葛杰

對(duì)我國醫(yī)師職業(yè)化發(fā)展的思考

葛杰

醫(yī)師作為一種職業(yè)，是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，有其特有的職業(yè)發(fā)展歷史和時(shí)代特色。醫(yī)師職業(yè)的完善和行業(yè)自治作為一種內(nèi)在約束力，會(huì)對(duì)特定社會(huì)的衛(wèi)生政策、醫(yī)師行為的選擇以及醫(yī)療結(jié)果產(chǎn)生重大影響。以文獻(xiàn)研究為主要方法，從醫(yī)師職業(yè)的歷史沿革和國際比較的視域出發(fā)，以醫(yī)師職業(yè)化發(fā)展源流、職業(yè)化在醫(yī)療行為中的作用、職業(yè)化發(fā)展的建設(shè)路徑為邏輯順序，探討在我國現(xiàn)階段醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，醫(yī)師職業(yè)精神的培養(yǎng)與行業(yè)自治的發(fā)展?fàn)顩r，結(jié)論為醫(yī)師職業(yè)化發(fā)展是緩和目前醫(yī)患之間關(guān)系緊張、改善醫(yī)療過程中醫(yī)師不道德的行為、提高醫(yī)療安全與質(zhì)量的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力。

醫(yī)師；職業(yè)化；醫(yī)療行為；行業(yè)自治

職業(yè)是社會(huì)分工不斷深化的產(chǎn)物，技術(shù)層面的分工大幅度提升了社會(huì)效率，增進(jìn)了人民福祉，是社會(huì)進(jìn)步的直接體現(xiàn)。在經(jīng)濟(jì)社會(huì)生活漸進(jìn)發(fā)展過程中，不同的職業(yè)分別確定了自己的專業(yè)權(quán)威，并取得了社會(huì)層面的認(rèn)可。醫(yī)生和律師是確立專業(yè)權(quán)威最早、最典型的職業(yè)，兩者都要求接受特殊的專業(yè)教育，掌握專業(yè)技能，取得職業(yè)證照，并有“利他主義”的價(jià)值觀[1]。就醫(yī)師而言，職業(yè)化的核心在于對(duì)工作內(nèi)容的自主控制權(quán)，即對(duì)于如何運(yùn)用自己掌握的專業(yè)知識(shí)和技能解決患者問題的能力，醫(yī)師臨床自主是其專業(yè)價(jià)值的重要體現(xiàn)。職業(yè)化發(fā)展的當(dāng)然結(jié)果是國家政權(quán)對(duì)職業(yè)的排他性保護(hù)（不允許不符合標(biāo)準(zhǔn)的人進(jìn)入該專業(yè)領(lǐng)域）和社會(huì)大眾對(duì)專業(yè)權(quán)威的信任，但我國現(xiàn)階段廣泛存在的醫(yī)患關(guān)系緊張的狀況以及公眾對(duì)醫(yī)師群體的不信任為我們敲響了警鐘。加強(qiáng)醫(yī)師職業(yè)化建設(shè)，保障社會(huì)對(duì)醫(yī)師群體的信賴，應(yīng)該成為目前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)。

1　醫(yī)師職業(yè)化的源流

職業(yè)是社會(huì)分工的產(chǎn)物，職業(yè)的細(xì)化和復(fù)雜化使得社會(huì)活動(dòng)的效率大大提升，創(chuàng)造出了大量社會(huì)財(cái)富，但另一方面職業(yè)的分化使得不同職業(yè)間產(chǎn)生專業(yè)隔閡，增加了信息傳遞和溝通的障礙，造成不同職業(yè)之間的交易成本上升和合作困難。職業(yè)化作為一種社會(huì)內(nèi)生機(jī)制，能夠有效彌合這種因知識(shí)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的社會(huì)聯(lián)系失衡。職業(yè)化建設(shè)能夠通過同行監(jiān)督和行業(yè)自律保護(hù)和維持職業(yè)群體的榮譽(yù)，保障社會(huì)大眾的信賴?yán)?，使得社?huì)的職業(yè)分化具有現(xiàn)實(shí)意義。

