朱璞玉，高 超，姜洮洮，蔣 玥，潘 毅

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510006)

潘毅用陰陽(yáng)理論治療“上熱下寒”經(jīng)驗(yàn)

朱璞玉1，高 超1，姜洮洮1，蔣 玥1，潘 毅2△

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510006)

陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)是起源于中國(guó)古代的一種方法論，用以分析一切事物中對(duì)立和互存的兩個(gè)方面。潘毅教授對(duì)“上熱下寒”的診治中時(shí)時(shí)體現(xiàn)陰陽(yáng)平衡的理論觀點(diǎn)。故試圖應(yīng)用陰陽(yáng)理論討論了“上熱下寒”的3種形成機(jī)制，并將上、下定位于具體臟腑，對(duì)潘毅用半夏瀉心湯治療胃熱脾寒和交泰丸治療心熱腎寒的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行理論分析。

陰陽(yáng);上熱下寒;治療經(jīng)驗(yàn);潘毅

口瘡、痤瘡、口鼻熱感作為常見(jiàn)癥狀多歸因于實(shí)熱。但由于地理位置和所處氣候以及人們的飲食起居習(xí)慣，臨床多見(jiàn)患者既不能耐受寒涼性質(zhì)的藥物和食物，也不能耐受溫?zé)嵝再|(zhì)的藥物和食物?；颊哂形覆孔茻岣?，但大便溏甚至完谷不化。飲食喜溫但食后有口唇皰疹，飲食喜涼但食后腹瀉，苔膩、色黃白相間。潘毅教授認(rèn)為，上述病證屬于“上熱下寒”，若見(jiàn)“上熱”而一味投以清熱解毒之品徒傷少火，令“下寒”更虛。病證寒熱的表現(xiàn)反映了機(jī)體陰陽(yáng)的偏勝偏衰，而這種寒熱錯(cuò)雜的病證及其有效治療方法更能體現(xiàn)陰陽(yáng)之間的微妙關(guān)系。因此，筆者將潘毅治療上熱下寒的經(jīng)驗(yàn)從陰陽(yáng)的理論角度加以概述，以期更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 “上熱下寒”概念解析

古人運(yùn)用“類比”思維認(rèn)為，人身是一個(gè)小天地，天地陰陽(yáng)二氣的升降交感，維系了宇宙萬(wàn)物的有序產(chǎn)生與發(fā)展變化，人體內(nèi)陰陽(yáng)二氣的升降運(yùn)行協(xié)調(diào)，則維持人體生命過(guò)程的正常進(jìn)行。陽(yáng)者本來(lái)居上，如燭火之炎上;陰者居于下位，如水流之就低，若兩者自甘本位則無(wú)交感生機(jī)可言。然陰中有陽(yáng)，故陰能在其所涵陽(yáng)氣的推動(dòng)下上升交于天氣;陽(yáng)中有陰，故陽(yáng)能在其所寓陰氣的牽制下下降交于地氣。所以，陰陽(yáng)二氣氤氳交感合和造化萬(wàn)物，而陰陽(yáng)氣機(jī)升降之常序應(yīng)為“陰升陽(yáng)降”。若陽(yáng)在上而陰居下，則天地陰陽(yáng)二氣不得交感相錯(cuò)而離析分崩，大自然的生機(jī)被遏制而出現(xiàn)異常變化［1］。同理，人身陰陽(yáng)二氣升降失序，機(jī)體就會(huì)出現(xiàn)寒熱易位的變化，造成上熱下寒的病證。

上熱下寒有3種情況，一則上陽(yáng)不得下郁積成熱，下陰不得上凝滯成寒;二則由下陽(yáng)虛成寒，下陰相對(duì)過(guò)多，少量之陽(yáng)氣失其包涵，不能安于本位而升浮于上，與上本位之陽(yáng)相合成熱;三則下陰過(guò)多成寒，逼少量之陽(yáng)上浮，即所謂陰陽(yáng)格拒之危證。當(dāng)然陰陽(yáng)的多少無(wú)法給定一個(gè)絕對(duì)的數(shù)量值，陰陽(yáng)的關(guān)系本就十分密切，陰陽(yáng)消長(zhǎng)是個(gè)不斷更新不斷達(dá)到新平衡的過(guò)程，如陽(yáng)多必然會(huì)導(dǎo)致陰少，不可能出現(xiàn)單方面陽(yáng)多而陰“正?！钡那闆r。如此推論，“上熱下寒”不是簡(jiǎn)單的1組證候，也不可能完全分成明確的幾種互不重疊的類型，上述3種情況僅可作為3種理論模型。下面僅就潘毅接診最為常見(jiàn)和療效顯著的2種“上熱下寒”類型加以分析，揭示其中一部分規(guī)律，以期更好地指導(dǎo)臨床。

