李竹英師留杰高風(fēng)麗△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150040）

·綜 述·

PM2.5與哮喘關(guān)系的中西醫(yī)結(jié)合認識*

李竹英1師留杰2高風(fēng)麗1△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150040）

近年來我國霧霾問題日益嚴重，大量的可吸入顆粒物PM2.5首先作用于肺，在支氣管，肺部及其間質(zhì)中沉積，從而加重氣道重塑和氣道高反應(yīng)性，進而誘發(fā)或加重哮喘，使之成為哮喘發(fā)病率增高的重要的非變應(yīng)原性因素。我國已成為全球哮喘病死率最高的國家之一，中西醫(yī)結(jié)合在哮喘的防治上具有廣闊的前景。針對由PM2.5引起的哮喘，若能加強認識其發(fā)病機制，可為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相關(guān)藥物研發(fā)和中醫(yī)藥的防治研究提供理論依據(jù)。

PM2.5 哮喘 中西醫(yī)結(jié)合認識

隨著我國城鄉(xiāng)一體化和工業(yè)化進程的不斷加快，大氣污染問題的加重不僅對生態(tài)環(huán)境產(chǎn)生了影響，也對人類健康造成了一定的傷害，霧霾的主要成分是PM2.5［1］。大氣顆粒物中空氣動力學(xué)當(dāng)量直徑≤2.5 μm的可吸入顆粒物稱為particulate matter2.5（PM2.5），因其當(dāng)量直徑小，包含的成分復(fù)雜多樣，形狀極其不規(guī)則，易富集空氣中的重金屬、氧化物、污染物、細菌和病毒等，比表面積大，吸入后容易到達終末細支氣管和肺泡［2］。PM2.5吸附的病原物，可作為致敏原誘發(fā)或加重哮喘［3］。PM2.5中含有的重金屬，有機化合物和環(huán)境中存在的自由基能引起氧化應(yīng)激和哮喘相關(guān)的表型的改變［4］。PM2.5含有多種免疫原性物質(zhì)，如真菌孢子、花粉等，這些物質(zhì)本身就能導(dǎo)致哮喘急性加重［5］。由于PM2.5可影響機體特異性免疫反應(yīng)以及非特異性免疫反應(yīng)，可能降低肺部免疫系統(tǒng)的免疫力，從而使機體增加對哮喘的易感性，引起哮喘的發(fā)作或加重［6］。PM2.5進入呼吸道，通過刺激和破壞氣管黏膜，引起氣管黏膜殺滅病毒和細菌的功能下降，同時，抵抗它們進入肺部組織的能力降低，氣管黏膜的排毒能力減弱。哮喘患者產(chǎn)生肺部感染，導(dǎo)致哮喘的急性加重。

1 PM2.5與哮喘發(fā)病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認識

大量研究表明細顆粒物可誘發(fā)或加重哮喘［7］，馬曉燕等研究表明吸附在PM2.5上的有機物是引起炎癥損害的主要成分［8］，同時多種文獻研究表明顆粒物能增加呼吸道慢性炎癥細胞因子的基因表達［8］，因此，PM2.5可對哮喘的急性發(fā)作有預(yù)警作用［8］。

關(guān)于顆粒物引起哮喘發(fā)展的機制研究，馬曉燕等研究認為PM2.5可從Ⅰ型超敏反應(yīng)、氣道炎癥機制引起哮喘發(fā)作或加重，同時，PM2.5對哮喘的發(fā)生主要是通過淋巴細胞、細胞因子和炎癥介質(zhì)的釋放引起免疫失衡，并加重氣道重塑和氣道高反應(yīng)性，從而誘發(fā)、加重氣道炎癥［9］。田燕歌等認為PM2.5可使機體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、免疫功能失調(diào)以及細胞DNA損害等，該病理變化可參與氣道高反應(yīng)性和氣道黏液分泌增加，從而引起哮喘的發(fā)生或急性加重［9］。關(guān)于PM2.5引起哮喘發(fā)作或急性加重的相關(guān)研究中，氣道炎癥、免疫功能失調(diào)、氧化應(yīng)激以及損傷，氣道重塑和機體對吸入過敏原的敏感性增加等機制都起著重要作用［4］。

