龔萬和 黃 偉 胡春艷 孫清海（貴州省職工醫(yī)院骨科，貴州 貴陽 550025）

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VSD負(fù)壓封閉引流術(shù)在外科肢體創(chuàng)傷或感染疾病中的應(yīng)用

龔萬和 黃 偉 胡春艷 孫清海
（貴州省職工醫(yī)院骨科，貴州 貴陽 550025）

【摘要】目的 作者觀察負(fù)壓封閉引流術(shù)在外科肢體創(chuàng)傷或感染疾病中的療效，探討該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，為臨床治療外科創(chuàng)傷和感染疾病提供參考。方法 本組共35例創(chuàng)傷和感染疾病患者，男24例，女11例，年齡21～76歲，均在清理創(chuàng)面和清除病灶后植入VDS材料作負(fù)壓吸引，二期拆除材料后直接縫合創(chuàng)口或進(jìn)行創(chuàng)面植皮。結(jié)果 本組所有病例術(shù)后二期縫合傷口均為甲級愈合，順利拆線出院；創(chuàng)面植皮患者皮瓣存活良好。治愈率100%，本組病例由初次植入VDS材料至植皮創(chuàng)面完全愈合和傷口拆線，平均24.3 d。結(jié)論 VSD負(fù)壓封閉引流技術(shù)設(shè)計(jì)獨(dú)具匠心，引流效果較傳統(tǒng)的換藥方法有明顯改善，創(chuàng)面愈合速度加快，減輕醫(yī)師的工作量，降低醫(yī)療費(fèi)用，明顯縮短住院時間，減輕患者痛苦。

【關(guān)鍵詞】負(fù)壓封閉引流；創(chuàng)傷；感染

2009年3月至2015年1月，我們對35例創(chuàng)傷感染患者運(yùn)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）進(jìn)行治療，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者35例，男24例，女11例，年齡21～76歲，腹部手術(shù)后切口嚴(yán)重感染或裂開10例，乳腺膿腫8例，雙下肢皮膚撕脫傷9例合并內(nèi)、外踝骨折4例，膝關(guān)節(jié)燙傷伴關(guān)節(jié)腔貫通髕骨外露2例，褥瘡伴尾骨外露1例，車禍傷致小腿皮膚撕脫脛骨骨折外露4例，肌筋膜室綜合征1例。

1.2 手術(shù)步驟和術(shù)中注意事項(xiàng)

1.2.1 麻醉生效后，創(chuàng)傷、感染創(chuàng)面先用大量雙氧水、稀碘伏生理鹽水沖洗，常規(guī)消毒鋪巾，清理創(chuàng)面，擴(kuò)大敞開死腔，再用大量的雙氧水、稀碘伏生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，清除創(chuàng)緣無生機(jī)組織至血運(yùn)良好，再次更換敷料；對深部膿腫患者適當(dāng)擴(kuò)大創(chuàng)口，徹底清除膿液，用刮匙刮除膿壁和壞死組織；合并骨折關(guān)節(jié)脫位的患者將其牽引復(fù)位后安裝內(nèi)、外固定裝置，骨折部位采用外固定支架4例，單純螺絲釘固定2例，克氏針固定2例，骨折均獲得良好復(fù)位和固定。

1.2.2 按感染創(chuàng)面大小和形狀修剪VSD敷料，大的創(chuàng)面需要多塊VSD敷料連成一片，便于封閉整體創(chuàng)面，材料與材料連接處及材料與創(chuàng)緣連接處用絲線間斷縫合。

1.2.3 VSD敷料與創(chuàng)面充分接觸和引流管放置的注意事項(xiàng)：①感染創(chuàng)面選擇引流管從創(chuàng)口直接引出避免感染蔓延擴(kuò)散；②清潔創(chuàng)面選擇引流管從距創(chuàng)面約2～3 cm正常組織另戳孔引出，以便貼膜及保證密封性。③有骨外露者可直接將VSD敷料與骨面接觸，同時在骨面鉆孔，鉆孔處鮮血肉芽組織生長覆蓋骨面，為早期植皮創(chuàng)造條件。

