劉超武柯虹竹

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

·綜 述·

慢性阻塞性肺疾病急性加重期的中醫(yī)藥治療進(jìn)展*

劉超武△柯虹竹

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

目前慢性阻塞性肺疾病急性加重是常見(jiàn)的住院原因，需要及時(shí)妥當(dāng)?shù)靥幚韥?lái)緩解癥狀、控制疾病進(jìn)展以改善預(yù)后和減少死亡率。近年來(lái)，針對(duì)急性加重期患者除采用常規(guī)的西醫(yī)治療外，中醫(yī)藥治療亦發(fā)揮了重要作用，療效肯定。本研究通過(guò)對(duì)近些年相關(guān)文獻(xiàn)的查閱總結(jié)，并結(jié)合臨床體會(huì)和疾病現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，希望能夠借此更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢(shì)，為慢性阻塞性肺疾病急性加重期的治療和進(jìn)一步研究提供參考。

慢性阻塞性肺疾病 急性加重期 中醫(yī)藥治療

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是指一種急性起病的過(guò)程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀（呼吸困難、咳嗽和/或咳痰）惡化，超出日常的變異范圍，并需要改變患者的藥物治療方案［1］。

1 慢性阻塞性肺疾病與肺脹

COPD以氣流受限為特征，肺氣腫為典型病理表現(xiàn)，與中醫(yī)學(xué)“肺脹”相應(yīng)，肺脹的記載最早出現(xiàn)在《內(nèi)經(jīng)》中，指出病因病機(jī)以及證候表現(xiàn)；之后漢·張仲景的《金匱要略》中記載的“咳嗽上氣”和“支飲”均屬于肺脹的范疇，書(shū)中的越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯等方劑仍沿用至今；隋·巢元方在《諸病源候論》中提出“肺虛感邪”的發(fā)病機(jī)理；元·朱丹溪提出肺脹與痰瘀互結(jié)、阻礙肺氣有關(guān)。

肺脹多因慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作、遷延不愈以致“肺氣脹滿、不能斂降”，病屬本虛標(biāo)實(shí)。急性加重期多以標(biāo)實(shí)為主，病理因素主要為痰濁、水飲與血瘀互為影響，兼見(jiàn)同病。AECOPD多由久病肺虛，正氣不足，復(fù)感外邪而引發(fā)伏痰壅肺，進(jìn)而導(dǎo)致氣機(jī)不暢、水飲停滯、瘀血阻絡(luò)。急性期以邪實(shí)為主，須分清痰濁、水飲與血瘀的偏盛，治療主要針對(duì)痰、飲、瘀，調(diào)暢氣機(jī)，恢復(fù)肺氣的宣發(fā)肅降功能，同時(shí)注意顧護(hù)正氣，體現(xiàn)“扶正祛邪”的治法。

2 中醫(yī)藥治療

根據(jù)痰濁、水飲、血瘀等病理因素的不同進(jìn)行辨證論治，療法有中藥與針灸等方法之分，劑型上有湯劑與注射劑之分。針對(duì)AECOPD患者，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)增加中醫(yī)治療可收到較好的療效。

