和實習學生通過此平臺能夠充分有效地進行交流與共享，成為醫(yī)學院校臨床帶教的新型教學工具。

1 概 述

移動學習是指利用無線移動通信技術(shù)以及無線移動設(shè)備（智能手機、PDA、筆記本電腦等）獲取教學信息、資源和服務(wù)的一種新型學習形式。Alexzander Dye等［1］對M-learning定義為：移動學習是一種在移動計算設(shè)備幫助下的能夠在任何時間任何地點發(fā)生的學習，移動學習所使用的移動計算設(shè)備必須能夠有效地呈現(xiàn)學習內(nèi)容并提供教師與學習者之間的雙向交流。移動設(shè)備如智能手機、PDA（Personal Digital Assistant）等現(xiàn)已在我國人群普及廣泛應(yīng)用，移動學習因為不受時間、地點的限制，能夠為學習者帶來一種隨時隨地學習的體驗，被認為是未來學習不可缺少的模式。如何有效應(yīng)用于現(xiàn)代教學中，探索移動學習在急危重癥醫(yī)學臨床教學的互聯(lián)網(wǎng)教學模式，值得各教學研究領(lǐng)域去探索發(fā)現(xiàn)。

本文結(jié)合急危重癥醫(yī)學臨床教學的特點，首先設(shè)定階梯化教學目標，讓臨床實習醫(yī)生有一定的學習方向；通過建立以印象筆記（Evernote）共享知識庫為中心的平臺，利用即時化通訊工具（Evernote工作群聊、微信群、微信公眾號）對臨床帶教中所涉及的醫(yī)學知識點進行線上線下的討論分析；激發(fā)學生的自主學習能力及興趣，最后通過教學測評考卷、學習問答卷進行評估。運用此移動平臺及教學模式近2年來，根據(jù)臨床知識測評說明臨床實習學生對急危重癥醫(yī)學的專業(yè)知識掌握程度明顯提高，學生問答評估說明對急危重癥專業(yè)的學習更有目標導向性及提高了學習自主性。

2 移動學習的實踐模式和方法

2.1 以Evernote為中心的移動教學平臺特性 Ever-note是一款國外著名的知識管理軟件［2］，擁有強大的共享及遠程存儲功能?！肮P記”可以是文字、網(wǎng)頁摘錄、照片、語音備忘錄或者手寫筆記，同時也可以添加附件。筆記可按不同類型進行筆記本，添加標簽，注釋，編輯，搜索。臨床?？浦R庫儲存于筆記本內(nèi)，通過共享功能，實習學生可收到共享筆記本內(nèi)的所有資源。對比于傳統(tǒng)教學平臺，Evernote有明顯的互聯(lián)網(wǎng)特性及功能優(yōu)勢：第一，Evernote支持所有常用的操作系統(tǒng)，筆記存儲在本地，當有互聯(lián)網(wǎng)接入時可以將筆記遠程同步至服務(wù)器，允許在多個移動系統(tǒng)平臺上訪問和編輯；第二，當沒有互聯(lián)網(wǎng)連接時，用戶仍然可以查看，輸入和編輯筆記；第三，Evernote可以關(guān)聯(lián)移動多種端口，通過網(wǎng)頁剪藏、微信關(guān)聯(lián)保存、微博聯(lián)接保存，實現(xiàn)知識點關(guān)聯(lián)儲存的無縫聯(lián)接；第四，共享筆記本及群聊功能將臨床醫(yī)師與學習聯(lián)接，針對性進行線上線下討論互動。微信是目前我國應(yīng)用最普遍的即時通訊工具，多平臺關(guān)聯(lián)共享是它的另外一個重要特點；將臨床帶教醫(yī)師與輪科實習學生組成微信群，對臨床實踐中遇到的問題有針對性討論互動；同時聯(lián)合微信公眾號的推送功能、Evernote的共享功能、UpToDate臨床顧問的專業(yè)指導，多平臺無縫聯(lián)接，是互聯(lián)網(wǎng)時代臨床實踐教學模式探索的新方向。

