滕 飛，石 巖

(遼寧中醫(yī)藥大學，沈陽 110847)

宋金元時期頭痛診療思想分析*

滕 飛，石 巖△

(遼寧中醫(yī)藥大學，沈陽 110847)

宋金元是中醫(yī)學理論迅猛發(fā)展的集中階段，此期醫(yī)家在前人學術思想與實踐經(jīng)驗的基礎上，對頭痛的基礎理論、病因病機、辨證分型和臨床治療等內容進行了深入探索和創(chuàng)新，使頭痛的診療體系逐步形成規(guī)模。各醫(yī)家的真知灼見，為頭痛理論的發(fā)展奠定了重要基礎，其中“六經(jīng)頭痛”、三因論治頭痛、頭痛的內證外證辨別、藥物歸經(jīng)及引經(jīng)報使理論等學說，常常被后世醫(yī)者所借鑒。臨床治療方法如藥物內服、外洗、藥摩、針灸等，因其確有效驗而沿用至今。

宋金元;頭痛;診療特點

宋金元是國家重視醫(yī)學發(fā)展的重要時期，政府通過建立較為完善的醫(yī)療衛(wèi)生機構、組織編纂本草及方書、大量?？惫裴t(yī)籍、發(fā)展醫(yī)學教育、提高醫(yī)生地位等方法，造就了許多儒醫(yī)相同、精于臨證的醫(yī)學家，為后世中醫(yī)學的發(fā)展奠定了基礎［1］。這一時期各醫(yī)家對頭痛的基礎理論、病因病機、辨證分型和臨床治療等內容進行了深入探索和創(chuàng)新，使頭痛的診療體系逐步形成規(guī)模。本文以宋金元時期醫(yī)學古籍為藍本，參酌代表性醫(yī)家的學術思想和臨床經(jīng)驗，簡要分析本時期頭痛疾病的診治特點。

1 頭痛的分經(jīng)辨證理論

張仲景以分經(jīng)辨證為綱領，根據(jù)傳變規(guī)律記載頭痛有太陽經(jīng)頭痛、陽明經(jīng)頭痛、少陽經(jīng)頭痛以及厥陰經(jīng)頭痛。宋金元時期的諸多醫(yī)家以此作為診治頭痛的理論基礎。如朱肱在《南陽活人書》中指出“頭疼者，陽證也”，說明頭痛多發(fā)生在太陽經(jīng)、陽明經(jīng)和少陽經(jīng)。在三陰經(jīng)中，因“太陰、少陰經(jīng)從足至胸，俱不至頭”，所以不能導致頭痛，惟“厥陰經(jīng)……循喉嚨，上頏顙，連目系，出額”，故有頭痛之證。成無己亦是張仲景頭痛分經(jīng)辨證的忠實擁護者，他在《傷寒明理論》中提出頭痛的發(fā)生與經(jīng)脈循行密切相關:“頭痛一切屬三陽經(jīng)也，而陰病亦有頭痛乎?太陰少陰二經(jīng)之脈，皆上至頸胸中而還，不上循頭，則無頭痛之證，惟厥陰之脈，循喉嚨之后，上入頏顙，連目眥上出額，與督脈會于顛。亦有頭痛。”由此可見，朱肱和成無己的說法不但說明頭痛發(fā)生與經(jīng)絡循行密切相關，亦解釋了張仲景《傷寒論》中僅有三陽頭痛及厥陰頭痛的原因。

隨著臨床診療經(jīng)驗的不斷豐富，李東垣在前人理論基礎上，首次提出頭痛的六經(jīng)辨證理論。認為除有太陽經(jīng)頭痛、少陽經(jīng)頭痛、陽明經(jīng)頭痛及厥陰經(jīng)頭痛外，還存在太陰經(jīng)頭痛和少陰經(jīng)頭痛，并詳細介紹了六經(jīng)頭痛的臨床癥狀、脈象特征等內容。在《東垣試效方》中闡釋了太陽頭痛常感“惡風”，脈象“浮緊”;少陽頭痛有“往來寒熱”之體征，脈象“弦細”;陽明頭痛易“自汗，發(fā)熱惡寒”，脈象“浮緩長實”;太陰頭痛“必有痰，體重，或腹痛，或痰癖”，脈象“沉緩”;少陰頭痛因“三陰、三陽經(jīng)不流行，而足寒氣逆，為寒厥”，脈象“沉細”。李東垣的“六經(jīng)頭痛”學說闡釋了太陰、少陰二經(jīng)循行雖然與頭部無關，但卻因痰濕阻滯或氣逆壅塞導致頭部氣機不暢而發(fā)頭痛。李東垣對頭痛的分經(jīng)辨證學說做了深入探索和創(chuàng)新，對后世頭痛理論的發(fā)展產(chǎn)生了重要影響。