2.1 中藥治療 肺脹早期以痰濁為主，且痰濁往往貫穿整個(gè)疾病過(guò)程始終，遂化痰法為基礎(chǔ)治法，隨著疾病發(fā)展，逐漸出現(xiàn)痰濁壅肺化熱、痰瘀并重，氣滯、水飲錯(cuò)雜的病理現(xiàn)象，此時(shí)急性加重期治法常見(jiàn)清熱、化痰、理氣、溫陽(yáng)化飲、活血化瘀等，伴隨急性加重反復(fù)發(fā)生，疾病進(jìn)一步加重，正氣虛衰，本虛逐漸突出，此時(shí)，即使在急性加重期亦須以扶正為主，輔以祛邪，常用治法有益氣養(yǎng)陰、溫陽(yáng)固本法。1）祛邪。（1）清熱化痰法。“痰”是肺系疾病最常見(jiàn)的病理產(chǎn)物，亦是致病因素，在AECOPD中也不例外，遂“化痰”是AECOPD重要的治法，正氣不足，復(fù)感外邪，導(dǎo)致急性加重，引動(dòng)伏痰，外邪入里化熱，形成熱痰，痰熱壅肺，導(dǎo)致咳喘癥狀，所以針對(duì)此類患者宜采用清熱化痰法。①湯劑。李莉、熊妲妮等發(fā)現(xiàn)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服麻杏石甘湯可改善AECOPD患者肺功能，療效優(yōu)于單純常規(guī)治療組［2-3］。許慶選用慢阻肺Ⅰ號(hào)方（瓜蔞、姜半夏、沙參、玉竹、麥冬、茯苓、百合、天冬、浙貝母10 g，桑白皮、苦杏仁）治療AECOPD（痰熱壅肺證）患者，臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室改善程度優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療組，患者生存質(zhì)量更高［4］。曹宗黎將78例AECOPD患者隨機(jī)分為兩組，兩組患者均給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上口服清熱化痰方（黃芩、梔子、魚(yú)腥草、茯苓30 g，當(dāng)歸、川芎15 g，牛膝15 g，桔梗、甘草、川貝母），結(jié)果顯示清熱化痰中藥有助于改善AECOPD患者的癥狀和肺功能［5］。②注射劑。董洪珍等通過(guò)西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合熱毒寧注射液治療AECOPD（痰熱壅肺證）的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，熱毒寧在治療AECOPD上療效顯著，尤其適于退熱和改善咳嗽、咯痰等臨床癥狀［6］。劉崢采用痰熱清注射液治療AECOPD（痰熱阻肺證）患者，臨床試驗(yàn)表明，痰熱清注射液可促進(jìn)痰熱阻肺證AECOPD患者的癥狀緩解，有效提高療效［7］。③霧化吸入劑。唐曉嵐等將458例AECOPD患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組予常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用中藥（大青葉、苦杏仁、厚樸、生石膏、白果仁、紫蘇子、黃芩片、金銀花、蟬蛻）霧化吸入，結(jié)果表明加用中藥?kù)F化療法可明顯提高臨床療效、改善肺功能，并且可減少急性加重的發(fā)作次數(shù)［8］。（2）理氣化痰法。肺為水之上源，主行水，若肺氣宣發(fā)肅降功能失常，則水液代謝障礙，水停氣道而發(fā)為痰飲，氣行則水行，調(diào)暢氣機(jī)則水道通暢，痰飲得祛，遂采用理氣化痰法多收到良好效果。張李萍等將90例AECOPD患者隨機(jī)分為3組，A組常規(guī)治療，B組在A組基礎(chǔ)上聯(lián)合寬胸理肺湯（瓜蔞薤白半夏湯+二陳湯+三拗湯），C組在B組基礎(chǔ)上再聯(lián)合三子養(yǎng)親湯。試驗(yàn)結(jié)果顯示，在常規(guī)的西醫(yī)治療基礎(chǔ)上結(jié)合運(yùn)用寬胸理肺湯合三子養(yǎng)親湯，可改善AECOPD患者癥狀及預(yù)后［9］。（3）溫陽(yáng)化飲法。肺氣失宣，飲停于內(nèi)，復(fù)感寒邪，寒阻氣機(jī)，損傷陽(yáng)氣，進(jìn)一步導(dǎo)致肺虛不能化飲，腎虛不能蒸化，痰飲愈益潴留，喘咳難愈。遂根據(jù)辨證采用溫肺化飲法或溫肺腎利水法來(lái)治療該病。①溫肺化飲。于龍、黃青松等采用隨機(jī)對(duì)照的方法，將 AECOPD患者分為治療組和對(duì)照組，治療組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以口服小青龍湯加味，試驗(yàn)結(jié)果表明，小青龍湯加味可有效改善AECOPD（外寒里飲證）患者的癥狀體征、血?dú)庖约胺喂δ艿?，具有較好的臨床療效［10-11］。②溫肺腎利水。董平高采用小青龍湯合真武湯加味治療64例AECOPD患者，在臨床試驗(yàn)中，對(duì)照組予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上服用小青龍湯合真武湯加味，結(jié)果表明，小青龍湯合真武湯在AECOPD患者癥狀體征的改善方面具有積極作用［12］。（4）活血化瘀法。久病必瘀，痰濁壅肺日久，氣機(jī)血行不暢，則瘀血形成，當(dāng)血瘀偏盛或痰瘀并重時(shí)，須以活血化瘀法為主或化痰祛瘀并進(jìn)。方莉、趙亮、翟福利等針對(duì)AECOPD患者分別在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用血府逐瘀湯、丹紅注射液、銀杏達(dá)莫注射液進(jìn)行治療，通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)：血府逐瘀湯可輔助改善AECOPD患者血栓前狀態(tài)，改善血?dú)庵笜?biāo)及肺功能；丹紅注射液可顯著改善血管內(nèi)皮功能和血液高凝狀態(tài)；銀杏達(dá)莫注射液亦可改善患者血栓前狀態(tài)指標(biāo)，改善預(yù)后［13-15］。李新軍等在臨床觀察中運(yùn)用祛邪化痰活血湯（葶藶子、黃芩片、桑白皮、虎杖、干魚(yú)腥草、地龍、川貝母、制大黃、丹參、當(dāng)歸、白術(shù)、山藥、甘草）治療老年AECOPD患者，試驗(yàn)表明，選用該湯劑可改善肺功能、血?dú)庵笜?biāo)以及臨床癥狀［16］。（5）下法。肺與大腸相表里，大腸傳化糟粕的功能與肺宣發(fā)肅降的功能相互影響，對(duì)于出現(xiàn)痞滿燥實(shí)表現(xiàn)的AECOPD患者，中醫(yī)常采用下法以達(dá)到通腑瀉肺熱的功效。張濤采用通腑瀉肺方配合雙水平合雙水平無(wú)創(chuàng)正壓通氣能夠提高AECOPD患者免疫功能，降低不良反應(yīng)［17］。2）扶正。（1）益氣養(yǎng)陰法。肺脹病久正氣虛衰，疾病的本虛病理表現(xiàn)逐漸顯著，本虛的早期以氣虛為主，或?yàn)闅怅巸商?，多采用益氣養(yǎng)陰法扶正以助祛邪。李靜等采用在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以定喘湯聯(lián)合補(bǔ)肺湯治療AECOPD患者，試驗(yàn)結(jié)果表明，該湯劑可改善AECOPD患者肺功能，提高血氧飽和度，改善癥狀［18］。李祝兵運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療AECOPD，治療組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上口服滋陰降逆方（黃芪、炒谷芽、紫蘇子、沙參、款冬花、浙貝母、麥冬、五味子、杏仁、葶藶子、白芥子），結(jié)果表明治療組療效更顯著［19］。羅遐杰等、葉衛(wèi)軍等均選用參麥注射液治療AECOPD患者，通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，參麥注射液輔助治療AECOPD療效明顯，可改善癥狀及肺功能等指標(biāo)［20-21］。（2）溫陽(yáng)固本法。隨著疾病進(jìn)一步加重，氣虛及陽(yáng)，甚則可見(jiàn)陰陽(yáng)兩虛，須溫陽(yáng)固本以扶正氣。李祎等將160例AECOPD患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加服自擬固本養(yǎng)臟湯（黃芪、西洋參、紫河車、胡桃肉、白術(shù)、丹參、川芎、柴胡、香附、麻黃、法半夏、瓜蔞、桑白皮、葶藶子、紫菀、甘草），試驗(yàn)表明，固本養(yǎng)臟湯可能通過(guò)改善血流變來(lái)發(fā)揮降低AECOPD肺動(dòng)脈壓及改善癥狀的作用，可提高臨床療效［22］。遲永生、張國(guó)剛等分別通過(guò)使用參附注射液治療AECOPD患者的臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示，參附注射液可有效改善AECOPD患者癥狀、縮短機(jī)械通氣時(shí)間［23-24］。