2.2 急危重癥醫(yī)學臨床教學的特殊性 臨床醫(yī)學生實習是高等院校醫(yī)學專業(yè)教學計劃的重要組成部分，但由于醫(yī)學生實習輪科時，時間、地點、人員相對分散，難以獲得系統(tǒng)并持續(xù)的教學指導［3］。尤其在急危重癥醫(yī)學領(lǐng)域，平常臨床醫(yī)療工作繁忙，受輪訓時間的限制，急危重病患者的特殊性，病情的復雜性、整體性，如何對輪科實習醫(yī)生進行系統(tǒng)持續(xù)地帶教指導是臨床教學的難題之一。急危重病醫(yī)學的快速發(fā)展，要求在臨床教學中不斷補充急危重病醫(yī)學基礎(chǔ)，追蹤理論構(gòu)建、藥物研究、儀器應(yīng)用的發(fā)展前沿［4］。而互聯(lián)網(wǎng)的應(yīng)用，極大地促進了現(xiàn)代臨床醫(yī)學教育教學模式的變革與發(fā)展。移動教學模式，對比于傳統(tǒng)問答式，后者容易陷入Jeff Wiese提出的“創(chuàng)傷式的蘇格拉底提問”［5］，這種傳統(tǒng)式問答反而容易給學生帶來一些不良后果：帶來巨大的的精神壓力，對能力的提高并無成效，反而造成學生的精神緊張。隨著時代發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學教育理念更強調(diào)學生個性化教育。因此，在臨床實踐教學模式中，應(yīng)強調(diào)發(fā)揮學生的自主學習，應(yīng)用開放式的優(yōu)化學習環(huán)境，讓學習主動積極參與探索，培養(yǎng)學生的創(chuàng)新及自主學習能力。急危重癥醫(yī)學移動教學平臺的建立正是基于此理念進行設(shè)計探索。

2.3 建立移動平臺，即時化教學互動 1）Evernote知識庫及共享平臺建立：將重癥醫(yī)學相關(guān)的知識點匯總制作成“醫(yī)學專業(yè)基礎(chǔ)知識庫”筆記本，利用Evernote筆記本的共享功能，學生只需一個郵箱及注冊Evernote賬戶，即可收到帶教老師共享的筆記本內(nèi)容，添加或改動后，筆記本內(nèi)容實時同步更新。共享管理設(shè)定“可以查看”“可以編輯”“可以編輯和邀請”三種權(quán)限，根據(jù)學生的互動活躍程度及理論知識層面，個性化設(shè)置筆記本應(yīng)用權(quán)限：“可以編輯”權(quán)限的學生可根據(jù)自己臨床帶教的醫(yī)學知識進行編輯，增加學生的學習主動性及靈活性；“可以編輯和邀請”權(quán)限的學生既可以編輯筆記又可以把筆記本共享邀請發(fā)給其他學生。利用Evernote“工作群聊”功能，學習組成員還可以直接在Evernote進行聊天互動，針對某一筆記內(nèi)容進行討論。2）創(chuàng)建微信群：對病情狀況及相關(guān)理論知識進行即時交流共享。有研究表明，不同情境下微信移動學習應(yīng)用且有各自不同特點，對比于傳統(tǒng)即時通訊工具具多元化［6］。微信（WeChat）是目前手機智能終端應(yīng)用最廣泛的免費即時通訊工具。輪科學生進行規(guī)范化入科教育培訓時，掃描加入“ICU輪科群”微信群，熟悉科室相關(guān)流程；不同的小組成員分別加入“天天向上群”微信交流。臨床帶教老師在查房時及查房后方便對臨床日常工作進行分工，對病情狀況及相關(guān)理論知識進行即時交流共享。這種基于移動終端的互動學習突破了傳統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)學習時空的限制，學習者可以利用“碎片化”時間對臨床知識進行隨時隨地學習，帶教者可隨時對學生提出的臨床問題進行解答。目前建立的臨床帶教小組10多個，分享專業(yè)知識數(shù)千條，解答許多相關(guān)臨床知識，活躍帶教組內(nèi)學習氛圍，調(diào)動了學生對重癥醫(yī)學知識的學習興趣，提高學生的自主學習能力。3）微信公眾號推送：形成了一種主流的線上線下互動方式。已有研究表明，微信公眾號在高校教育領(lǐng)域應(yīng)用靈活性、多元性優(yōu)勢突出［7］。微信公眾號可以在平臺上實現(xiàn)和特定群體的文字、圖片、語音、視頻的全方位溝通、互動，形成了一種主流的線上線下互動方式。帶教老師建立個人公眾微信號，通過后臺編輯，定期推送急危重癥內(nèi)容，輪科學生關(guān)注微信公眾號后可收到消息，還可以通過回復“關(guān)鍵詞”、后臺問答等方式進行線上線下交流。公眾號自定義菜單還設(shè)置“精彩病例”問答互動欄，學生可對經(jīng)典病例的處理選項進行討論并回復以獲得正確答案的推送消息。公眾號的應(yīng)用，提升了帶教老師在學生心中的信任度，激發(fā)學生獨立思考能力，提高學生的學習效率。4）Up To Date臨床顧問數(shù)據(jù)庫參考：Up To Date臨床顧問［8］是基于循證醫(yī)學原則的臨床決策支持系統(tǒng)，幫助全世界的醫(yī)生在診療時做出正確的決策。權(quán)威、準確、實用、最新，是Up To Date臨床顧問能夠受訓全球醫(yī)務(wù)人員青睞的原因。移動客戶端支持iOS、Android設(shè)備。近年來，重癥醫(yī)學發(fā)展迅速，在臨床帶教實踐中，應(yīng)用Up To Date醫(yī)療資源數(shù)據(jù)庫，可提供當前階段最適宜采用的處理措施。學生應(yīng)用Up To Date客戶端隨時可查到相關(guān)疾病的最新循證醫(yī)學證據(jù)，擴展學生學習視野，增強知識學習深度。該系統(tǒng)在臨床循證醫(yī)學及實踐教學應(yīng)用方面，能夠幫助醫(yī)學生掌握循證臨床決策的科學方法［9-10］。

