張宇鵬

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

《傷寒論》六經(jīng)辨證與方證辨證關(guān)系初探*

張宇鵬

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

《傷寒論》開創(chuàng)了方證辨證與六經(jīng)辨證兩大辨證方法并一直沿用至今。“六經(jīng)辨證”是否就是指足三陰與足三陽6條經(jīng)絡(luò)，自古就爭論頗多。近代醫(yī)家已逐漸拋棄了“六經(jīng)”即指經(jīng)絡(luò)的說法，而是普遍認(rèn)為傷寒“六經(jīng)”實(shí)指病變上的6個階段，是在病理上某一分野里暫用的“代號”。張仲景創(chuàng)建“六經(jīng)辨證”方法的主要目的，實(shí)際上就是要為原始方劑與其適應(yīng)癥之間引入病機(jī)與治法的內(nèi)容，在不同方證間建立有機(jī)的聯(lián)系，從而可以將其進(jìn)一步歸納整理后使之系統(tǒng)化成為一個完整的理論體系。

《傷寒論》;方證;六經(jīng)辨證

《傷寒論》是中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的理論源頭，對于中醫(yī)辨證理論的創(chuàng)建起到了至關(guān)重要的作用。其對于辨證理論的主要貢獻(xiàn)除開創(chuàng)了六經(jīng)辨證體系外，還系統(tǒng)總結(jié)了漢代以前治療外感熱病的方證，后人在此基礎(chǔ)上形成了方證辨證的方法，并一直沿用至今。然而，《傷寒論》這兩種辨證方法在后世影響巨大，但卻很少有人注意到兩者之間的內(nèi)在聯(lián)系，這在相當(dāng)?shù)某潭壬嫌绊懥宋覀儗Α秱摗返恼_解讀。

1 六經(jīng)與六經(jīng)辨證

外感熱病的六經(jīng)辨證雖創(chuàng)自《傷寒論》，但早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就可以找到其淵源。《素問·熱論》曰:“傷寒一日，巨陽受之，故頭項(xiàng)痛腰脊強(qiáng)。二日陽明受之……六日厥陰受之，厥陰脈循陰器而絡(luò)于肝，故煩滿而囊縮?！痹凇秲?nèi)經(jīng)》中“三陰三陽受病”之說確指人體的6條足經(jīng)，且具體寫出了經(jīng)脈的循行部位，這一思想張仲景在《傷寒例》中全面繼承下來。

然而張仲景《傷寒論》中的“六經(jīng)辨證”，是否就是指足三陰與足三陽6條經(jīng)絡(luò)，自古就爭論頗多。在《傷寒論》中，或曰“太陽病”、“陽明病”，或單稱“太陽”、“陽明”，通篇不見“太陽經(jīng)”、“陽明經(jīng)”等經(jīng)脈名稱，惟一只有《傷寒例》中的一段轉(zhuǎn)述《素問·熱論》內(nèi)容，明確表示“六經(jīng)所指”實(shí)為6條足經(jīng)，然而由于王叔和補(bǔ)入的《傷寒例》一文真?zhèn)坞y辨，更加重了這樣的分歧。

最早倡言“六經(jīng)非經(jīng)”者是明代重訂錯簡派的創(chuàng)始者方有執(zhí)，他在《傷寒論條辨》中曰:“六經(jīng)之經(jīng)，與經(jīng)絡(luò)之經(jīng)不同。六經(jīng)者，猶儒家六經(jīng)之經(jīng)，猶言部也，部，猶今六部之部，手足之分上下，猶宰職之列左右。圣人之道，三綱五常，百行庶政，六經(jīng)盡之矣;天下之大，事物之眾，六部盡之矣;人身之有，百骸之多，六經(jīng)盡之矣……若以六經(jīng)之經(jīng)。斷然直作經(jīng)絡(luò)之經(jīng)看。則不盡道。惑誤不可勝言。后世謬訛。蓋由乎此?！狈接袌?zhí)認(rèn)為，《傷寒論》中的“六經(jīng)”并非經(jīng)絡(luò)，而是代指人體的6種不同的部位，故有“四氣有時或不齊，六經(jīng)因之而為病，是故病統(tǒng)乎經(jīng)。”后世許多醫(yī)家尤其是堅(jiān)持重訂錯簡派者多遵從此論，以為傷寒“六經(jīng)”實(shí)為“六病”之代稱。與此相應(yīng)，以表、里、半表半里等受病部位替代經(jīng)絡(luò)循行的方法，得到了廣泛的認(rèn)同，“六經(jīng)”的經(jīng)絡(luò)說反而逐漸式微了。清·周學(xué)海、俞根初等醫(yī)家又將“六經(jīng)”的部位說進(jìn)一步發(fā)展及至提出“六經(jīng)形層”的理論。《通俗傷寒論·傷寒要義》曰:“太陽經(jīng)主皮毛。陽明經(jīng)主肌肉。少陽經(jīng)主腠理，太陰經(jīng)主肢末，少陰經(jīng)主血脈。厥陰經(jīng)主筋膜。”惲鐵樵有“六經(jīng)者，就人體所著之病狀為之界說者也”的說法。可見近代醫(yī)家已逐漸拋棄了“六經(jīng)”即指經(jīng)絡(luò)的說法，而是普遍認(rèn)為傷寒“六經(jīng)”實(shí)指病變上的6個階段，是在病理上某一分野里暫用的“代號”。

