孫源君綜述，夏云龍審校

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綜述

心律失常事件節(jié)律特征的臨床意義

孫源君綜述，夏云龍審校

摘要心律失常事件的節(jié)律特征可反映“律”的變化，心房顫動(dòng)除單純的心率變化外，通過(guò)數(shù)學(xué)方法可衍生出反映變異性、無(wú)序性及晝夜節(jié)律性的指標(biāo)，在指導(dǎo)治療及評(píng)估預(yù)后方面具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。室性心律失常中除早搏頻率變異性指標(biāo)對(duì)評(píng)估預(yù)后具指導(dǎo)意義外，惡性室性心律失常晝夜和季節(jié)分布特點(diǎn)也反映了自主神經(jīng)及外界環(huán)境因素對(duì)疾病的影響。

關(guān)鍵詞綜述；心律失常；夜晝節(jié)律

目前，關(guān)于心律節(jié)律性相關(guān)的研究大多關(guān)注竇性心律下心室率的變化，而對(duì)異位心律本身卻并無(wú)太多研究。近期越來(lái)越多研究發(fā)現(xiàn)，心律失常事件本身的節(jié)律特點(diǎn)同樣具有重要臨床價(jià)值，并且一定程度上更能反映心律失常的內(nèi)在特征。心律失常事件周期的震蕩及分布可體現(xiàn)心律失常電學(xué)病灶的內(nèi)在特性，通過(guò)對(duì)心律失常事件節(jié)律性的研究可能更利于評(píng)估疾病狀態(tài)，掌握心律失常的個(gè)體化差異，從而對(duì)治療及預(yù)后評(píng)估提供更加精準(zhǔn)的指導(dǎo)。以下，筆者將就常見心律失常事件節(jié)律性的相關(guān)指標(biāo)及臨床意義進(jìn)行綜述。

1 持續(xù)性心房顫動(dòng)節(jié)律指標(biāo)及臨床意義

持續(xù)性心房顫動(dòng)（房顫） 患者雖同為房顫心律，心室應(yīng)答率卻存在明顯波動(dòng)性，個(gè)體差異明顯。心室應(yīng)答——心率的節(jié)律變化反映了房室結(jié)傳導(dǎo)功能的生理特性。Hayano等［1］通過(guò)RR間期的散點(diǎn)圖呈現(xiàn)出了房顫狀態(tài)下房室傳導(dǎo)功能的晝夜節(jié)律，結(jié)果顯示房室結(jié)傳導(dǎo)功能節(jié)律在心力衰竭（心衰）患者中呈衰減狀態(tài)。另外，也有研究發(fā)現(xiàn)房室結(jié)傳導(dǎo)功能的節(jié)律性是慢性房顫患者心原性死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［2］。

反映房顫心率節(jié)律特點(diǎn)的指標(biāo)包括心率的變異性和無(wú)序性兩方面參數(shù)，通常利用24 h內(nèi)每20 min的非重疊時(shí)段（即以20 min為單位，共計(jì)72個(gè)時(shí)段）內(nèi)的心率特性計(jì)算分析得出。變異性可反映心率的離散程度，而無(wú)序性則指心率波動(dòng)的不可預(yù)測(cè)程度，二者屬于房顫心率變化特點(diǎn)的互補(bǔ)性參數(shù)［3］。另外，節(jié)律特點(diǎn)還包括房顫心率的晝夜節(jié)律，晝夜節(jié)律分析不僅包括單純心率快慢的晝夜節(jié)律，還可對(duì)變異性及無(wú)序性參數(shù)本身進(jìn)行晝夜節(jié)律分析，實(shí)現(xiàn)心率節(jié)律特點(diǎn)的深入剖析。

1.1 變異性指標(biāo)