1.2.4 封閉引流管一般采用系膜法或戳孔法，用生物透性薄膜黏貼密封整個創(chuàng)面或創(chuàng)腔和引流管，確保密閉以便創(chuàng)面和創(chuàng)腔形成真空，局部環(huán)境更接近生理的濕潤狀態(tài)。

1.2.5 將引流管接通中心負(fù)壓裝置，開放負(fù)壓，負(fù)壓有效標(biāo)志是填入的VSD材料塊癟陷，薄膜下無液體積聚。

1.2.6 1周左右可根據(jù)引流情況及創(chuàng)面清潔程度二次清創(chuàng)，創(chuàng)面清潔度良好可一次性植皮或直接縫合創(chuàng)口，若創(chuàng)面感染嚴(yán)重者則需要更換VSD敷料1～2次。

2 結(jié) 果

在本組所處理的35例患者中，普外科腹部手術(shù)后選擇10例切口感染嚴(yán)重患者進(jìn)行VSD負(fù)壓封閉引流術(shù)，8例乳腺膿腫切口后均進(jìn)行一次VSD負(fù)壓封閉引流術(shù)，1周左右拆除VSD敷料，感染創(chuàng)口肉芽組織生長良好，均給一期縫合。對乳腺膿腫患者3個月后隨訪乳腺無明顯塌陷，乳房外觀無影響。而創(chuàng)傷所致感染和骨外露患者共計(jì)17例，12例一期植皮，5例再次使用VSD后再植皮或轉(zhuǎn)移臨近皮瓣全部成活，取得滿意效果，總治愈率100%。本組病例從初次植入VSD材料到植皮創(chuàng)面完全愈合拆線，平均29.4 d，比常規(guī)治療明顯縮短。

3 討 論

負(fù)壓封閉引流術(shù)由德國Ulm大學(xué)的Wim Fleischmann醫(yī)學(xué)博士于20世紀(jì)90年代初原創(chuàng)［1］。該技術(shù)于90年代中期引入我國并進(jìn)行了適當(dāng)發(fā)展和改良。裘法祖院士曾親筆提詞稱這一技術(shù)是“外科引流的革命”?？v觀國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，VSD已被廣大醫(yī)護(hù)人員所接受；近年來國內(nèi)外學(xué)者將其應(yīng)用于外科各種創(chuàng)傷和感染性疾病的引流，對肉芽創(chuàng)面修復(fù)產(chǎn)生了革命性的變化，促進(jìn)移植皮膚的成活，療效滿意。

設(shè)計(jì)原理：VSD醫(yī)用泡沫作為管與創(chuàng)面的中介，通過持續(xù)負(fù)壓吸引，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面全方位持續(xù)引流，具備優(yōu)異的性能：①醫(yī)用泡沫材料與創(chuàng)面充分接觸，實(shí)現(xiàn)全方位持續(xù)引流，有利于引流物排出。②高負(fù)壓有助于縮小創(chuàng)面，消滅死腔。③半透性黏貼薄膜在透氣的同時能提供確切的物理隔絕，避免交叉感染。④外接中心負(fù)壓（負(fù)壓值-0.017～-0.060 MPa），負(fù)壓持續(xù)、穩(wěn)定并具有可控性［2］。

促進(jìn)創(chuàng)面愈合作用機(jī)制有幾種觀點(diǎn)：①VSD能明顯提高創(chuàng)面組織的血流量，促進(jìn)壞死組織和細(xì)菌清除。能增強(qiáng)創(chuàng)緣組織真皮淺層血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的增殖和微血管密度，促進(jìn)DNA合成和細(xì)胞外基質(zhì)的合成，能加速創(chuàng)面肉芽組織生長和修復(fù)細(xì)胞增殖。②降低血管通透性，減輕組織水腫，從而改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)毛細(xì)血管新生。③神經(jīng)肽類物質(zhì)明顯增加，有明顯的促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用。④在VSD促進(jìn)創(chuàng)面愈合的過程中，減少修復(fù)細(xì)胞的凋亡，使創(chuàng)面愈合加速［3-7］。

