張芙蟒 馬 超 余小萍

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203）

·綜 述·

從痰、熱、瘀論治慢性阻塞性肺疾病急性加重期的研究概述*

張芙蟒 馬 超 余小萍△

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203）

試析從痰、熱、瘀3個(gè)關(guān)鍵病理因素辨證論治慢性阻塞性肺疾病急性加重期的理論依據(jù)，并綜述近年來(lái)從痰、熱、瘀論治慢阻肺急性加重期的研究進(jìn)展。

慢性阻塞性肺疾病 急性加重期 痰 熱 瘀

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一組以氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。隨著全球人口老齡化及空氣污染的加重，慢阻肺的發(fā)病率和死亡率有逐年增加的趨勢(shì)。慢阻肺急性加重期（AECOPD）是慢阻肺病程的重要組成部分，是指該病自然病程中出現(xiàn)的以呼吸困難、咳嗽和（或）咯痰加重為特征的急性事件，對(duì)患者有嚴(yán)重的危害［1］。GOLD報(bào)告指出，因AECOPD導(dǎo)致住院的患者長(zhǎng)期預(yù)后不佳，5年內(nèi)死亡率約50%，AECOPD的發(fā)生提示需要改變常規(guī)用藥［2］。中醫(yī)藥療法有其明顯的優(yōu)勢(shì)，首先在于個(gè)體化治療，即中醫(yī)辨證論治；其次是中醫(yī)中藥能夠提高患者的生存質(zhì)量，臨床效果較突出［3］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為COPD屬“肺脹”的范疇。根據(jù)慢阻肺患者表現(xiàn)的不同的證候特點(diǎn)，又可將其歸于“咳嗽”“喘證”“痰飲”“哮病”等范疇。其基本病機(jī)為肺脾腎氣化失司、痰瘀阻肺。病理性質(zhì)多屬標(biāo)實(shí)本虛。急性加重期的慢阻肺患者多以標(biāo)實(shí)為主，而痰、熱、瘀為急性期發(fā)作的3大關(guān)鍵病理因素。

現(xiàn)代中醫(yī)證型研究與證候要素研究發(fā)現(xiàn)，AECOPD的中醫(yī)證型以痰熱瘀阻肺證為主，痰、熱、瘀分別位居AECOPD中醫(yī)證候要素的前3位［4-7］。此外，一項(xiàng)基于71篇文獻(xiàn)的研究發(fā)現(xiàn)，構(gòu)成COPD肺性腦病的證候要素中，病理因素以痰為主，其次是內(nèi)熱（火）和瘀血［5］。另有一項(xiàng)文獻(xiàn)研究通過(guò)回顧性分析前15年的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，COPD合并呼吸衰竭患者的病性證素以痰、內(nèi)熱（火）、氣虛、瘀血等為主，病性證素與病位證素組合時(shí)的證候類型以痰熱壅肺證最為常見(jiàn)，表明痰邪是COPD呼吸衰竭的主要致病因素，化火生熱或者瘀血內(nèi)阻是其病理演變［6］。高振等通過(guò)對(duì)近10年中醫(yī)證治用藥規(guī)律的文獻(xiàn)進(jìn)行研究，得出慢阻肺是一個(gè)由外邪誘發(fā)而致癥狀出現(xiàn)的一個(gè)過(guò)程，這個(gè)過(guò)程的病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，以實(shí)為主，這一時(shí)期的標(biāo)實(shí)以痰濁、痰郁化熱、血瘀、水飲相互膠結(jié)為主［7］。由此可見(jiàn)，痰、熱、瘀為慢阻肺急性發(fā)作期的3大關(guān)鍵病理因素，因此對(duì)于慢阻肺急性期的辨證治療可基于痰、熱、瘀理論從以下3方面著手。