肺部炎癥和變態(tài)反應(yīng)性疾病的重要發(fā)病機制是PM2.5可誘導(dǎo)機體肺泡巨噬細胞釋放炎癥介質(zhì)［5］，目前普遍認為的是Th1/Th2失衡理論［10］。PM2.5能誘導(dǎo)局部以及全身的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致Th1/Th2通路失衡，引起TH2通路為主的炎癥。PM2.5可上調(diào)TH2通路，導(dǎo)致TH2釋放IL-4、IL-5、IL-10以及IL-13等炎癥介質(zhì)，從而影響T細胞分化，誘導(dǎo)由IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)，引起哮喘癥狀的出現(xiàn)，使過敏性反應(yīng)惡化［5］。同時，PM2.5可導(dǎo)致與Th2和Th17表型分化相關(guān)的變應(yīng)性炎癥，若過敏性哮喘患者接觸高水平PM2.5后，會引起更多的哮喘相關(guān)的癥狀和高水平的血清IL-17A［5］。

韓建彪等調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)外周血中炎癥因子IL-13、IFN-γ可能是PM2.5加重哮喘的敏感指標(biāo)［11］，IL-13主要由Th2細胞分泌［12］，屬于Th2細胞因子。IL-13可以誘導(dǎo)支氣管產(chǎn)生氣道高反應(yīng)性，同時使杯狀細胞分泌增加。IFN-γ是由Th1細胞分泌的特征性因子，可使Th0細胞向Th1細胞分化的速度增加，并抑制Th2型細胞因子分泌［10］。

姜瑞雪等實驗結(jié)果表明，PM2.5濃度的不同對大鼠肺組織中HMGB1、IL-6、TNF-α等的炎癥因子的表達，均產(chǎn)生顯著影響，并存在著相關(guān)的劑量-效應(yīng)反應(yīng)關(guān)系［1］。賀淼等研究發(fā)現(xiàn)，空氣中的浮塵顆粒物在漂浮過程中可吸附微生物，如β-葡聚糖、脂多糖（LPS）等，這些物質(zhì)能對小鼠巨噬細胞中Toll樣受體2和NALP3炎癥復(fù)合體的基因表達有很好的促進作用，從而釋放白介素-1β，使炎癥反應(yīng)加重［13］。研究表明，PM2.5可刺激產(chǎn)生血小板生長因子（PDGF）和轉(zhuǎn)化生長因子-α，β（TGF-α，β），間接促進上皮與間質(zhì)增生，導(dǎo)致氣道壁纖維組織增厚，引起增生性炎性發(fā)生［4］。同時，PM2.5可通過一系列機制增加炎性因子的釋放［8］。

最新的研究首次證實，在PM2.5誘導(dǎo)的氣道炎癥和氣道黏液高分泌中，細胞自噬發(fā)揮著重要調(diào)控作用［14］。PM2.5作為外源性致敏物進入氣道，啟動并誘發(fā)哮喘。雖然，其發(fā)生的各種作用機制的證據(jù)尚不充分，但許多研究結(jié)果顯示PM2.5可引起支氣管收縮、氣道反應(yīng)性增強和加劇過敏反應(yīng)。吸入含過量PM2.5的空氣，超過氣道的自然防御能力，可引起多種酶活性異常、質(zhì)膜流動性改變等諸多毒性作用，會造成氣道功能損害，即產(chǎn)生“中毒性哮喘”。

2 PM2.5與哮喘關(guān)系的中醫(yī)學(xué)認識

中醫(yī)各家對PM2.5屬性的認識可謂見仁見智，但總體上將PM2.5歸屬于“燥、毒、濕”的范疇，因此“火、毒、痰、瘀”為PM2.5引發(fā)疾病的病機關(guān)鍵。中醫(yī)常將哮喘歸屬于“哮病”，哮病發(fā)生為痰伏于肺，每因誘因引動而觸發(fā)，以致痰壅氣道，肺氣宣降功能失常。

PM2.5當(dāng)屬穢濁之氣，性偏溫燥，應(yīng)屬陽邪，外感毒邪犯肺入里［15］，肺為嬌臟，喜潤惡燥，燥濁邪毒壅塞于肺，阻遏氣機，肺不化氣，津液不通，內(nèi)生痰飲［16］，肺氣宣降不利，可導(dǎo)致哮喘［17］。燥為陽邪，化火傷津，其癥狀集中表現(xiàn)為口鼻干燥，鼻膜出血，干咳，黏痰難咯，甚或痰中帶血絲［18］。

“凡邪氣亢盛，敗壞形體謂之毒”，PM2.5含有多種有毒有害成分，吸入于肺，停留于肺部，損傷肺絡(luò)，阻滯氣機，肺氣宣降功能失常，誘發(fā)哮喘。PM2.5含有較多的水汽，因此又兼具濕性［19］。濕濁上犯清竅，逐漸犯肺，濕阻氣機，肺氣郁閉，氣不布津，津液凝聚，痰濁內(nèi)生而致哮。主要臨床表現(xiàn)為：頭暈蒙如裹，周身不適，四肢懈怠，周身酸楚不適，微熱少汗，咳嗽痰多，氣促［20］。