2.4 設(shè)定階梯化教學目標 首先讓學生知道自己在重癥醫(yī)學科實習要學什么、做什么，任務(wù)導向式學習讓學生在臨床實踐過程中更有方向性［11］，重癥醫(yī)學科將輪科實踐學習目標分為三個階段。1）第一階段：日常臨床基礎(chǔ)工作流程及ICU儀器的熟識：包括重癥患者病情記錄書寫規(guī)范（操作記錄、搶救記錄、危重病例討論記錄等），疾病危重評分系統(tǒng)［12］（GCS昏迷程度評分、APACHEⅡ評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、Child-Pugh分級標準、SOFA評分等），ICU無菌與隔離技術(shù)，ICU各種輸注泵使用（靜脈輸液泵、微量泵、營養(yǎng)泵）［13］，ICU儀器基礎(chǔ)及數(shù)據(jù)解讀（心電監(jiān)護儀、血氧監(jiān)測、除顫儀、呼吸機、血液凈化器），心肺復蘇術(shù)規(guī)范操作。2）第二階段：危重癥臨床基礎(chǔ)理論及操作助手實踐，包括氧療技術(shù)、面罩球囊通氣、吸痰技術(shù)、動靜脈采血技術(shù)、血管活性藥物應(yīng)用、血氣分析報告解讀、機械通氣基礎(chǔ)理論（氣管插管、有創(chuàng)/無創(chuàng)呼吸機應(yīng)用、呼吸機基本模式及參數(shù)設(shè)定）、危重癥血流動力學監(jiān)測理論（中心靜脈壓監(jiān)測、PiCCO監(jiān)測技術(shù)、重癥超聲技術(shù)）、血液凈化基礎(chǔ)理論，危重患者的轉(zhuǎn)運，三大穿刺術(shù)（骨髓穿刺、腹腔穿刺、胸腔穿刺術(shù)）、ICU操作技術(shù)助手（物品準備及操作Checklists核對單填寫）；3）第三階段：重癥醫(yī)學科常見實踐操作規(guī)范［14］及急危重癥的處理，包括氣管插管術(shù)（經(jīng)口氣管插管、纖支鏡經(jīng)鼻氣管插管）、深靜脈穿刺置管術(shù)（頸內(nèi)靜脈置管、鎖骨下靜脈置管、股靜脈置管）、動脈穿刺置管術(shù) （經(jīng)橈動脈置管、股動脈PiCCO置管）、重癥超聲技術(shù)（超聲引導穿刺、超聲血流動力學監(jiān)測、肺部超聲）、電除顫/復律技術(shù)、常見急危重癥的處理思路（心肺腦復蘇、休克的診治、嚴重心律失常處理、急慢性心功能衰竭處理、呼吸衰竭的診治，急性腎損傷的處理及血液凈化技術(shù)、嚴重感染與多臟器功能衰竭的診治、重癥創(chuàng)傷的處理流程、重癥患者的營養(yǎng)支持、重癥患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理等）。輪科學生根據(jù)自身專業(yè)及輪科時間不同，逐步有序完成以上各階段理論及實踐技能。非ICU?？蒲芯可笸瓿芍恋诙A段，ICU專業(yè)研究生及輪科住院醫(yī)師要求完成至第三階段。