1 從痰論治

1.1 痰邪與AECOPD的關(guān)系 咯痰是慢阻肺患者的主要癥狀之一，是人體水液代謝失常引起的產(chǎn)物。肺脾腎分屬人體上、中、下三焦，共主水液運(yùn)行；若肺脾腎功能失調(diào)，則可變生病理之痰飲水濕。肺主通調(diào)水道，為貯痰之器，若外感六淫邪氣，或久病肺虛，則肺失宣降，導(dǎo)致水液不行，停聚為痰。脾主運(yùn)化，為生痰之源，脾虛則濕聚為痰。腎主水，腎虛則水泛為痰。痰飲既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。COPD患者體內(nèi)多有難清之宿痰伏飲，日久而成“伏邪”，每遇外邪引動(dòng)，則阻遏氣道，而致肺氣不利，發(fā)為此??；肺失宣肅，則又生痰飲，由此循環(huán)往復(fù)，病情不斷加重。《諸病源候論·咳逆上氣候》謂肺脹“邪伏則氣靜，邪動(dòng)則氣奔上，煩悶欲絕”，說(shuō)明肺脹與痰飲伏邪有關(guān)。研究顯示，COPD患者從急性加重期至緩解期發(fā)生轉(zhuǎn)歸，痰證素亦由重度轉(zhuǎn)變?yōu)橹卸?，說(shuō)明咯痰的緩解與急性加重期至緩解期的過(guò)程密切相關(guān)［8］。姚曉嵐等［9］認(rèn)為痰邪、濁氣伏留于肺，導(dǎo)致COPD長(zhǎng)期遷延不愈，伏氣郁留于內(nèi)，由外邪引動(dòng)，成為AECOPD發(fā)作的常見(jiàn)宿根。由此可見(jiàn)，痰是COPD發(fā)病的重要病理因素。

1.2 化痰法在AECOPD治療中的應(yīng)用 黃吉賡教授對(duì)肺脹進(jìn)行辨證論治時(shí)，主張將肺脹分為痰飲壅肺及痰熱郁肺證。前者治以開(kāi)肺降逆，消痰化飲，納氣平喘之法，方用射干麻黃湯、澤漆湯、紫蘇子降氣湯三方合參；后者治以清泄肺氣，清化痰熱，平喘定哮之法，方用射干麻黃湯、桑白皮湯、蘇子降氣湯三方合參［10］。史鎖芳主任認(rèn)為祛痰是COPD治療措施中極為重要的環(huán)節(jié)之一，將祛痰法分為燥濕化痰、清熱化痰、活血化痰、滋陰化痰、開(kāi)泄化痰、健脾化痰、益腎化痰［11］。傅慧婷等將177例COPD痰濁阻肺證患者隨機(jī)分為治療組95例和對(duì)照組82例，對(duì)照組給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療+沐舒坦片，治療組給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療+澤漆化痰方（澤漆、竹瀝半夏、陳皮、柴胡、紫菀、款冬花、白前、前胡、枳殼、桔梗、生甘草），療程均為14 d，結(jié)果治療組總有效率（93.68%）優(yōu)于對(duì)照組，提示澤漆化痰方療效較好，尤其能增強(qiáng)咳嗽、咯痰、哮鳴療效，且對(duì)氣道黏液分泌（痰色質(zhì)量）有一定的影響［12］。童亞西［13］發(fā)現(xiàn)由射干麻黃湯、蘇子降氣湯、厚樸麻黃湯化裁而成的理肺湯（厚樸、射干、紫蘇子、法半夏、杏仁、地龍、麻黃、細(xì)辛等），對(duì)胸滿、喘咳、痰多、心悸等AECOPD主要癥狀有明顯緩解作用，且能改善血?dú)夥治?、肺功能指?biāo)。公培強(qiáng)等用健脾化痰止咳方加減（炙麻黃、紫蘇子、萊菔子、茯苓、陳皮、法半夏、白芥子、魚腥草、川貝母、桃仁、黃芩、浙貝母、炙紫菀、丹參、甘草）配合常規(guī)西藥治療AECOPD痰濁蘊(yùn)肺證患者44例對(duì)照單純西藥治療，結(jié)果表明健脾化痰止咳方可有效緩解臨床癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，不良反應(yīng)?。?4］。狐啟貴等用益氣活血化痰中藥聯(lián)合西藥及無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治AECOPD呼吸衰竭34例，結(jié)果表明益氣活血化痰中藥較單純西醫(yī)療法能明顯提高臨床療效，改善血?dú)庵笜?biāo)，縮短住院天數(shù)［15］。陳志明等采用滋陰化痰法治療陰虛痰飲型AECOPD患者50例對(duì)照單純西藥，結(jié)果顯示滋陰化痰中藥能提高療效，改善炎癥指標(biāo)、肺功能、血?dú)庵笜?biāo)［16］。

研究顯示，化痰藥在慢阻肺急性發(fā)作期使用頻率最高［10］。中醫(yī)化痰法能有效緩解AECOPD患者咳嗽、咯痰等臨床癥狀，改善炎癥指標(biāo)、肺功能、缺氧狀態(tài)等，其作用機(jī)制主要集中在抗氣道高分泌、調(diào)節(jié)氧化抗氧化系統(tǒng)平衡、調(diào)節(jié)免疫、降低肺動(dòng)脈壓及血流動(dòng)力學(xué)等幾個(gè)主要環(huán)節(jié)［17］。