醫(yī)師的起源與宗教或者巫術(shù)密切相關(guān)，古希臘的具有神職的醫(yī)生，印第安部落的巫醫(yī)都曾起到過醫(yī)師的作用，古代中國的中醫(yī)由于其對(duì)自然界以及對(duì)陰陽協(xié)調(diào)的重視，被視為“一種神奇的魔術(shù)”[3]。掌握醫(yī)術(shù)的人擁有較高的社會(huì)地位，能夠憑借專業(yè)知識(shí)接觸到上流社會(huì)的貴族階層，自身也掌握部分資源，但此時(shí)的醫(yī)師并沒能形成專業(yè)化的發(fā)展趨勢(shì)，醫(yī)師只是作為統(tǒng)治階級(jí)的附屬，階級(jí)地位并不高。醫(yī)師的職業(yè)化發(fā)展始于中世紀(jì)的歐洲，工商業(yè)的發(fā)展和手工業(yè)的繁榮，刺激了以經(jīng)濟(jì)功能為主的自治城市的誕生，城市中新興階層的興起產(chǎn)生了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生和健康的大量需求，大學(xué)教育的發(fā)展更是使得一批掌握專業(yè)知識(shí)和技術(shù)的人員取得了排他性的專業(yè)權(quán)威，獲得了極大的社會(huì)聲譽(yù)。醫(yī)師、律師與神父是中世紀(jì)歐洲最早形成并得到社會(huì)認(rèn)可的專業(yè)職業(yè)。職業(yè)初步形成之后所獲得的社會(huì)聲譽(yù)與名望使得醫(yī)師個(gè)人的違約成本大大上升，職業(yè)道德初步成型。如果說古希臘希波克拉底的誓言還只是精英階層的自覺自發(fā)的道德責(zé)任感，那么中世紀(jì)之后為了保持職業(yè)的形象而進(jìn)行的自律或者行業(yè)管理則開始走向自主。

醫(yī)師職業(yè)的進(jìn)一步強(qiáng)化需要國家使用強(qiáng)制力制定準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，通過職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的制定與實(shí)施將不符合標(biāo)準(zhǔn)的人排除在外，賦予行業(yè)內(nèi)的人職業(yè)證照，作為專業(yè)身份的標(biāo)識(shí)。當(dāng)醫(yī)師職業(yè)的發(fā)展得到國家、社會(huì)層面的認(rèn)可后，醫(yī)師個(gè)體為了維持這一局面，應(yīng)對(duì)“外來者”的挑戰(zhàn)，會(huì)自發(fā)形成一個(gè)個(gè)團(tuán)體，加強(qiáng)自我管理，提高談判能力，醫(yī)師們?cè)绞羌訌?qiáng)自我管理，進(jìn)行自我約束，越能得到國家、社會(huì)對(duì)職業(yè)的認(rèn)可和信賴。國家的“排他性”保護(hù)措施之下，醫(yī)師這種職業(yè)便愈發(fā)向著專業(yè)化和自我管理這個(gè)方向發(fā)展。這樣的發(fā)展邏輯使得醫(yī)師職業(yè)自律與國家認(rèn)可職業(yè)之間形成良性互動(dòng)、互相促進(jìn)的軌道。

2　職業(yè)化在醫(yī)療管理中的基礎(chǔ)地位

職業(yè)化的醫(yī)師的形成和發(fā)展需要正式的全日制的職業(yè)，這意味著醫(yī)師的職業(yè)不能是業(yè)余的、兼職的，需要受過系統(tǒng)、專業(yè)地培訓(xùn)和教育，成立專業(yè)組織，并且得到社會(huì)的認(rèn)可和支持，最后伴隨而來的是職業(yè)權(quán)威帶來的威信和大眾信任。職業(yè)化的發(fā)展對(duì)于醫(yī)師在醫(yī)療行為中的約束和激勵(lì)具有深層次、基礎(chǔ)性的影響。