2 六經(jīng)辨證的思路

既然傷寒六經(jīng)指的是不同的病變階段，那么又是依據(jù)什么來劃分呢?有關(guān)外感熱病的內(nèi)容，早在《內(nèi)經(jīng)》中已有大量論述，對其辨證方法也做了很多重要的探索，歸納起來主要有兩種方法:一種是以四時病因?yàn)橐罁?jù)來辨證，如“冬傷于寒，春必溫病”(《素問·生氣通天論》)，“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑，暑當(dāng)與汗皆出，勿止”(《素問·熱論》);另一種以病傳時間作為辨證依據(jù)，如“傷寒一日，巨陽受之，故頭項(xiàng)痛腰脊強(qiáng)。二日陽明受之……六日厥陰受之，厥陰脈循陰器而絡(luò)于肝，故煩滿而囊縮(《素問·熱論》)”。這兩種方法同樣被張仲景所接受，均完整地收錄在《傷寒例》之中。然而張仲景顯然對此并不滿意，因而在其《傷寒論》正文中幾乎將這兩種粗糙的辨證方法完全拋棄，而獨(dú)創(chuàng)了以對不同脈象與癥狀深入分析為主要依據(jù)的六經(jīng)辨證體系。

在外感熱病的發(fā)病過程中，張仲景首先考慮的是“辨陰陽”?！秱摗け嫣柌∶}證并治上第五》:“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也;無熱惡寒者，發(fā)于陰也。發(fā)于陽，七日愈。發(fā)于陰，六日愈。以陽數(shù)七、陰數(shù)六故也?！贝艘还?jié)雖列于“辨太陽病脈證并治法”中，然則實(shí)際是傷寒六經(jīng)之總則。其“提挈綱領(lǐng)，統(tǒng)論陰陽，當(dāng)冠于六經(jīng)之首”(《傷寒溯源籍》)，是六經(jīng)辨證中最為重要的一步。由此我們可以得知，張仲景辨別陰陽是以“發(fā)熱”與“無熱”來區(qū)分的。

明晰陰陽之后，第二步就要“辨表里”，即對表證、里證、半表半里證以及表里同病等病變部位的認(rèn)定，這是區(qū)分三陽證的關(guān)鍵(很多醫(yī)家認(rèn)為三陰證也同樣有表、里和半表半里之分)，不同病位的脈象與癥狀各有其不同的典型特征，如太陽病“頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”、陽明病“胃家實(shí)”等，醫(yī)者抓住這些主證的典型特征，是掌握六經(jīng)辨證方法的關(guān)鍵。

陰陽、表里確定以后，第三步還需要“辨病證”，即太陽病之“中風(fēng)”、“傷寒”、“溫病”，陽明病之“太陽陽明”、“正陽陽明”、“少陽陽明”等不同的病證，與前面的步驟相類似。張仲景對不同病證的辨別，同樣是以分析其典型脈證入手，如“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)”。

然后下一步就要辨?zhèn)髯C的兼證與變證，即傷寒各證因失治誤治，或因病者內(nèi)有宿疾而誘發(fā)的一類病癥，在《傷寒論》原文中多稱為“壞病”。此辨證過程仍以脈證為主，同時也要參考病程與既往治療情況等多方面因素綜合考慮。