2 脾寒胃熱治以半夏瀉心湯

脾胃經(jīng)絡(luò)相絡(luò)屬構(gòu)成表里關(guān)系;功能上脾氣上升需胃陽(yáng)之助，則行其運(yùn)化之職;胃氣下降需要脾陰之濡則受納水谷，進(jìn)而腐熟消化，胃氣降則水谷下行，有助于脾氣之升運(yùn)。肝膽之氣在左疏泄生發(fā)，肺氣在右宣發(fā)肅降，腎中陽(yáng)氣溫煦攝納，大小腸傳導(dǎo)下行，皆與脾升胃降這一人身氣機(jī)升降之樞紐存在相互配合、相互協(xié)調(diào)、相輔相成、相互為用的關(guān)系，共同維持著整體的相對(duì)平衡。

脾寒胃熱多由脾氣虛日久不愈或過(guò)食生冷、過(guò)用寒涼藥食損傷脾陽(yáng)的病史，又因情志郁結(jié)或短期過(guò)食辛辣、溫燥之品，或感受火熱之邪。胃為陽(yáng)明燥土，喜潤(rùn)而惡燥，易被火熱之邪所傷。胃又為多氣多血之腑，易使胃中病邪從陽(yáng)化熱。

2.1 脾寒胃熱常見(jiàn)癥狀

潘毅認(rèn)為脾寒主要是脾陽(yáng)不振、陽(yáng)虛內(nèi)寒，多見(jiàn)飲食減少、不思飲食或食谷不消而引起的脘腹脹滿、疼痛、腹瀉等。氣之化源不足，四肢肌肉缺少氣血充養(yǎng)則倦怠無(wú)力、消瘦、面色萎黃無(wú)華，嗜臥，進(jìn)食之后脾氣愈虛，倦怠嗜臥出現(xiàn)或加重。清陽(yáng)不升，脾臟無(wú)力散精布津，清竅失于濡養(yǎng)則頭暈、目眩、耳鳴?？跒槠⒅飧[，脾虛不和則口淡無(wú)味，飲食不香，口腔生瘡。脾不運(yùn)濕則為生痰之源，痰白而上于咽喉吐出而非咳出。陽(yáng)虛生內(nèi)寒，陽(yáng)氣不能循于皮膚分肉之間以溫毛腠而成衛(wèi)外之用，可見(jiàn)形寒怯冷，體常自汗，不耐寒熱［2］。

胃熱主要是胃氣上逆有熱。胃氣屬陽(yáng)主降，噯氣、嘔吐、呃逆、反胃皆是胃失和降、不降反升胃氣上逆的癥狀;泛酸也是胃氣逆夾胃液而上形成的癥狀;胃中濁氣上泛而口臭。熱灼胃中，胃腑絡(luò)脈氣血壅滯，胃脘灼痛。脾氣不升，水津不得布散，胃之燥土失其濡潤(rùn)，失其下降之能，而見(jiàn)胃燥不能食，食而不化，譬如釜中無(wú)水不能腐物，同時(shí)在上無(wú)津液之滋潤(rùn)，而口燥唇干、渴喜熱飲，在下則腸道不潤(rùn)，也可出現(xiàn)大便艱澀而不行。咽接上脘以通胃，脾胃有熱，熱氣上沖則咽喉腫痛。胃絡(luò)于齦，胃火循經(jīng)上熏，則見(jiàn)牙齦腫痛甚而潰爛化膿。熱迫血行，齒齦出血。

2.2 脾寒胃熱方藥加減

脾寒胃熱，潘毅以半夏瀉心湯加減治療每獲佳效。半夏瀉心湯原方是辛開(kāi)苦降治法的代表方，分消寒熱，順暢氣機(jī)。用黃芩、黃連寒涼清熱，清泄入里郁熱，作用部位主要在胃;半夏辛苦而溫，干姜辛熱，既能溫散寒邪，作用部位偏于腸，同時(shí)半夏還可和胃降逆。因?yàn)榉阶C的前提是有一定的脾胃虛弱，所以用人參、大棗、甘草來(lái)益氣補(bǔ)中，一則恢復(fù)脾氣之升清功能，二則增強(qiáng)正氣鼓邪外出［3］。