首先，職業(yè)化的發(fā)展不僅要求醫(yī)師的專業(yè)技能達(dá)到一定程度，醫(yī)學(xué)倫理價(jià)值觀也在教育培訓(xùn)、實(shí)踐的過程中不斷得到強(qiáng)調(diào)，逐漸內(nèi)化。職業(yè)化的發(fā)展標(biāo)志之一就是形成專業(yè)、利他的價(jià)值觀，具備社會(huì)利益導(dǎo)向[4]。對(duì)于醫(yī)療行為而言，過硬的專業(yè)技能是醫(yī)師存在的工具價(jià)值，而在為病患解除病痛、治愈身心的過程中提供專業(yè)、自主以及平等、充分尊重的價(jià)值關(guān)懷則是醫(yī)師價(jià)值的深化，也是醫(yī)療管理者一直期待和引導(dǎo)的。另一方面，職業(yè)化的完善使得醫(yī)師職業(yè)中的隱形知識(shí)得以穩(wěn)定地積累和傳遞下來，其中包括職業(yè)倫理和專業(yè)價(jià)值觀，這得益于醫(yī)師職業(yè)中繼承自中世紀(jì)的“學(xué)徒制度”，經(jīng)驗(yàn)性的專業(yè)知識(shí)和技能在實(shí)習(xí)醫(yī)生和主治醫(yī)師的有效互動(dòng)中加以傳承，極大地減少了新晉醫(yī)師的試錯(cuò)成本，醫(yī)院能夠降低培訓(xùn)成本和潛在的醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)，而患者則能夠享受到專業(yè)、有效的醫(yī)療服務(wù)。

第二，醫(yī)師的職業(yè)化發(fā)展使得不同專業(yè)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)之間能夠形成有效的合作與互動(dòng)。醫(yī)療行為的復(fù)雜性使得醫(yī)學(xué)分科越來越細(xì)，醫(yī)師可以專注在自己的領(lǐng)域強(qiáng)化專業(yè)性，但對(duì)于患者而言，要達(dá)到好的治療效果需要多學(xué)科的合作與配合。正如世界銀行、世界衛(wèi)生組織、財(cái)政部等在《中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革》中提出的“以人為本的一體化服務(wù)”模式，主張?zhí)峁﹤€(gè)性化的多學(xué)科服務(wù)，職業(yè)化在醫(yī)師組織內(nèi)部建立起了平等基礎(chǔ)上的扁平化的組織結(jié)構(gòu)，使得不同細(xì)化學(xué)科之間能夠建立長(zhǎng)期的交流機(jī)制，為多學(xué)科的協(xié)作交流提供了便利。細(xì)化學(xué)科的行業(yè)協(xié)會(huì)通過正式的或非正式的組織安排建立起了經(jīng)常性的行業(yè)交流平臺(tái)，使得醫(yī)師群體的多學(xué)科合作具備了組織基礎(chǔ)。

第三，職業(yè)化成為醫(yī)師的信譽(yù)擔(dān)保機(jī)制，職業(yè)化是指將任何一種職業(yè)或者行業(yè)變成一個(gè)真正“具有最高榮譽(yù)和競(jìng)爭(zhēng)力”的職業(yè)的社會(huì)過程[4]，醫(yī)師作為一種職業(yè)，職業(yè)群體內(nèi)的每個(gè)個(gè)體都將以職業(yè)榮譽(yù)為己任，視規(guī)則為天職，不會(huì)輕易做出有損專業(yè)形象的行為。職業(yè)化能夠有效遏制醫(yī)療行為中的機(jī)會(huì)主義，最大化降低因信息不對(duì)稱產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)師在職業(yè)精神和專業(yè)自律的督導(dǎo)下，以患者利益為主，所有的診療行為都以患者利益最大化為出發(fā)點(diǎn)，從根本上為緩和醫(yī)患緊張關(guān)系、建立和諧的就醫(yī)環(huán)境提供改善空間。

3　醫(yī)師職業(yè)化發(fā)展的可行路徑

職業(yè)化的內(nèi)涵由內(nèi)而外至少包括3個(gè)層次：一是職業(yè)素養(yǎng)，即職業(yè)人員應(yīng)當(dāng)具備的職業(yè)意識(shí)、職業(yè)道德品質(zhì)特征與基本素質(zhì)特征。二是職業(yè)技能，指專業(yè)技能與專業(yè)知識(shí)。三是職業(yè)過程中的職業(yè)行為規(guī)范和行為操作標(biāo)準(zhǔn)。通過職業(yè)化，從業(yè)人員和特定團(tuán)體形成了特定的身份觀念，造就共同的價(jià)值觀[5]，滿足社會(huì)大眾對(duì)專業(yè)性的信賴?yán)?，建立特定職業(yè)的專業(yè)權(quán)威。隨著社會(huì)的發(fā)展,越來越多的職業(yè)進(jìn)人專業(yè)領(lǐng)域,職業(yè)化成為衡量行業(yè)成熟度的重要標(biāo)志[6]。

