王文

學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)

對近期發(fā)表的高血壓研究的認(rèn)識

王文

近2年來，國內(nèi)外雜志發(fā)表了一系列有關(guān)高血壓流行與防治情況的調(diào)查數(shù)據(jù)及臨床試驗(yàn)的結(jié)果，引起了大家的關(guān)注，某些方面出現(xiàn)爭論。如何客觀評估我國高血壓的流行情況、防治效果及國內(nèi)外臨床試驗(yàn)的結(jié)果，本文僅談一些個(gè)人粗淺認(rèn)識，供同道參考。

1 關(guān)于我國人群高血壓的患病率、知曉率、治療率和控制率

Wang等[1]2015-10發(fā)表的中國過去10年高血壓負(fù)擔(dān)，該文系統(tǒng)分析了3 750個(gè)研究中178個(gè)，包括2 901 464例參與者。發(fā)現(xiàn)人群高血壓患病率為28.9%[95% 可信區(qū)間（CI）： 27.5～30.4]，最低陜西省（15.0%），最高遼寧?。?2.0%）；高血壓治療率為35.3%，控制率為13.4%。

Lewington等[2]2016-03發(fā)表的中國高血壓負(fù)擔(dān)（CKB）和心血管死亡的伴隨危險(xiǎn)。這是一項(xiàng)慢性病前瞻性隊(duì)列研究，在海南等10個(gè)省市篩查500 223例35～74歲的成年人，2004-08至2009-08入選，至2014年平均隨訪7.2年，累積心血管管死亡7 028例。結(jié)果顯示，18歲及以上成人高血壓患病水平為32.5%。CKB研究人群高血壓治療率30.5%，血壓控制率4.2%，治療人群血壓控制率30.9%。血壓控制率低于西方國家，伴隨心血管死亡率的增加。

國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會疾病預(yù)防控制局2015-06發(fā)布的中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015年）表明：2012年中國18歲及以上居民高血壓患病率為25.2%，其中城市為26.8%，農(nóng)村為23.5%，與2002年相比，患病率呈上升趨勢。高血壓人群知曉率為46.5%，治療率為41.1%，控制率13.8%，與2002年相比，分別上升16.3%、16.4%和8.6%[3]。

國家心血管病中心牽頭的十二五心血管病抽樣調(diào)查，部分省市完成的高血壓知曉率、治療率和控制率均高于2012年水平。

Wang等[1]發(fā)表的高血壓患病率的研究是匯總分析，是將各地區(qū)分散高血壓調(diào)查數(shù)據(jù)的匯總而成的，不是前瞻性抽樣調(diào)查。CKB是我國10個(gè)城市或地區(qū)的慢性病前瞻性研究，并非人群高血壓的抽樣調(diào)查，高血壓控制率比2002年還要低，與國家發(fā)布的2012年數(shù)據(jù)差別甚大，難以解釋，是否與樣本偏移有關(guān)值得探討。國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會2015年發(fā)布的2012年我國人群高血壓患病率、知曉率、治療率和控制率數(shù)據(jù)，是代表國家發(fā)布官方數(shù)據(jù)，可供大家參考應(yīng)用。

2 關(guān)于心腦血管死亡人數(shù)與標(biāo)化死亡率

中國疾病預(yù)防控制中心Zhou等[4]2016-10在Lancet發(fā)表中國1990-2013年疾病負(fù)擔(dān)文章。分析了我國1990-2013年疾病死亡的狀況，提出年齡標(biāo)化死亡率的變化。2013年與1990年比較，心血管病、缺血性心臟病、腦血管病死亡人數(shù)分別增加46%、91%和47.7%，而年齡標(biāo)化死亡率則分別為下降21.0%，增加2.6%和下降20.9%。腦血管病死亡中，缺血性卒中、出血性卒中死亡人數(shù)分別增加148.1%、17.9%，而年齡標(biāo)化死亡率則前者增加28.8%，后者下降37.7%。高血壓心臟病死亡人數(shù)增加12.4%，標(biāo)化死亡率下降41.3%。

Zheng等[5]回顧分析遼寧農(nóng)村60歲以上老年高血壓患者5 006例，隨訪4.8年，觀察血壓水平與心血管事件的關(guān)系，結(jié)果收縮壓140～150 mmHg（1 mmHg=0.33 kPa）者與小于140 mmHg者相比，明顯增加了心血管事件、心血管死亡及總死亡的風(fēng)險(xiǎn)。認(rèn)為美國成人高血壓指南（JNC8）的老年人血壓目標(biāo)不適合中國老年高血壓患者。