2 對頭痛病因病機的認識由單一化到多元化

《黃帝內經(jīng)》的外感理論對后世醫(yī)家產(chǎn)生了重大影響，直到此時，諸多醫(yī)家仍認為感受外感邪氣是產(chǎn)生頭痛的首要因素。如成無己在《傷寒明理論》中指出，頭痛“謂邪氣外在經(jīng)絡，上攻于頭所致也”，認為頭痛是由外感邪氣中傷經(jīng)絡所引發(fā)。劉完素在《傷寒標本心法類萃》中提到“傷風之證，頭疼項強，肢節(jié)煩疼……此風邪在表”，若“傷寒之證，頭項病疼、腰脊強”，此為寒邪侵襲機表所致。此外，還有“中暑之證，身熱頭痛”、“中濕之證，一身盡疼”以及“風寒俱傷之證，頭痛項強”等，可見其認為風、寒、暑、濕等外感邪氣俱是引發(fā)頭痛的首要原因。

陳無擇首創(chuàng)病因分類的“三因學說”，將頭痛的病因進行了詳細劃分。并在《三因極一病證方論》中提到，頭痛疾病“究其所因，有中風、寒、暑、濕而疼者，有氣、血、食、飲、厥而疼者，有五臟氣、郁、厥而疼者。治之之法，當先審其三因，三因既明，則所施無不切中?！备鶕?jù)他的“三因學說”理論，發(fā)現(xiàn)引起頭痛的病因，一是外因即外感寒、暑、燥、濕、風、熱等邪氣;二是內因，即內傷喜、怒、憂、思、悲、恐、驚等情志因素;三是不內外因，即飲食饑飽、過度勞累、外傷等有悖常理誘發(fā)疾病因素。由此可見，這一時期醫(yī)家對頭痛病因病機的認識經(jīng)歷了從“外感論治”到“三因論治”的過程，由單一化轉變到多元化，拓展了后世醫(yī)家對頭痛病因的認識。

3 頭痛的表里、虛實、陰陽辨證分型

隨著醫(yī)學的發(fā)展，這一時期的醫(yī)家在頭痛辨證分型方面有了突破性的進展，參照頭痛的病因、癥狀等將其進行表里、虛實、陰陽等辨證分型。如根據(jù)頭痛發(fā)作的次數(shù)將頭痛進行表里分型，表為外證、里為內證，其中《內外傷辨惑論》提到內證頭痛“有時而作，有時而止”，而外證頭痛“常常有之，直須傳入里實方罷”。根據(jù)頭痛的性質進行虛實分型，如《東垣試效方》指出，虛證頭痛包括“頭痛耳鳴，九竅不利者，腸胃之所生，乃氣虛頭痛也”，以及“血虛頭痛”、“氣血俱虛頭痛”等，實證頭痛包括“心煩頭痛者，病在隔中，過在手巨陽少陰，乃濕熱頭痛”、“氣上不下，頭痛巔疾者，下虛上實也，過在足少陰巨陽，甚則入腎，寒濕頭痛”，以及“風濕熱頭痛”“痰厥頭痛”“厥逆頭痛”等?！镀⑽刚摗分杏涊d了中熱和中暑均能引發(fā)外感頭痛，但辨證時又有陰陽之不同。如無病之人，因“避暑熱，納涼于深堂大廈得之者，名曰中暑。其病必頭痛惡寒……為房屋之陰寒所遏，使周身之陽氣不得伸越”所致。而行人或農(nóng)夫，“于日中勞役得之者，名曰中熱。其病比苦頭痛，發(fā)燥熱……乃為天熱外傷肺氣”引發(fā)頭痛。其中“動而得之為中熱，靜而得之為中暑”，中暑者為陰證，中熱者為陽證。若“虛損脾胃，有宿疾之人，遇此天暑”，表現(xiàn)為“頭痛或頭重，上熱壅盛”的癥狀，為“陰盛陽之極也”，此為頭痛的陰陽辨證分型。頭痛的表里、虛實、陰陽等臨床辨證分型，對頭痛的診斷、治療等具有劃時代的意義。