2.5 定期評估教學效果 Evernote筆記本組積累大量?？浦R資源，包括基礎(chǔ)醫(yī)學知識、專科資訊、?？撇僮饕曨l等。將相關(guān)資源進行整理，參照《重癥醫(yī)學?？瀑Y質(zhì)培訓教材》［15］內(nèi)容，編制成近300條?？祁}庫，隨機抽取并制作成近20份試卷，學生在輪科結(jié)束，參加科室理論出科考試，作為評估輪科學習效果的測評方法之一。臨床實習結(jié)束后進行教學問卷評估，設(shè)定常見臨床知識點問答，評估教學模式對學生的影響及提高程度。

3 小結(jié)與討論

3.1 移動學習的即時性、靈活性、持續(xù)性 Saruika等在對移動學習的特征作了以下歸納：可攜帶性，即設(shè)備形狀小、重量輕、便于隨身攜帶；無線性，即設(shè)備無需有線連接；移動性，指使用者隨時可以靈活便用［15］。移動終端可保持實時在線，即時接收并查詢各種醫(yī)學前沿知識。教師利用移動平臺的互動共享功能，發(fā)布學生感興趣的視頻、圖片、文章，并讓學生參與討論。擴展教學的時間和空間，有利于調(diào)動學生積極性與主觀能動性，營造良好的自主學習氛圍。移動教學平臺為基礎(chǔ)的臨床帶教模式獲得學生的廣泛接受與歡迎，近2年來，臨床帶教期間建立的“醫(yī)學專業(yè)基礎(chǔ)知識庫”筆記本里，參與筆記本共享的輪科學生達110多名，共享互動筆記條目達87條，筆記內(nèi)容貫穿階梯化教學目標的各個階段。微信公眾號目前活躍關(guān)注的學生用戶人數(shù)達160多人，推送文章30余篇，全部與急危重癥臨床基礎(chǔ)相關(guān)。微信群達十余個，臨床帶教并參與互動學生達200多人，與臨床有關(guān)的信息討論數(shù)以萬計，共享臨床相關(guān)知識鏈接近3千條。通過評估測評并合格學生達90%以上，取得階段性教學成效。學生輪科結(jié)束仍然持續(xù)參與急危重癥相關(guān)臨床實踐及理論知識的討論，達到持續(xù)教學的效果。

3.2 移動教學模式的不足及展望 目前醫(yī)院的醫(yī)療數(shù)據(jù)資料，患者診治用藥暫不能通過局域網(wǎng)開放與移動設(shè)備進行關(guān)聯(lián)。移動學習的模式，目前僅能作為除臨床與課堂學習外的補充方式，臨床診療思路培養(yǎng)、實踐操作技能的提高仍然離不開床旁教學。臨床醫(yī)學水平的提升畢竟仍以實踐經(jīng)驗為基礎(chǔ)，教師在帶教過程中也應(yīng)預(yù)防學生陷入過度依賴或沉迷互聯(lián)網(wǎng)設(shè)備而忽略基礎(chǔ)知識的學習與鞏固。醫(yī)學教育是貫穿終生的教育，移動學習模式提高了學生學習的靈活性及自主性學習能力，使“臨床”的教與學無處不在。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+移動醫(yī)療”的進一步發(fā)展，醫(yī)學臨床及教學相關(guān)的移動軟件（APP）如雨后春筍般出現(xiàn)。展望未來，筆者希望能參照移動平臺的模式，進一步開發(fā)出更適合急危重癥醫(yī)學的移動教學APP；同時，應(yīng)用類似iTunes U的教學平臺，成立類似于英國Ultrallab實驗室的M-learnin、意大利Giorgio Da Bormida負責的MOBI learn等專業(yè)移動教學實驗［16］。對重癥醫(yī)學臨床教學效果進行量化分析；運用移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)推動急危重癥醫(yī)學臨床教學的發(fā)展。