我國進(jìn)入老齡化社會，近一段時(shí)間內(nèi)心腦血管病發(fā)病人數(shù)及死亡人數(shù)仍將增加，但經(jīng)過人群防治和醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救效果的改善，年齡標(biāo)化死亡率呈下降趨勢。腦血管病、出血性卒中、高血壓心臟病等標(biāo)化死亡率下降提示我國高血壓防控取得一定效果和進(jìn)步。60歲以上老年高血壓患者的血壓目標(biāo)小于150/90 mmHg不適合中國，若患者能耐受，降至140/90 mmHg以下可能獲益更多。我們不能照搬國外的指南。

3 高血壓隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)與系統(tǒng)匯總分析

美國心肺血研究所資助的強(qiáng)化與常規(guī)血壓控制的隨機(jī)臨床試驗(yàn)（SPRINT）[6]于2015年發(fā)表。SPRINT入選9 361例高血壓患者，隨機(jī)分為強(qiáng)化降壓治療組或常規(guī)組，結(jié)果強(qiáng)化組收縮壓降至121.4 mmHg，比常規(guī)組（收縮壓136.2 mmHg）明顯降低；強(qiáng)化治療組心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降25%，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)下降43%，總死亡風(fēng)險(xiǎn)降低27%。結(jié)論是將收縮壓降至120 mmHg與＜140 mmHg相比，可降低重要心血管事件，但低血壓及腎功能損害發(fā)生率較高。

Ettehad等[7]對高血壓臨床試驗(yàn)作了系統(tǒng)回顧和匯總分析，納入123個(gè)研究613 815例患者。結(jié)果提示，收縮壓每降10 mmHg，可明顯降低重要心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)20%，冠心病17%，腦卒中27%，心力衰竭28%；結(jié)果認(rèn)為收縮壓降至130 mmHg以下，可降低高血壓伴高?；颊叩男难馨l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

Thomopoulos等[8]于2016-01發(fā)表了更強(qiáng)化與弱強(qiáng)化降壓治療試驗(yàn)匯總分析文章。更強(qiáng)化降壓組與弱強(qiáng)化降壓組比較，血壓 132.3/77.1 mmHg比140.4/80.8 mmHg，凈下降8/3 mmHg，更強(qiáng)化降壓組腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降29%，冠心病風(fēng)險(xiǎn)下降10%，心力衰竭下降10%，心血管死亡減少21%，總死亡減少12%。隨訪中血壓目標(biāo)SBP＜130 mmHg與≥130 mmHg者比較，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)減少29%，冠心病減少14%，心力衰竭減少19%，心血管死亡減少20%，總死亡減少16%。結(jié)論是更強(qiáng)化降壓組比弱強(qiáng)化降壓組可減少腦卒中、冠心病、心血管死亡及總死亡，收縮壓降至130 mmHg以下更有益。

2016-04美國心臟病學(xué)會（ACC）會議發(fā)布心臟結(jié)局預(yù)防評估研究-3 （HOPE-3）[9]結(jié)果。 該研究旨在探索無心血管病史的中等程度心血管病風(fēng)險(xiǎn)的患者，單獨(dú)或聯(lián)合進(jìn)行調(diào)脂治療或降壓治療能否降低患者主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。共納入12 705例心血管中危受試者，入選標(biāo)準(zhǔn)為：女性＞60歲或男性＞55歲，并伴至少一項(xiàng)下述危險(xiǎn)因素：腰臀比男≥0.90，女≥0.85，吸煙，高密度脂蛋白膽固醇＜1.0 mmol/L（男）或＜1.3 mmol/L（女），空腹血糖受損或糖耐量受損或僅需飲食控制的糖尿病，早期腎功能異常，早發(fā)冠心病家族史。排除確診動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的患者或?qū)υ囼?yàn)用藥有禁忌證者。采用2x2析因設(shè)計(jì)，分別比較瑞舒伐他?。?0 mg）與安慰劑，或坎地沙坦（16 mg）/氫氯噻嗪（12.5 mg）與安慰劑對受試者終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響。第一主要復(fù)合終點(diǎn)事件為心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中，第二復(fù)合終點(diǎn)事件還包括心臟驟停復(fù)蘇、心力衰竭和動(dòng)脈血運(yùn)重建。中位數(shù)隨訪時(shí)間5.6年。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)的降壓治療未能使受試者獲益，但降膽固醇治療或降膽固醇聯(lián)合降壓治療可降低受試者復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率。