醫(yī)師的職業(yè)化具有特殊的社會(huì)價(jià)值。醫(yī)療行業(yè)關(guān)乎人的生命健康、生活質(zhì)量，同時(shí)醫(yī)療行業(yè)又極度專業(yè)化，信息的不對(duì)稱以及醫(yī)療結(jié)果的不確定性，在醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果不能滿足患者及家屬預(yù)期之時(shí)，很容易滋生醫(yī)療糾紛，影響醫(yī)院形象，損害醫(yī)療工作者的專業(yè)形象。醫(yī)師職業(yè)化建設(shè)旨在建設(shè)一批專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，提高醫(yī)院診療的科學(xué)化水平，滿足患者的需求，建立醫(yī)院的品牌，重建醫(yī)療工作者受公眾信賴的權(quán)威形象。

于醫(yī)師群體而言，專業(yè)形象受損導(dǎo)致的公眾不信任會(huì)帶來極大的心理和生理壓力，一方面，不信任會(huì)導(dǎo)致醫(yī)師在同患者及家屬進(jìn)行溝通時(shí)耗費(fèi)大量不必要的時(shí)間成本，更多考慮如何診斷、開處方能夠符合醫(yī)保的要求、不給患者造成經(jīng)濟(jì)上的困擾，以免患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)壓力而對(duì)醫(yī)院，甚至醫(yī)師本人采取過激行為，這種由患者的不信任引致的醫(yī)師對(duì)患者的不信任使得診療過程逐漸偏離對(duì)疾病特征本身的關(guān)注和聚焦，喪失了醫(yī)師工作的專業(yè)性。另一方面，患者的不信任會(huì)使救死扶傷的醫(yī)師產(chǎn)生自我價(jià)值的受挫感，專業(yè)的自我滿足感也極大下降，醫(yī)師進(jìn)一步提升自我價(jià)值、精進(jìn)醫(yī)術(shù)的動(dòng)力大大降低。工作負(fù)擔(dān)的加重會(huì)進(jìn)一步增加執(zhí)業(yè)行為中偏差出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)公眾進(jìn)一步的不信任，從而形成惡性循環(huán)。修復(fù)醫(yī)患之間的不信任感，除去社會(huì)需要加大宣教力度，讓患者及家屬對(duì)疾病和醫(yī)學(xué)的關(guān)系有客觀的認(rèn)知之外，醫(yī)師自身也亟需以職業(yè)精神為指針，以專業(yè)、規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)和流程處理執(zhí)業(yè)過程中遇到的各項(xiàng)事務(wù)，輔以醫(yī)師團(tuán)體的自律規(guī)范來約束自身行為、保障自身利益，既可以減輕醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中非核心事務(wù)帶來的壓力，也是對(duì)醫(yī)師群體仁心仁術(shù)、治病救人價(jià)值觀的尊重，喚起醫(yī)師對(duì)自身存在價(jià)值的認(rèn)同和專業(yè)歸屬感。同時(shí)也可以進(jìn)一步深化醫(yī)師職業(yè)化的發(fā)展程度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)師個(gè)人發(fā)展和醫(yī)師職業(yè)發(fā)展的良性互動(dòng)，共同發(fā)展。