4 臨床治療藥物及方法逐步豐富

4.1 治療頭痛的藥物歸經(jīng)及引經(jīng)報使理論

張元素以藥物氣味厚薄的升降浮沉為綱領指導療疾的遣藥制方，首創(chuàng)治療疾病的藥物歸經(jīng)及引經(jīng)報使理論。在《珍珠囊》中明確給出了治療頭痛的藥物及其歸經(jīng)，如貫芎“辛，純陽，少陽本藥。治頭痛，頸痛”;細辛“辛，純陽。主少陰苦頭痛”;白芷“辛，純陽，陽明經(jīng)主藥。去遠治正陽明頭痛”;羌活“甘苦，純陽。太陽經(jīng)頭痛”;半夏“陰中之陽。除痰涎、胸中寒痰，治太陽痰厥頭痛”;藁本“辛苦，陽中微陰，太陽經(jīng)本藥。治巔頂痛，腦齒痛”;石膏“辛甘，陰中之陽。止陽明頭痛”。在《醫(yī)學啟源》中指出，治療頭痛“須用川芎，如不愈，各加引經(jīng)藥，太陽蔓荊，陽明白芷，少陽柴胡，太陰蒼術，少陰細辛，厥陰吳茱萸。頂巔痛，用藁本，去川芎”。張元素臨證用藥尤其重視藥物的氣味屬性，根據(jù)藥物歸經(jīng)及引經(jīng)報使理論治療頭痛，可達到理想的臨床效果，這種理論至今仍在臨床實踐中廣泛應用。

4.2 依據(jù)頭痛辨證分型確定治療方藥

隨著各醫(yī)家對藥性理論認識的逐漸加深，中藥辨證內服是這一時期治療頭痛的主要手段。李東垣繼承張元素的藥物歸經(jīng)及引經(jīng)報使理論，再根據(jù)分經(jīng)論治以及頭部的生理特點，確定頭痛的治療方藥。如在《東垣試效方》中提到頭為“高巔之上，惟風可到”，因此治療頭痛當“以風藥治之”。但與此同時，需根據(jù)三陽三陰經(jīng)的不同選取相應的治療藥物。如太陽頭痛宜用“川芎、羌活、獨活、麻黃之類為主”，少陽經(jīng)頭痛以“柴胡為主”，陽明頭痛選取“升麻、葛根、石膏、白芷”等藥物，太陰頭痛因有痰濁阻滯則用“蒼術、半夏、南星”豁痰開竅，少陰頭痛以“麻黃、附子、細辛”等溫通經(jīng)脈，厥陰頭痛則用“吳茱萸湯”治療。朱丹溪治療頭痛先分外感、內傷，其在《丹溪治法心要》中闡釋了外感、內傷頭痛的治療方法。外感風寒以解散為主，外感風熱上攻，頭痛連眼，“須白芷開之”。內傷頭痛如因痰熱所致，則當清痰降火，如為血虛頭痛“自魚尾上攻頭目者”，必用“芎歸湯”。若“氣虛頭痛，痰厥頭痛，或眩暈、脈弱，少食挾內傷病者，半夏白術天麻湯”。陰虛挾火引起的頭痛、頭旋眼黑等用“安神湯”。危亦林在《世醫(yī)得效方》中將頭痛辨證分為風證、寒證、暑證、濕證、熱證及虛證，不同證型頭痛給予相應的方藥治療。如風證可用芎芷香蘇散“治傷風”，消風散“治傷風及風虛”所引發(fā)的頭痛;寒證用連須蔥白湯治“頭痛如破”，葛根蔥白湯治“頭痛不止”;暑證用茵陳散治“感暑”頭痛;濕證用小芎辛湯治療“風寒在腦，或感濕，頭重，頭痛”;熱證用防風散“治積熱上沖，頭熱如火，痛入頂中”，洗心散治“風熱上壅，頭目痛甚”，加減辛夷散治“風熱上壅，鼻流濁涕，或腥臭頭昏，眉棱角痛”;虛證用大附子丸治“元氣虛壅上攻，偏正頭痛不可忍”，四柱散治“大病后及諸虛頭痛”等。