手術(shù)適應(yīng)證：有下列情況之一者即可，嚴(yán)重污染的大面積創(chuàng)面；軟組織挫傷嚴(yán)重，可能發(fā)生肌筋膜室綜合征；創(chuàng)面遷延不愈或病情反復(fù)的；手術(shù)后因創(chuàng)口感染致深部組織或內(nèi)置物外露；膿腫切開引流術(shù)后腔隙深大者。

本組創(chuàng)傷伴骨外露、關(guān)節(jié)腔貫通患者，術(shù)中徹底清創(chuàng)，骨折行內(nèi)外固定，采用VSD敷料負(fù)壓封閉引流，無一例發(fā)生術(shù)后感染和肌筋膜室綜合征，拆除VSD敷料后，通過植皮或轉(zhuǎn)移臨近皮瓣全部成活，且骨折愈合良好，未發(fā)生骨不連。肌筋膜室綜合征一例患者及時切開減壓并采用VSD引流術(shù)后，也保全了肢體，半年隨訪，肢體功能恢復(fù)90%。VSD克服了傳統(tǒng)治療時間長、愈合慢、工作量大等缺點(diǎn)；同時避免了軟組織壞死加重，感染率高和術(shù)后肌筋膜室綜合征發(fā)生的風(fēng)險，也避免了組織長時間外露和引流不而造成感染和骨壞死、骨不連發(fā)生率增加的風(fēng)險。

乳腺膿腫切開引流術(shù)后，由于膿腔間隙較大，腔隙內(nèi)填充放置VSD敷料，能迅速清除創(chuàng)面以及代謝產(chǎn)物，腔隙也因高負(fù)壓的存在而加速縮小，同時也有利于局部的改善和組織水腫的消退，并刺激，加速愈合進(jìn)程。因此本組8例乳腺膿腫切開引流術(shù)患者均于1周拆除VSD引流后行創(chuàng)口縫合，縫合創(chuàng)口1周后拆線，3個月后隨訪見乳房外觀良好，無明顯局限性塌陷。VSD是一種設(shè)計(jì)獨(dú)特、新穎、實(shí)效的新型引流技術(shù)，對外科傳統(tǒng)創(chuàng)面引流方法提出挑戰(zhàn)，是外科引流技術(shù)的革新。該技術(shù)經(jīng)其治療的創(chuàng)面要比常規(guī)換藥處理的創(chuàng)面愈合明顯加快。VSD引流能使嚴(yán)重感染容易得到有效控制，持續(xù)吸引能及時清除小塊壞死組織和滲出液，使引流區(qū)內(nèi)達(dá)到“零積集”，阻止有害物質(zhì)被機(jī)體吸收，從而防止機(jī)體遭到致炎因子的再次打擊。局部負(fù)壓能改善毛細(xì)血管循環(huán)及血流速度，提高了局部循環(huán)和氧氣水平［8］。創(chuàng)造一個良好的有利于肉芽組織生長的環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。創(chuàng)面被薄膜封閉，可以阻止外來細(xì)菌的入侵，避免交叉感染的發(fā)生；VSD還有利于消滅死腔，縮小創(chuàng)面。它不需要每天換藥，可減輕患者痛苦，降低醫(yī)療費(fèi)用，減少醫(yī)護(hù)工作量，護(hù)理方便。滲出液由負(fù)壓引流瓶引出，不易發(fā)生污染。因此我們認(rèn)為，充分引流比任何高檔抗生素都有利于感染的控制，外科感染和復(fù)雜肢體創(chuàng)傷選擇VSD治療是目前最有效的一種方法。這一新技術(shù)應(yīng)該大力推廣。

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中圖分類號：R619.5

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）15-0110-02