最后，六經(jīng)辨證中還有非常重要的一步即辨“方證”，在傷寒各證及其兼證與變證之下，依據(jù)各適應(yīng)癥的不同而分別選擇不同的方劑，如太陽中風(fēng)證分為主證的桂枝湯方證，兼證的桂枝加厚樸杏子湯方證等;陽明燥結(jié)證又分為緩下的小承氣湯證方證、峻下的大承氣湯方證、和下的調(diào)胃承氣湯方證、潤下的麻子仁丸方證、導(dǎo)下的蜜煎導(dǎo)方證等。方證是《傷寒論》六經(jīng)病診治的基本單元。

3 “六經(jīng)辨證”是構(gòu)建“方證”體系的核心

以“方證”劃分證候是中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)辨證方法，也是中醫(yī)理論在指導(dǎo)臨床實(shí)踐的過程中最為關(guān)鍵的一環(huán)。正如歷代醫(yī)家雖對《傷寒論》的所謂“六經(jīng)實(shí)質(zhì)”等理論問題認(rèn)識分歧且爭論不休，但都能應(yīng)用《傷寒論》的方藥治好不少疾病，這正是因?yàn)槊课会t(yī)生都或多或少地對《傷寒論》的一些具體“方證”有一定的理解與掌握。

方劑與其適應(yīng)癥的起源無疑是非常古老的，《傷寒論》113方中絕大部分應(yīng)源自于張仲景以前的古代經(jīng)方，這已經(jīng)得到證實(shí)。然而這絲毫不影響《傷寒論》作為“方書之祖”的地位，因?yàn)檫@些古代經(jīng)方在《傷寒論》中已經(jīng)不僅僅只是方劑與其適應(yīng)癥簡單對應(yīng)的原始層次，而是經(jīng)進(jìn)一步歸納整理后使之系統(tǒng)化成為一個完整的理論體系。而這一“系統(tǒng)化”的過程正是通過“六經(jīng)辨證”的方法來實(shí)現(xiàn)的。

如前文分析，《傷寒論》中有明顯的病、證、方證層次結(jié)構(gòu)，而“方證”則是構(gòu)成傷寒六經(jīng)辨證體系的基本單元。但我們還有一個疑問未解決，即除病性(陰陽)與病位(表里)的區(qū)別外，張仲景對六經(jīng)病證的區(qū)分是否還考慮到其他與方證直接關(guān)聯(lián)的因素呢?深入分析我們很容易就能發(fā)現(xiàn)，六經(jīng)辨證與治法之間的聯(lián)系。《通俗傷寒論·傷寒要義》曰:“太陽宜汗，少陽宜和，陽明宜下，太陰宜溫，少陰宜補(bǔ)，厥陰宜清……病不外此六經(jīng)，治不外此六法?！比绱藙澐蛛m略顯生硬但并非全無道理。張仲景以六經(jīng)之法來分析外感熱病，病性與病位的變化決定了各自病機(jī)的不同，而不同的病機(jī)則進(jìn)一步確定不同的治法，不同治法又分別歸類相應(yīng)的方證，如此原本如散珠一般毫無聯(lián)系的原始方證，被六經(jīng)辨證這條絲線巧妙地穿在一起，變成了一條璀璨奪目的項(xiàng)鏈。

通過以上分析我們可以大膽的假設(shè)，張仲景創(chuàng)建“六經(jīng)辨證”方法的主要目的，實(shí)際上就是要為原始方劑與其適應(yīng)癥之間引入病機(jī)與治法的內(nèi)容，在不同方證間建立有機(jī)的聯(lián)系，從而將其進(jìn)一步歸納整理后使之系統(tǒng)化地成為一個完整的理論體系。方證辨證關(guān)系的確立，不僅成功地用于對臨床實(shí)踐的指導(dǎo)，而且更為后世醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展開創(chuàng)了一條嶄新的道路與成功的范例。這是張仲景對中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展做出的重大貢獻(xiàn)之一。

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1006-3250(2016) 09-1156-02

2016-03-11

2013年度國家“973”計(jì)劃專項(xiàng)課題(2013CB532003)-中醫(yī)理論體系框架的系統(tǒng)研究

張宇鵬，男，副研究員，從事中醫(yī)基礎(chǔ)理論與象思維研究。