4.3 臨床診治頭痛的方法趨于多樣化

除藥物內服法外，藥物外洗、藥摩、藥枕、藥物吹鼻、針刺、艾灸、藥物外敷等外治法亦是治療頭痛的常用方法。如《太平圣惠方》中記載治療頭痛的外治法有藥物外洗法、藥摩法和藥枕法。藥物外洗法即用甘菊花、獨活、防風等12味藥物煎汁取液，于“暖室中，稍熱淋頭熟擦之”治療風頭痛?；蛴眯ⅰ⑹?、葛根等藥物，用米泔汁煎湯去滓，趁熱沐洗頭部，治療“頭風痛，或頭旋目眩，四肢疼煩”等癥。藥摩法即用牛蒡根洗凈絞汁，兌入無灰酒和鹽花，慢火煎至稠膏狀制成摩膏方，按摩痛處治療“風頭痛及腦角牽痛，日夜不可忍者”。藥枕法是將食茱萸葉銼細后“灑酒拌勻，以絹袋盛之，于甑中蒸熟”后，趁熱分為兩包，做成藥枕“更換枕之”，以治“風頭痛，百醫(yī)不差”者。朱肱在《南陽活人書》中提到治療寒濕阻滯頭竅引起“病人頭疼鼻塞而煩”者，是將瓜蒂末納入鼻中，采用藥物吹鼻法治療。針刺療法是治療頭痛的常用方法之一，如《東垣試效方》治療傷寒頭痛，選取“風池、風府，調其陰陽，不足則補，有余則瀉，汗之則愈”;《素問病機氣宜保命集》指出“頭痛不可忍，針足厥陰、太陽經(jīng)原穴”。此外，危亦林在《世醫(yī)得效方》中用艾灸法灸囟會穴七壯治療虛證頭痛，用生柚葉、蔥白研汁調消風散，外敷“頭上兩太陽穴”，治療“風證頭痛至亟”效果極佳。由此可見，這一時期治療頭痛的藥物種類和治療手段都在發(fā)展和增加。

5 結語

總之，宋金元時期各醫(yī)家對頭痛診治的理論與實踐均取得了突破性的進展。分經(jīng)辨證理論中，由于李東垣“六經(jīng)頭痛”辨證理論的開拓與創(chuàng)新，將頭痛分經(jīng)辨證體系帶入新的發(fā)展階段。在病因病機、辨證分類中，隨著陳無擇“三因學說”的問世，頭痛表里、虛實、陰陽辨證分型的劃分，使得各醫(yī)家在頭痛病因病機、辨證分型體系的建立和發(fā)展上做出了劃時代的學術貢獻。在臨床治療藥物和方法上，在張元素藥物歸經(jīng)及引經(jīng)報使理論的帶領下，各醫(yī)家對藥性理論的認識逐漸加深，使得中藥辨證內服法以及藥物外洗、藥摩、藥枕、藥物吹鼻、針刺、艾灸、藥物外敷等外治法成為臨床治療頭痛的常用方法。由此可見，這一時期醫(yī)家治療頭痛的學術思想和臨床經(jīng)驗，對頭痛診療體系的形成具有重要影響。

［1］李成文.宋金元時期中醫(yī)學發(fā)展特點及其對后世的影響［J］.中國醫(yī)藥學報，2003，18(3):133-135.

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1006-3250(2016)12-1597-02

2016-05-19

國家重點基礎研究發(fā)展計劃(973計劃)項目-中醫(yī)應用理論框架結構研究(2013CB532004)

滕 飛(1982-)，女(蒙古族)，遼寧喀左人，講師，醫(yī)學碩士，從事中醫(yī)應用理論框架結構研究。

△通訊作者:石 巖(1963-)，男，教授，博士研究生導師，Tel:024-31207048，E-mail:shiyan@lnutcm.edu.cn。