2.2 穴位治療 穴位治療亦需辨證論治，通過(guò)適當(dāng)選穴以及合理的手法來(lái)調(diào)理肺、脾、腎三臟，以達(dá)到緩解癥狀的目的。（1）穴位針灸。汪靖羽等采用培土生金針灸療法治療AECOPD患者，治療組在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加培土生金針灸療法（取足三里、豐隆、三陰交、大橫、中脘、上脘、氣海、關(guān)元、太淵、尺澤、孔最、定喘穴，每日1次，每次留針30 min，補(bǔ)法手法。在針刺同時(shí)，于雙側(cè)足三里針上施灸，各15 min；于膻中穴處隔姜灸，1日五壯中等艾柱），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該針灸療法對(duì)緩解AECOPD患者癥狀及呼吸及疲勞有顯著療效［25］。王德敬等觀察穴位透刺對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性期C反應(yīng)蛋白的影響，研究結(jié)果表明，在改善患者臨床癥狀方面，傳統(tǒng)毫針組優(yōu)于對(duì)照組，粗針透刺組優(yōu)于傳統(tǒng)毫針組［26］。（2）穴位按摩。裴燕等通過(guò)對(duì)AECOPD患者進(jìn)行臨床試驗(yàn)，得出結(jié)論：穴位按摩（選穴為定喘、大椎、肺腧、天突、列缺、豐??；采用指揉法）配合氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入療法能有效改善AECOPD患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量［27］。（3）穴位注射。李文靜等將92例AECOPD患者分為治療組和對(duì)照組，所有患者均給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組加用穴位注射（雙側(cè)足三里注射丹參注射液）治療，結(jié)果顯示治療組總有效率明顯高于對(duì)照組［28］。