由于臨床常見(jiàn)氣機(jī)升降失常的程度較重，潘毅在原方基礎(chǔ)上增加了枳殼、桔梗、厚樸、木香這一組理氣藥。桔梗辛散宣通，以升提上行之力為最，前人有“載藥上行”之說(shuō);枳殼苦溫，理氣消脹，寬胸快膈，以下降行散為著;枳殼性浮，枳實(shí)性沉;枳殼主上，枳實(shí)主下;高者主氣，下者主血。枳實(shí)此處不用枳實(shí)而用枳殼合桔梗，一上一下，一升一降，互相制約，互相為用，使行氣消脹散痞的力量增強(qiáng)［4］;厚樸味苦、性溫，治胃氣上逆、惡心嘔噦、胃氣郁結(jié)脹滿疼痛，為溫中下氣之要藥，味苦又兼辛，其力不但下行，又能上升外達(dá)，切對(duì)病機(jī);木香辛苦而溫，三焦氣分之藥，能升降諸氣、和脾氣，治嘔逆反胃、霍亂瀉痢后重，可行腸胃氣滯。更加竹茹甘而微寒，開(kāi)胃土之郁，治上焦煩熱、溫氣寒熱、噎膈嘔噦之胃熱;同時(shí)合半夏一熱一寒、相互為用，健脾燥濕、和胃止嘔力彰;茯苓甘溫，益脾助陽(yáng)，淡滲利竅除濕，治嘔噦，除濕熱而津生，即使沒(méi)有白痰吐自咽間，仍作為健脾并順應(yīng)脾之生理特性的必加藥味。

3 心熱腎寒治以交泰丸

心為陽(yáng)臟，位于胸中居于膈上，五行屬火。腎為陰臟，位于膈下腹腔之內(nèi)，五行屬水。位于上的心火下降于腎，以助腎陽(yáng)，使腎水不寒;而居于下之腎水則上濟(jì)于心，以滋心陰，使心火不亢。如此心腎協(xié)調(diào)，稱之為“心腎相交”或水火既濟(jì)。水上火下則水火交濟(jì)，陰陽(yáng)二氣交感相錯(cuò)故為常;而火上水下則水火不得交濟(jì)，陰陽(yáng)二氣不得相推相摩故為變。

心熱腎寒論其病因亦由久病虛寒而重感熱邪或邪郁化熱，但因及心腎而知，較胃熱脾寒病程久、病情重、反復(fù)發(fā)作和治愈難度加大。

3.1 心熱腎寒常見(jiàn)癥狀

潘毅認(rèn)為心熱主要是熱擾心神，不能下降于腎而獨(dú)亢于上，多見(jiàn)失眠多夢(mèng)、心煩驚悸。心開(kāi)竅于舌，熱壅血瘀而見(jiàn)口舌生瘡、糜爛疼痛。心其華在面，心火上炎而見(jiàn)面赤舌紅。熱盛傷津而見(jiàn)口干口渴。熱傷血絡(luò)，迫血妄行，可見(jiàn)牙齦出血甚則吐血、衄血。

腎寒主要是腎陽(yáng)虛，虛陽(yáng)浮上，命門火衰不能溫煦五臟六腑、四肢百骸，導(dǎo)致機(jī)體陰寒偏盛，癥見(jiàn)形寒怯冷、四肢不溫甚則寒厥，或進(jìn)食喜溫、睡時(shí)足難暖。腎藏精，腎水不能上濟(jì)于心而凝聚于下，使骨失所養(yǎng)、精失固藏，則見(jiàn)腰膝酸軟，或見(jiàn)男子遺精、女子夢(mèng)交等癥，甚則男子陽(yáng)痿、早泄、不育，女子宮寒、行經(jīng)腹中冷痛或經(jīng)閉、不孕等。氣化失職，水溫停積，泛濫于全身四肢，導(dǎo)致小便量少、全身水腫，有時(shí)浮腫不明顯，患者僅自述食欲不佳卻仍有體質(zhì)量增加或水泛為飲。寒凝導(dǎo)致氣血不暢，肢冷、疼痛、血脈瘀阻。腎為胃之關(guān)，土不得溫煦，脾陽(yáng)不振，運(yùn)化失常，則伴有腹部冷痛、納差腹脹、大便溏薄、下利清谷、五更泄瀉、精神萎靡等癥。［2］