持續(xù)性房顫的心率變異性指標(biāo)同竇性心律下心率變異性相似，常包括RR間期標(biāo)準(zhǔn)差、RR間期之差的均方根值以及相鄰RR間期之差＞10 ms（PNN10）、20 ms（PNN20）、30 ms（PNN30）、50 ms（PNN50）、80 ms（PNN80）的個(gè)數(shù)占總心搏個(gè)數(shù)的百分比。有學(xué)者對(duì)持續(xù)性房顫患者隨訪2年，發(fā)現(xiàn)存活者PNN10、PNN20、PNN30均低于死亡患者，且PNN20＜87%是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［4］。

1.2 無(wú)序性指標(biāo)

房顫心率的無(wú)序性分析可通過(guò)RR間期的近似熵（ApEn）和樣本熵（SampEn）進(jìn)行評(píng)估。ApEn是一種量化時(shí)間序列復(fù)雜性的方法，表示了新模式（不同的RR間期）產(chǎn)生的概率，概率越大則序列越復(fù)雜、越趨向隨機(jī)狀態(tài)；而ApEn越小則表明心率越趨近于規(guī)律性、周期性［5］。SampEn則是ApEn計(jì)算過(guò)程中不計(jì)算自身匹配統(tǒng)計(jì)量的結(jié)果［6］。

變異性和無(wú)序性均反應(yīng)了自主神經(jīng)對(duì)房室結(jié)的調(diào)控特點(diǎn)，而無(wú)序性指標(biāo)似乎更加準(zhǔn)確，Cygankiewicz等［7］對(duì)155例伴輕中度心力衰竭（心衰）的持續(xù)性房顫患者隨訪2年，比較其變異性參數(shù)和無(wú)序性參數(shù)，發(fā)現(xiàn)無(wú)序性參數(shù)能更準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)患者預(yù)后，結(jié)果顯示ApEn≤1.68者的死亡率遠(yuǎn)高于其他患者（40% vs 12%，P＜0.001），ApEn≤1.68是房顫伴輕中度心衰患者發(fā)生全因死亡、心原性猝死及心衰相關(guān)死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，而變異性參數(shù)卻不能良好的預(yù)測(cè)上述結(jié)局。

1.3 晝夜節(jié)律指標(biāo)

房顫的晝夜節(jié)律分析不僅包括對(duì)單純心率快慢的分析，同樣包含了對(duì)上述變異性及無(wú)序性參數(shù)的晝夜節(jié)律分析。通常利用余弦分析法評(píng)估心率各指標(biāo)的晝夜節(jié)律性，余弦分析包括中值（所有數(shù)據(jù)的平均數(shù)，相當(dāng)于中線）、振幅（曲線震蕩高于或低于中線的程度）、峰值位相時(shí)（節(jié)律達(dá)到頂峰的時(shí)間點(diǎn)）和角頻率（15°/ h，用于計(jì)算坐標(biāo)的位置）［3］。固定周期內(nèi)對(duì)曲線進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)，若P＜0.05則波動(dòng)具有晝夜節(jié)律性，反之則無(wú)節(jié)律性。

Corino等［3］發(fā)現(xiàn)，多數(shù)持續(xù)性房顫患者的心率快慢及心率的變異性參數(shù)存在晝夜節(jié)律性，而無(wú)序性參數(shù)的晝夜節(jié)律僅見于少數(shù)患者。心率及變異性參數(shù)的晝夜節(jié)律性反映了自主神經(jīng)對(duì)房室結(jié)仍存在調(diào)控作用，預(yù)后相對(duì)較好，而無(wú)序性參數(shù)具有晝夜節(jié)律性則表明其心率無(wú)序性程度較小，預(yù)后相對(duì)較差［8］。既往已有報(bào)道變異性和無(wú)序性減小是房顫伴心肌梗死后左心室功能下降或輕、中度心衰患者全因死亡率升高的危險(xiǎn)因素［4， 7］。對(duì)持續(xù)性房顫尤其是永久性房顫的患者，β受體阻滯劑和鈣離子通道拮抗劑是控制心室率的常用藥物，RATAF研究比較了4種心率控制藥物（美托洛爾、卡維地洛、地爾硫和維拉帕米）對(duì)持續(xù)性房顫患者心率和心律失常相關(guān)癥狀的干預(yù)效果，結(jié)果顯示鈣離子通道拮抗劑在減少心律失常相關(guān)癥狀方面優(yōu)于β受體阻滯［9］，但之后有學(xué)者對(duì)RATAF數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯劑和鈣離子通道拮抗劑在影響房室結(jié)傳導(dǎo)功能方面存在差異，雖然二者都可減慢心率、增加心率變異性，但β受體阻滯劑卻可增加心率的無(wú)序性，表明就控制心室率方面，β受體阻滯劑可能有利于持續(xù)性房顫患者的長(zhǎng)期預(yù)后［10］。