2.3 多種中醫(yī)療法聯(lián)合治療 臨床諸多醫(yī)者采用中藥、針灸等多種方法聯(lián)合治療AECOPD，提高患者耐受性，療效肯定。文蕾通過(guò)臨床試驗(yàn)觀察小青龍湯聯(lián)合熱敏灸治療AECOPD的臨床效果，將90例患者隨機(jī)分為3組，A組采取常規(guī)治療，B組在A組基礎(chǔ)上加服小青龍湯，C組在B組基礎(chǔ)上聯(lián)合熱敏灸治療，結(jié)果表明小青龍湯聯(lián)合熱敏灸在治療AECOPD中有協(xié)同作用，療效顯著，安全性好［29］。雷琰運(yùn)用穴位針刺聯(lián)合中草藥敷貼治療AECOPD，可提高患者機(jī)體陽(yáng)氣，增強(qiáng)免疫力，起到“扶正祛邪”的作用［30］。

3 討論與展望

針對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期的治療，目前仍以西醫(yī)治療為主，包括吸氧、抗感染、抗炎、舒張支氣管、必要時(shí)機(jī)械通氣等，療效確切，但同時(shí)存在抗生素耐藥和激素依賴的問(wèn)題，副作用較明顯。近些年中醫(yī)藥對(duì)AECOPD的治療效果得到廣泛認(rèn)可，不僅能收到良好的臨床療效，且安全性高、副作用少，優(yōu)勢(shì)明顯。針對(duì)痰濁、水飲、血瘀等外邪，根據(jù)辨證分析，采用清熱化痰、溫肺化飲、理氣通腑、活血化瘀等法來(lái)祛邪，針對(duì)疾病后期急性加重氣陰兩虛甚或陰陽(yáng)兩虛而采用益氣養(yǎng)陰、溫陽(yáng)固本等法來(lái)扶正；針灸、敷貼、按摩等方法可激發(fā)機(jī)體正氣，提高免疫力，亦體現(xiàn)扶正祛邪的治法。然而目前中醫(yī)對(duì)于AECOPD治療缺少統(tǒng)一的辨證分型和療效判定標(biāo)準(zhǔn)，亦缺少多中心臨床治療研究，希望通過(guò)更深更廣的研究，從而形成中醫(yī)診治指南，豐富中醫(yī)藥治療AECOPD的機(jī)理解釋，發(fā)展多種給藥方法和治療途徑，提高療效，同時(shí)減輕副作用和因治療方法而導(dǎo)致患者產(chǎn)生的不適感，體現(xiàn)以人為本，以健康為重的服務(wù)理念，更好地造福人類。

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R563.9

A

1004-745X（2016）12-2304-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.12.029

2016-05-11）

天津市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)中西結(jié)合科研課題（2015099）

△通信作者（電子郵箱：liuchaowutcm@163.com）