中醫(yī)學(xué)術(shù)流派紛呈，歷代文獻中對“哮病”的命名有“哮吼”“齁喘”“食哮”“魚腥哮”“鹵哮”“糖哮”“醋哮”“風(fēng)哮”等。PM2.5作為具有時代特色和明確毒性的致病因素，筆者認為在中醫(yī)學(xué)術(shù)領(lǐng)域中的定位可以是“毒哮”。外感毒邪，未能及時表散，邪蘊于肺，氣不布津，聚液成痰，痰氣受阻，塞滯氣道，而發(fā)為哮病。同時，若宿有伏邪，留滯于肺內(nèi)，一旦感受毒邪，有毒邪引動伏邪，內(nèi)外相感而發(fā)為哮病。

中醫(yī)學(xué)對于PM2.5與哮喘發(fā)病的問題研究很少，可能原因是中醫(yī)從整體觀上辨證論治，強調(diào) “邪之所湊，其氣必虛”以及“正氣存內(nèi)，邪不可干”，從“扶正祛邪”角度抵御外邪、祛邪外出，從而維持機體的協(xié)調(diào)平衡狀態(tài)。

3 展 望

通過吸入含PM2.5的氣體而建立哮喘模型，研究哮喘的發(fā)病機制，并用中西醫(yī)結(jié)合方法開拓新的思路，則PM2.5與哮喘關(guān)系的研究會有很大進展。雖然此類研究還需不斷完善，但也為臨床哮喘的治療方案提供了借鑒，如抗氧化劑的應(yīng)用等。針對可能成為PM2.5暴露相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病治療的新靶點——細胞自噬，相關(guān)小分子靶向藥物也正在研發(fā)。根據(jù)中醫(yī)“治未病”的思想，預(yù)防哮喘及其他呼吸系統(tǒng)疾病，要采取一系列的措施，比如：1）外出戴口罩；2）霧天的飲食宜清淡多飲水，多吃新鮮蔬菜和水果；3）霧霾天氣少開窗；4）適量補充維生素D；5）進門先洗臉、漱口、清理鼻腔；6）房間里面種綠植或用空氣凈化器；7）出門多騎車，少開車；8）馬上戒煙［21］。從而增強人體正氣以抵御外邪入侵，保持人體“陰平陽秘”的生理狀態(tài)。

中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療哮喘有廣闊的前景，只是目前存在的問題是缺乏循證醫(yī)學(xué)的指引［22］。針對哮喘疾病，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，“急則治標(biāo) （西醫(yī)解痙、中醫(yī)降氣），緩則治本（補腎固本）”，使哮喘患者可獲得較長的緩解期。同時，采取吸入糖皮質(zhì)激素加穴位敷貼和針灸的療法鞏固了療效。在由PM2.5引起的哮喘防治上，中醫(yī)藥挑戰(zhàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標(biāo)，與國際接軌，在中醫(yī)人共同不懈的努力下，也取得了很大進展，例如：劉栩岑等研究表明中藥參蓮提取物對PM2.5染毒細胞損傷有保護作用，并認為其作用可能是對細胞的直接保護作用、減少氧化應(yīng)激和炎癥損傷［23］；姜瑞雪等研究顯示杏蘇散、桑杏湯對PM2.5致Wistar大鼠肺損傷組織中 HMGB1、TNF-α、IL-6的表達水平均能顯著降低，并對肺組織有保護作用，二者可能成為有效的防治霧霾傷肺的方劑［24］。

近年來，PM2.5的毒性及對健康的危害逐漸被認識，但對PM2.5的毒理學(xué)作用機制的研究還不夠深入。同時，中醫(yī)哮病學(xué)的發(fā)展需要更多的中醫(yī)藥學(xué)家探求、融匯新知，發(fā)展古義，開拓中醫(yī)思路，利用中醫(yī)理論為PM2.5引起哮病理論提供病理實驗依據(jù)和客觀指標(biāo)，使中醫(yī)哮病研究成為治療哮喘的一大特色。PM2.5影響范圍大，暴露人群多，因此，加強環(huán)境監(jiān)測，保護易感人群，同時，逐漸完善PM2.5與哮喘關(guān)系的相關(guān)研究，有其重要的理論意義及實用價值。

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1004-745X（2016）12-2316-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.12.032

2016-04-05）

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)“優(yōu)秀創(chuàng)新人才支持計劃”科研項目（051268）

△通信作者（電子郵箱：Fengli1106@163.com）