2 室性心律失常事件節(jié)律指標(biāo)及臨床意義

2.1 室性早搏負(fù)荷頻率變異性

頻發(fā)室性早搏（室早）可引起可逆性心肌?。?1］，但二者卻并非一定互為因果，不同類型室早的預(yù)后存在較大差異，目前認(rèn)為參與室早相關(guān)性心肌病因素包括：室早負(fù)荷［12］、間位室早［13］、心悸癥狀［14］、QRS寬度［15］、心外膜起源室早［15］等。但近期研究發(fā)現(xiàn)，室早頻率變異性即室早負(fù)荷的時(shí)間分布與其對(duì)心功能的影響具有顯著相關(guān)性。

Bas等［16］對(duì)107例接受導(dǎo)管消融治療的頻發(fā)室早患者進(jìn)行研究觀察，用室早的頻率變異率（CoV）代表室早的時(shí)相分布情況，記錄每小時(shí)或每個(gè)時(shí)間段（時(shí)間： 0：00～6：00，6：00～12：00，12：00～18：00，18：00～0：00）的室早個(gè)數(shù)，計(jì)算室早分布的標(biāo)準(zhǔn)差，CoV=標(biāo)準(zhǔn)差/每小時(shí)或每個(gè)事件段的平均室早數(shù)，定義室早相關(guān)性心肌病為導(dǎo)管消融3～6個(gè)月后左心室射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)正常或者升高15%。結(jié)果顯示，室早相關(guān)性心肌病患者具有更低的頻率分布變異率、更高的室早負(fù)荷、更多的間位室早個(gè)數(shù)及無(wú)癥狀表現(xiàn)率，多因素分析發(fā)現(xiàn)室早頻率變異性低（即室早頻率分布在一日內(nèi)相對(duì)均勻）是室早相關(guān)性心肌病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

2.2 惡性室性心律失常的晝夜和季節(jié)節(jié)律特點(diǎn)

研究發(fā)現(xiàn)，部分惡性室性心律失常的發(fā)生同樣存在時(shí)間不均勻分布的特點(diǎn)，但關(guān)于惡性室性心律失常的指標(biāo)相對(duì)簡(jiǎn)單，即收集事件發(fā)作時(shí)間，分時(shí)間段比較。Maron等［17］對(duì)植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的63例肥厚型心肌病患者進(jìn)行研究，分析其發(fā)生惡性心律失常事件——室性心動(dòng)過(guò)速（室速）/心室顫動(dòng)（室顫）的時(shí)間，發(fā)現(xiàn)室速/室顫的發(fā)作時(shí)間并非“隨機(jī)”，而是凌晨后少發(fā)，多數(shù)集中于午后及前半夜，發(fā)作高峰在14：00～16：00，但具體機(jī)制還未明確。但這此研究前（無(wú)ICD時(shí)代）也有學(xué)者對(duì)肥厚型心肌病的心原性猝死事件發(fā)生時(shí)間分析總結(jié)，顯示猝死高峰位于7：00～13：00，并認(rèn)為可能與交感神經(jīng)活性的增加和體內(nèi)兒茶酚胺激增相關(guān)［18］。