醫(yī)師的職業(yè)化建設(shè)非一日之功，需要人事制度、觀念、激勵(lì)制度的相互配合。我國現(xiàn)行的醫(yī)院制度和醫(yī)師管理方式都具有鮮明的時(shí)代特色和中國特點(diǎn)，完善醫(yī)師的職業(yè)化程度，在政策制定層面需要審慎考慮，從我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的實(shí)際出發(fā)，在充分尊重醫(yī)師的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)合理的約束和監(jiān)督機(jī)制。另外，在醫(yī)師受訓(xùn)過程中，除了要重視專業(yè)技能的訓(xùn)練和培養(yǎng)之外，對(duì)醫(yī)學(xué)倫理和人文知識(shí)的教育也要適當(dāng)予以強(qiáng)化，以滿足醫(yī)師職業(yè)化建設(shè)中對(duì)于醫(yī)師自律的要求。一個(gè)行業(yè)在完成幾個(gè)發(fā)展階段之后所達(dá)成的具備高度知識(shí)技能與自律精神，這是行業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)閷I(yè)的標(biāo)志[7]。醫(yī)師是醫(yī)療行為的重要主體之一，醫(yī)師職業(yè)精神的培養(yǎng)和提升有賴于良好的醫(yī)療體制[8]，我國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革一直在持續(xù)和調(diào)整，改革的進(jìn)行應(yīng)與醫(yī)師職業(yè)化的培育同步進(jìn)行，相互促進(jìn)，實(shí)現(xiàn)良性互動(dòng)。提高醫(yī)師的專業(yè)性，完善職業(yè)化發(fā)展路徑，對(duì)于深化我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建設(shè)“健康中國”具有深遠(yuǎn)意義。

[1]姚澤麟. 近代以來中國醫(yī)生職業(yè)與國家關(guān)系的演變—一種職業(yè)社會(huì)學(xué)的解釋[J]. 社會(huì)學(xué)研究，2015, 3 : 46-68.

[2]David B, William H. Lessons from the East - China's Rapidly EvolvingHealth Care System [J].The New England Journal of Medicine, 2015, 372 : 1281-1285.

[3]伯恩特·卡爾格·德克爾著. 姚燕，周惠譯.醫(yī)藥文化史[M].北京：新知三聯(lián)書店，2004 : 1-10.

[4]劉廣靈. 探尋職業(yè)化之路[J]. 清華管理評(píng)論，2013, 1 : 60-68.

[5]石順?biāo)?，王天?對(duì)培養(yǎng)造就職業(yè)院長(zhǎng)的思考[J].中國衛(wèi)生人才，2004(6) : 36-37.

[6]MacdonaldK M. Building respectability [J].Sociology, 1995, 23(1) : 55-80.

[7]李瑞全.醫(yī)生職業(yè)精神與儒家倫理的契合升華[J]. 中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2013, 4 : 435-438.

[8]何權(quán)瀛. 醫(yī)師職業(yè)精神培養(yǎng)和提升有賴于良好的醫(yī)療體制[J]. 中國醫(yī)療管理科學(xué)，2014, 4(1) : 58-62.

Rethinking on the professionalized development of physicians in China

Ge Jie. Institute for Hospital Management of Tsinghua University, Shenzhen 518055, China

Physician as a kind of profession is a product of economic and social development into a certain stage and has its own development history and times characteristics. Being a kind of internal constraint force, the perfection of the profession of physician and its autonomy will have significant influence on the health policies in society, the behavior selection of physicians, and medical results. The paper takes literature research as the main method and starts from the perspective of the historical evolution and international comparison of physician as a profession. In the logical order of the origin of physicians' professionalized development, the effects of professionalization on medical behaviors, and the development path of professionalization, the paper discusses the conditions of physicians' professional spirit cultivation and profession autonomy against the background of medical and health system reform in China at the present stage. Then, it concludes that the professionalized development of physicians is an internal driving force to ease the current tension between doctors and patients, improve the unethical behaviors of physicians during medical treatment, and enhance medical safety and quality.

Physician; Professionalization; Medical behavior; Profession autonomy

10.3969/j.issn.2095-7432.2016.06.006

518055 深圳，清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院

醫(yī)師職業(yè)化發(fā)展、職業(yè)精神的建立和培養(yǎng)將有效彌合我國現(xiàn)階段醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)程中預(yù)期的理想結(jié)果與現(xiàn)狀之間差異的鴻溝?！缎掠⒏裉m醫(yī)學(xué)雜志》撰文總結(jié)中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)時(shí)認(rèn)為，缺乏專業(yè)主義精神（professionalism）是中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革困局的重大教訓(xùn)[2]。本文旨在從歷史發(fā)展和國際比較的維度審視我國醫(yī)師職業(yè)化發(fā)展的現(xiàn)狀，借鑒發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國特有的醫(yī)療體制的“國情”，為我國系統(tǒng)培養(yǎng)醫(yī)療領(lǐng)域?qū)I(yè)人才、降低醫(yī)療行為中的道德風(fēng)險(xiǎn)提供一個(gè)思考角度。

（2016-08-25）