在降壓治療試驗(yàn)部分，受試者基線血壓為138.1/81.9 mmHg，隨訪期間或坎地沙坦（16 mg）/氫氯噻嗪（12.5 mg）治療組血壓較安慰劑組降低6.0/3.0 mmHg。兩組第一主要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率分別為4.1%和4.4%（P=0.40）。但基線血壓＞143.5 mmHg亞組患者中，接受降壓藥物治療的患者發(fā)生第一主要復(fù)合終點(diǎn)事件顯著低于安慰劑組（P＜0.02）。這提示降壓治療對高血壓患者是有益的，對正常高值血壓的患者降壓治療對心血管事件的影響不顯著。

HOPE-3研究的降脂治療部分結(jié)果很值得思考。本研究受試者基線低密度脂蛋白膽固醇水平為3.31 mmol/L，在隨訪結(jié)束時(shí)瑞舒伐他汀治療組受試者的低密度脂蛋白膽固醇水平較安慰劑組降低26.5%。兩組患者第一主要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率分別為3.7%與4.8%（P=0.002, NNT=91）。該研究結(jié)論表明，對于中等程度心血管風(fēng)險(xiǎn)的人群，應(yīng)用瑞舒伐他?。?0 mg，QD） 治療可以顯著降低主要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率。

單個(gè)臨床試驗(yàn)的背景，入選與排除標(biāo)準(zhǔn)，治療藥物，對照組使用對照物，隨訪間期，終點(diǎn)指標(biāo)等不同，故臨床試驗(yàn)的結(jié)果有差別。SPRINT[6]是美國官方機(jī)構(gòu)心肺血研究所主持的多中心隨機(jī)對照高血壓臨床試驗(yàn)，結(jié)果可信度高。該研究是對美國以往降壓臨床試驗(yàn)（如ACCORD）結(jié)果的挑戰(zhàn)，也是對JNC8老年人血壓目標(biāo)的挑戰(zhàn)。結(jié)果表明一般高血壓患者血壓降得低一點(diǎn)，對預(yù)防心血管事件有益，其不良反應(yīng)是可預(yù)見的和可控制的。臨床上不可能均把收縮壓降至120 mmHg以下，但降至140或130 mmHg以下是安全有效。

高血壓臨床中的匯總分析，不同的目的、不同的方法可能對同一類臨床試驗(yàn)的匯總分析結(jié)果有差異。近幾年歐洲高血壓知名專家做的系統(tǒng)分析和匯總分析，可以作為參考。其結(jié)果第一，鈣拮抗劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑與安慰劑比較，均可明顯降低高血壓患者血壓水平，降低腦卒中、心血管病等事件。第二、在規(guī)范化治療和隨訪下，將高血壓患者收縮壓降至＜130 mmHg，對高?；颊呤怯幸娴?，可進(jìn)一步降低心血管事件。

HOPE-3[9]是一級預(yù)防試驗(yàn)，入選對象不是患者，而是中老年伴有心血管危險(xiǎn)因素中等程度的受試者，樣本量大，隨訪時(shí)間長，降壓治療對基線血壓水平較高者有益，對正常-高值血壓水平者未能降低心血管事件；他汀治療可使心血管中危受試者明顯降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

4 總結(jié)

我國成人高血壓患病率為25.2%；人群知曉率、治療率和控制率分別達(dá)46.5%，41.1%和13.8%，與2002年相比，有明顯的進(jìn)步。

我國進(jìn)入老齡化社會，加之人們不良生活方式盛行，故心腦血管病死亡人數(shù)不斷增加，疾病負(fù)擔(dān)加重；但心腦血管病年齡標(biāo)化死亡率呈下降趨勢，2013年與1990年比較，腦血管病標(biāo)化死亡率和出血性卒中標(biāo)化死亡率分別下降21%和38%。

對臨床試驗(yàn)及匯總分析，要具體評估，要結(jié)合其他同類研究的結(jié)果，綜合分析，不要盲目照搬某一項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果。目前研究仍然認(rèn)為，降低高血壓患者的血壓水平，是減少腦卒中等事件的關(guān)鍵。降壓治療血壓目標(biāo)有爭議，但對大多數(shù)高血壓患者而言，至少降至140/90 mmHg以下,對某些高?；颊?，能耐受情況下，降至130/80 mmHg,可能更有益。我國高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，降低高血壓患者的血壓水平是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵，因而適當(dāng)降低血壓水平是合適的。

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（編輯：寧田海）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院

王文 研究員 主要從事高血壓的研究 Email:wangwen5588@vip.sina.com

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10.3969/j.issn.1000-3614.2016.11.019

2016-08-01)