3.2 心熱腎寒的方藥加減

交泰丸出自《韓氏醫(yī)通》，用肉桂溫營(yíng)血、助氣化、通血脈、散寒凝;黃連清熱燥濕，瀉火解毒;肉桂溫?zé)幔瞄L(zhǎng)和心血、補(bǔ)命火、引火歸源;黃連苦寒，善于清心熱、瀉心火、苦降而引火下行。二藥參合，寒熱并用，相輔相成，達(dá)到瀉南補(bǔ)北、交通心腎之妙用，可治失眠。

潘毅以此方做基礎(chǔ)，針對(duì)浮上之陽(yáng)氣以龍、牡、牛膝潛降之。龍骨質(zhì)體重墜，為化石之屬，功專平肝潛陽(yáng)、鎮(zhèn)靜安神、斂汗固精、止血澀腸、生肌斂瘡;牡蠣質(zhì)體沉重為貝殼之類，功擅斂陰潛陽(yáng)、澀精止汗。二藥伍用相互促進(jìn)、益陰潛陽(yáng)、鎮(zhèn)靜安神、澀精止血之力增強(qiáng)。蓋龍骨益陰之中能潛上越之浮陽(yáng)，牡蠣益陰之中能攝下陷之沉陽(yáng)［4］。牛膝引血下行，經(jīng)期婦女慎用。以酸棗仁、首烏藤、茯神、白術(shù)寧心脾安眠，量可加大至30 g。酸棗仁甘酸而潤(rùn)，可除煩止渴，斂汗養(yǎng)心陰;首烏藤味甘性平，能養(yǎng)心安神、養(yǎng)血通絡(luò)，治失眠、多夢(mèng)易驚，順應(yīng)心之生理特性;茯神能安魂定魄，兼能瀉心下之水飲以除驚悸，止汗養(yǎng)心脾;白術(shù)性溫而燥，氣香不竄，味苦微甘微辛，善健脾胃、消痰水、止泄瀉，與鎮(zhèn)安藥同用尤善養(yǎng)心。另取茯神、白術(shù)旋轉(zhuǎn)中州，以土壓火。妙在荷葉性平味苦，清解上熱止渴除煩，而感少陽(yáng)甲膽之氣，裨助脾胃而升發(fā)清陽(yáng)［5］，在平亢逆之火的基礎(chǔ)上注意恢復(fù)正常上升的氣機(jī)，以扶正而平亂，不得不說(shuō)匠心獨(dú)具。心病多發(fā)于夏季，此時(shí)上述之方再加竹茹之后對(duì)“上熱”的治療可謂面面俱到。而“下寒”依病情輕重以干姜、茴香甚至附子治療。干姜又可防黃連傷脾胃。附子味辛，性大熱，為補(bǔ)助元陽(yáng)之主藥，其力能升能降，能內(nèi)達(dá)能外散，凡凝寒錮冷之結(jié)于臟腑、著于筋骨、痹于經(jīng)絡(luò)、血脈者，皆能開(kāi)之通之。而溫通之中又大具收斂之力，故治腸冷泄瀉、下焦陽(yáng)虛陰走、精寒自遺。但由于論者謂善補(bǔ)命門相火，而服之能使心脈跳動(dòng)加速，是于君相二火皆能大有補(bǔ)益，所以雜于茯苓、白芍、甘草中如冬日可愛(ài)，補(bǔ)虛法也;佐以姜、桂之熱如夏日可畏，救陽(yáng)法也。另外久煎并結(jié)合前述清熱藥，使用得當(dāng)可避免毒副作用［6］。

［1］王新華，劉燕池，孫廣仁，等．中醫(yī)基礎(chǔ)理論［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:97-98．

［2］王琦．中醫(yī)藏象學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:98-100．

［3］ 鄧中甲．鄧中甲方劑學(xué)講稿［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:102．

［4］呂景山．施今墨對(duì)藥［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，1996:175．

［5］席與民，朱肇和，吳大真．本草備要講解［M］．北京:光明日?qǐng)?bào)出版社，1988:603．

［6］張錫純．中藥親試記［M］．北京:學(xué)苑出版社，2007:113-116．

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1006-3250(2016) 09-1196-03

2016-02-12

朱璞玉(1986-)，女，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)基礎(chǔ)理論與病因病機(jī)研究。

△通訊作者:潘 毅，男，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)教學(xué)、臨床與科學(xué)研究。