［1］ Aleksander Dye.Mobile Education-A Glance at The Future［EB/OL］，http：//www.nettskolen.com/forskning/mobile_ education.pdf.

［2］ 徐巍.個人知識管理策略-利用印象筆記搭建個人知識庫［J］.知識管理論壇，2014，5（4）：002.

［3］ 劉彥慧，曹曉媛，張燕鳴，等.176名醫(yī)學本科生臨床實習滿意度現(xiàn)狀及其影響因素［J］.中華醫(yī)學雜志，2011，46（3）：277-278.

［4］ 林新峰.重癥監(jiān)護室（ICU）的臨床教學初探［J］.醫(yī)學教育探索，2008，7（6）：610-611.

［5］ Jeff Wiese，曾學軍（譯）.醫(yī)院教學［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2012：47-48.

［6］ 王萍.微信移動學習的支持功能與設(shè)計原則分析［J］.遠程教育雜志，2013，31（6）：34-41.

［7］ 白浩，郝晶晶.微信公眾平臺在高校教育領(lǐng)域中的應(yīng)用研究［J］.中國教育信息化：基礎(chǔ)教育，2013，19（2）：78-81.

［8］ UpToDate［EB/OL］，http：//www.uptodatechina.com.

［9］ 馬莉莉，高虹，姜林娣，等.UpToDate系統(tǒng)在以患者為導向的循證教學查房中的應(yīng)用［J］.中國高等醫(yī)學教育，2015，29（8）：71-72.

［10］鐘理，鄔娜，向穎，等.UpToDate數(shù)據(jù)庫在循證醫(yī)學臨床實踐教學中的運用［J］.重慶醫(yī)學，2016，45（2）：275-277.

［11］陳偉燾，趙馥，葉金.提綱式、任務(wù)式教學法融合的重癥醫(yī)學臨床教學模式［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2013，11（10）：58-59.

［12］劉大為，邱海波，嚴靜.中國重癥醫(yī)學?？瀑Y質(zhì)培訓教材［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：23.

［13］徐麗華，錢培芬.重癥護理學［J］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，99（6）：44-45.

［14］邱海波，黃英姿.ICU監(jiān)測與治療技術(shù)［M］.上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2009：14-16.

［15］Sariola J.What are the limits of academic teaching-in search of the opportunities of mobile learning［EB/OL］，http：//ok. helsinki.fi/tekstit/article.rtf.

［16］楊俊鋒，王以寧.國外有影響的移動教育研究項目比較分析［J］.2006-8-29.http：//www.ccidnet.com，2006.

M-learning Platform Application in ICU Clinical Teaching

JIANG Qilong，CHEN Weitao.The First Clinical Medical College of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangdong，Guangzhou 510405，China.

With the development of mobile internet technology，the popularization of mobile intelligent terminal，internet mobile technology has been in-depth to all areas of medical teaching.As a new，convenient and effective learning model，mobile learning（M-learning）has been popularized in various teaching fields all over the world. This paper is based on the Evernote knowledge base，using UpToDate clinical consultant tool combined with WeChat instant messaging，and tries to establish one of mobile learning mode which is suitable for ICU clinical teaching.This article shows that it can stimulate the medical students'interest and improve their clinical practical ability with this platform and methods.

M-learning；Critical care medicine；Clinical Teaching

R278

A

1004-745X（2016）12-2292-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.12.025

2016-09-01）

2015年廣州中醫(yī)藥大學創(chuàng)新強校工程項目（教學質(zhì)量與教學改革類）A1-AFD015151Z1518