部分惡性室性心律失常的發(fā)生除24 h內(nèi)存在時(shí)間分布差異外，同樣具有季節(jié)特點(diǎn)。有學(xué)者對(duì)233例植入ICD的患者進(jìn)行隨訪研究，記錄1年中每個(gè)月發(fā)生室速/室顫的次數(shù)。結(jié)果顯示，1年內(nèi)共發(fā)生753次室速/室顫事件，每月發(fā)生的次數(shù)具有差異性，1月最多（93次），11月次之（83次），6月最少（39次），具有明顯的季節(jié)差異，即冬季更易發(fā)生惡性室性心律失常，而且更重要的是研究中原發(fā)病的種類并未影響室速/室顫發(fā)生的季節(jié)分布［19］。該研究來(lái)自柏林，雖然冬夏平均氣溫相差18℃，但并不能將此季節(jié)差異單純歸因于溫度，其他相關(guān)因素如：飲食的改變、血壓變化、晝夜時(shí)間差異等都可能參與其中，因此該研究只發(fā)現(xiàn)此表象現(xiàn)象，其原因還待進(jìn)一步探究。又如，Chung等［20］在1998年～2012年對(duì)88例致心律失常性右心室心肌病患者進(jìn)行隨訪，共發(fā)生106惡性室性心律失常事件，春、夏、秋、冬季分別占22.6%、41.5%、16.0%、19.8%，夏季為季節(jié)高峰，且多因素分析顯示夏季高溫和濕度變異大與發(fā)生惡性心律失常事件相關(guān)，表明了外在環(huán)境致心律失常因素對(duì)該節(jié)律特點(diǎn)的影響，但去除該環(huán)境因素是否可改善預(yù)后還需進(jìn)一步研究。

另外，有些疾病的惡性室性心律失常發(fā)生可同時(shí)具有晝夜和季節(jié)節(jié)律特點(diǎn)。Kim等［21］對(duì)14例早期復(fù)極綜合征患者和53例Brugada綜合征患者分別隨訪（6.4±3.6）年和（5.0±3.3）年，兩組患者分別發(fā)生5例（14%）和10例（19%）室速/室顫，且均多于夜間發(fā)作；Brugada綜合征室速/室顫的發(fā)生無(wú)季節(jié)節(jié)律，但該研究中早期復(fù)極綜合征組室速/室顫的發(fā)生除晝夜節(jié)律特點(diǎn)外，還集中于春夏兩季。

目前關(guān)于惡性室性心律失常事件節(jié)律特點(diǎn)的探索只局限于散在的小樣本研究，且不同類型疾病可能具有其特異性的節(jié)律特點(diǎn)，并無(wú)定論。晝夜節(jié)律特點(diǎn)可能與自主神經(jīng)張力的變化相關(guān)，既往研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)器質(zhì)性心臟病者發(fā)生室顫前常伴迷走神經(jīng)張力升高，而器質(zhì)性心臟病者多為交感神經(jīng)張力升高［22，23］，這對(duì)治療可能有一定指導(dǎo)意義。

3 結(jié)語(yǔ)

心律失常事件的節(jié)律性是多因素共同作用結(jié)果的表現(xiàn)，除自主神經(jīng)張力等自身因素外，外界環(huán)境可能也參與其中，在評(píng)估患者預(yù)后及指導(dǎo)治療方面可能具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。目前關(guān)于心律失常事件節(jié)律特點(diǎn)的相關(guān)研究多局限于單中心小樣本，且研究結(jié)果多體現(xiàn)于“表面”，其本質(zhì)原因還有待進(jìn)一步探索研究。

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（編輯：常文靜）

收稿日期：（2016-01-18）

作者單位：116011 遼寧省大連市，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科

作者簡(jiǎn)介：孫源君 住院醫(yī)師 碩士 主要研究方向?yàn)樾碾娚砼c心臟起搏 Email：yuanjunsun@126.com 通訊作者：夏云龍 Email： yunlong_xia@126.com

中圖分類號(hào)：R54

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1000-3614（2016）06-0613-03

doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.06.022