2 從熱論治

2.1 熱邪與AECOPD的關(guān)系 COPD每易于外感后發(fā)病，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》言“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之”。提示肺脹者存在外感邪實(shí)及肺中痰火壅滯。劉完素為火熱派鼻祖，指出“六氣皆從火化”理論，亦即風(fēng)寒暑濕燥火等六淫之氣皆易化熱而致病?！度数S直指方論·病機(jī)賦》云“痰因火動(dòng)，有因火而生痰，有因痰而生火”，指出痰火?；橐蚬?，而成痰熱之證。因此，COPD患者因邪氣乘襲，入里化熱；或痰飲為有形之邪，郁久而氣滯熱生；或五臟實(shí)熱內(nèi)生，蒸液成痰，外邪或內(nèi)熱與宿痰搏結(jié)，終致痰熱互結(jié)之標(biāo)實(shí)證。此外，臨床上亦不少見(jiàn)陰虛痰熱之本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜證。COPD病證初起多為“陽(yáng)虛陰盛”，但因長(zhǎng)期咯痰，耗損津液；或反復(fù)感受風(fēng)熱、燥熱之邪，陰津耗損；或因常用抗生素、激素、利尿藥物等，導(dǎo)致陰津虧虛；或痰飲病日久，陽(yáng)損及陰，致陰陽(yáng)兩虛，從而出現(xiàn)陰虛痰熱證候［14］。

2.2 清熱法在AECOPD治療中的應(yīng)用 《丹溪心法·咳嗽》中朱丹溪治痰熱多遵從“火主清金，化痰降火”的原則。汪昂在《醫(yī)方集解》中有云“氣有余則為火，液有余則為痰，故治痰者必先降其火，治火者必順其氣也”。孫雪松等將212例AECOPD患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用麻杏石甘湯加減治療，療程14 d，結(jié)果提示麻杏石甘湯可促進(jìn)緩解咳嗽、痰量、喘息、氣短等臨床癥狀，改善肺通氣功能，提高療效［18］。常文利等用通腑清肺法（制半夏、川貝母、黃芩、魚腥草、甘草、瓜蔞仁、杏仁、桑白皮、紫蘇子、茯苓、瓜蔞殼等）聯(lián)合針灸（豐隆、足三里、尺澤、陽(yáng)陵泉、太溪）治療40例AECOPD患者，結(jié)果表明治療組較單純西藥療效更佳，能顯著改善咳嗽、痰多、氣喘癥狀，明顯恢復(fù)肺功能［19］。張永梅等用自擬清熱化痰中藥合劑（甘草、黃芩、前胡、桃仁、浙貝母、金銀花、連翹、炙桑皮、炙杷葉、炒地龍、黨參、丹參、魚腥草、板藍(lán)根、全瓜蔞）聯(lián)合西藥治療57例AECOPD患者，結(jié)果顯示能顯著改善AECOPD患者肺功能，提高免疫能力，改善生活質(zhì)量，綜合療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療［20］。陳巧英等用益氣清肺化痰通絡(luò)方（竹茹、當(dāng)歸、桂枝、法半夏、葶藶子、杏仁、黃芩、橘皮、膽南星、瓜蔞仁、枳實(shí)、紫蘇子、白芥子、黃芪、廣地龍、絲瓜絡(luò)等）聯(lián)合呼衰合劑治療74例AECOPD患者對(duì)照單用呼衰合劑治療，結(jié)果提示益氣清肺化痰通絡(luò)方能提高總體及咳嗽、啰音療效，改善肺功能，明顯降低腫瘤壞死因子和C反應(yīng)蛋白水平［21］。都勇等用痰熱清注射液治療AECOPD患者60例與常規(guī)西醫(yī)療法對(duì)照，療程10 d，結(jié)果表明痰熱清可顯著降低血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及降鈣素原（PCT）水平，從而明顯提高臨床療效［22］。

3 從瘀論治

3.1 血瘀與AECOPD的關(guān)系 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢阻肺患者的肺組織微循環(huán)呈高凝狀態(tài)，老齡、吸煙、活動(dòng)受限、血液黏滯度增高、內(nèi)皮損傷、血小板活化、凝血和纖溶標(biāo)志物增多及糖皮質(zhì)激素使用是導(dǎo)致AECOPD血液高凝狀態(tài)的主要危險(xiǎn)因素［23］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺主治節(jié)，朝百脈。肺氣通過(guò)宣降作用，推動(dòng)全身血液運(yùn)行。同時(shí)肺氣通過(guò)協(xié)調(diào)呼吸，形成宗氣以貫心行血。正所謂“久病入絡(luò)”“久病必瘀”，素患勞嗽之人若因病久肺氣肺體損傷，肺主治節(jié)功能失調(diào)，不能助心行血；或因內(nèi)有郁結(jié)之痰，復(fù)感外邪，肺氣郁閉，均可致血行無(wú)力，血行遲滯，積而為瘀。肺脹者多痰，痰瘀又可互為因果，相互轉(zhuǎn)化。痰為有形之物，痰阻肺絡(luò)，則氣行不暢，“氣為血之帥”，氣滯則血瘀。瘀阻脈道，脈外之津不能還于脈內(nèi)，聚于脈外，積久則化為痰濁，或因血瘀阻滯氣機(jī)，氣不布津，津凝成痰。兩者相互影響，形成肺脹痰瘀相結(jié)的難解之證。正如《丹溪心法·咳嗽》所言“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”。

3.2 活血化瘀法在AECOPD治療中的應(yīng)用 清·唐容川在《血證論》中述“蓋人身之氣道，不可有壅滯，內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳……須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血?jiǎng)t痰水自消”。肺主治節(jié)功能的重建是抗炎和減緩氣道重塑的進(jìn)程，能夠干預(yù)肺血管結(jié)構(gòu)重建，改善肺血管的舒張收縮功能，從而改善肺功能和心功能［24］。洪旭初等用血府逐瘀湯配合西醫(yī)常規(guī)治療AECOPD患者30例，結(jié)果顯示較西藥組療效更佳，且能改善血瘀型AECOPD患者舌質(zhì)、唇面爪甲紫暗、脈象等血瘀體征，降低患者的D-二聚體水平［25］。毛莉娜等用活血化瘀法（桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、川芎、赤芍、桔梗、陳皮、制半夏、炙甘草）聯(lián)合西藥治療54例AECOPD患者，結(jié)果治療組CRP、IL-8和TNF-α均明顯降低，提示活血化瘀法對(duì)AECOPD細(xì)胞因子有明顯改善作用［26］。馬民凱等用溫肺化瘀方（射干、麻黃、細(xì)辛、干姜、法半夏、紫菀、紫蘇葉、茯苓、杏仁、葶藶子、青皮、陳皮、川芎、三七、甘草）治療40例AECOPD患者，對(duì)照組用西醫(yī)基礎(chǔ)治療，10 d后，治療組總有效率92.50%，高于對(duì)照組，且肺功能改善程度優(yōu)于對(duì)照組［27］。李季泓將AECOPD合并全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的患者隨機(jī)分為血必凈+常規(guī)治療組25例，烏司他丁+常規(guī)治療組24例，以及常規(guī)治療的對(duì)照組24例，治療7 d后，結(jié)果提示血必凈注射液和烏司他丁均能快速有效改善AECOPD合并SIRS患者的臨床癥狀，提高臨床療效，減輕炎癥反應(yīng)，改善凝血功能，其中血必凈效果更為明顯［28］。

綜上所述，AECOPD患者最常見(jiàn)痰熱瘀互結(jié)的證候，其病理因素復(fù)雜，常表現(xiàn)為痰濁、熱邪、血瘀相互膠結(jié)的特點(diǎn)，非銀翹散、三拗湯等單劑解表藥可解，亦不宜投小青龍等過(guò)于溫燥之劑。治療AECOPD當(dāng)從痰、熱、瘀論治，因證選方，同時(shí)兼顧三者要素，如選用清溫并用的射干麻黃湯宣肺止咳，小柴胡湯疏散表里之邪，并加用丹參、郁金等活血化瘀理氣之品，三管齊下，切中肯綮，則痰飲、熱邪、瘀血兼而除之。中醫(yī)中藥在AECOPD的治療中形式多樣，具有個(gè)體化、整體性的特點(diǎn)，療效較好。近年來(lái)，基于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論治療AECOPD的研究較多，但多中心大樣本的平行隨機(jī)對(duì)照研究較少，不少臨床研究缺乏客觀的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，且對(duì)改善痰、熱、瘀要素作用機(jī)制的闡釋尚不明確。后期的研究可從這些不足出發(fā)，應(yīng)用國(guó)際公認(rèn)的療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，在評(píng)價(jià)臨床療效的同時(shí)，進(jìn)一步從分子生物學(xué)等水平探討中醫(yī)藥治療AECOPD的作用機(jī)制。

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R563.9

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1004-745X（2016）12-2308-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.12.030

2016-05-25）

國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（20101118）；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)中醫(yī)學(xué)科人才項(xiàng)目計(jì)劃（PDZYXK-3-2014021）

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