郝文杰，馮學(xué)功

(北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100039)

四逆散方證的脈象探析

郝文杰，馮學(xué)功△

(北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100039)

四逆散見于《傷寒論》318條:“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，因其或然證較多，臨床醫(yī)生應(yīng)用存在困惑，故認(rèn)為脈象在四逆散方證的辨識中有重要意義。四逆散所治四逆系氣機(jī)不暢，因熱致厥，應(yīng)屬少陽，故考察四逆散方證尤其是其脈象當(dāng)從少陽切入。弦細(xì)脈是少陽病的主脈，但四逆散方證虛象并不明顯，而是以熱郁氣血阻滯為主，臨床上四逆散方證的脈象少見弦細(xì)而多見弦脈，因此弦脈應(yīng)是四逆散方證的主脈。

四逆散;脈象;弦脈

四逆散由柴胡、枳實(shí)、芍藥、炙甘草4味藥組成，其方證見于《傷寒論》318條:“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！币蛟摲皆谏訇幤刑岢銮抑涣谐鲋靼Y為四逆，其他都是或然證，故給醫(yī)家認(rèn)識其方證造成了較大的困惑。脈診是張仲景診病的重要內(nèi)容，對準(zhǔn)確辨識方證不可忽略。筆者通過學(xué)習(xí)實(shí)踐，認(rèn)為脈象在四逆散方證的辨識中有重要意義，弦脈應(yīng)是該方證的主脈。

1 識別四逆散方證脈象當(dāng)從少陽切入

四逆散方證位列少陰篇中，少陰病提綱證為“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐”，說明少陰病的主脈應(yīng)是虛弱不足之脈，治療當(dāng)以虛則補(bǔ)之為要。分析四逆散方中四藥可知該方絕非補(bǔ)益之用。那么四逆散在六經(jīng)辨治體系中應(yīng)該歸于何證?對此經(jīng)方大師胡希恕已有明確論述:“熱邪郁結(jié)于胸脅心下，氣血受阻，因使脈細(xì)肢厥，形似少陰四逆證，因以少陰病冒之。其實(shí)此乃熱厥之屬，而非寒厥，屬少陽證，不屬少陰。［1］”四逆散所治四逆系氣機(jī)不暢，因熱致厥應(yīng)屬少陽，之所以放在少陰篇是為提醒醫(yī)者厥有寒熱之分。此番論述簡單明了，且符合臨床實(shí)際，余深以為是，并據(jù)此認(rèn)為考察四逆散方證尤其是其脈象，當(dāng)從少陽切入。

2 弦細(xì)脈是少陽病的主脈

少陽病的主癥除口苦、咽干、目眩外，寒熱往來、胸脅苦滿、默默不欲食、心煩喜嘔四癥也是其重要內(nèi)容。那么有代表性的少陽病脈象是什么?《傷寒論》265條:“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。”此條本意是患者外感后有頭痛發(fā)熱的表現(xiàn)，此表現(xiàn)太陽少陽均可出現(xiàn)，應(yīng)如何鑒別?通過脈診如脈浮緊、頭痛、發(fā)熱屬太陽，如脈弦細(xì)、頭痛、發(fā)熱則屬少陽。這里就提出弦細(xì)是少陽病具有特征性的主脈，比氣機(jī)不利的脈弦更多了一個細(xì)，體現(xiàn)了少陽病發(fā)病成因是血弱氣盡這個關(guān)鍵因素。少陽為半表半里陽證，外邪侵襲后，起初正氣聚集于表，與邪氣交爭于皮膚骨肉則出現(xiàn)太陽病。如幾日后，津液虛、正氣虛“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”則發(fā)為少陽病?！秱摗?7條:“太陽病，十日已去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也;設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯;脈但浮者，與麻黃湯?！贝颂幯员咎柌?，但外已解，出現(xiàn)嗜臥提示病已至少陽，就是說少陽病可以出現(xiàn)嗜臥。之所以少陽病可以出現(xiàn)脈弦細(xì)、嗜臥等不足的表現(xiàn)，皆因少陽病有正氣不足的因素在內(nèi)。

3 四逆散方證的主脈應(yīng)是弦脈

如上所述，少陽病的主脈是弦細(xì)脈。那么同屬少陽病的四逆散方證脈象是什么?以方測證，以藥測證，是研究經(jīng)方方證的重要方法。小柴胡湯是治療少陽病的主方，方中有補(bǔ)益的人參也可以反證形成少陽病有正虛存在。胡希恕及其親傳弟子馮世綸認(rèn)為，《傷寒論》的理論源出《神農(nóng)本草經(jīng)》、《湯液經(jīng)》，《本經(jīng)》是認(rèn)識《傷寒論》藥物功效的重要基礎(chǔ)與依據(jù)。四逆散由柴胡、枳實(shí)、芍藥、炙甘草4味藥組成，《本經(jīng)》認(rèn)為:“柴胡……主心腹腸胃結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新;枳實(shí)……除寒熱結(jié)，止痢等”;“芍藥……主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積，止痛，利小便”;“甘草……主五臟六腑寒熱邪氣”［2］。如此分析，四逆散方中諸藥無補(bǔ)益明顯者，提示四逆散方證虛象并不明顯，而是以熱郁氣血阻滯為主，臨床應(yīng)以脹痛等為主要臨床表現(xiàn)，這也就是后世醫(yī)家經(jīng)常以四逆散作調(diào)和肝脾之用而少用其治四逆的原因。既然少了虛的因素，表現(xiàn)在脈象上也就應(yīng)該虛象不顯，即臨床上四逆散方證的脈象少見弦細(xì)而多見弦脈。由此也可以推測，小柴胡湯方證的成因應(yīng)多由正氣不足、由太陽表證傳變所致，而四逆散方證多由表證之外的其他因素形成。

4 治療案

弦脈作為四逆散方證中的主脈，在臨床上有指導(dǎo)意義嗎?答案是肯定的，筆者舉臨床驗(yàn)案二則以證此說非謬。

案1:某女性患者，72歲，多汗畏風(fēng)、頭暈心悸、乏力，舌暗苔白，脈弦，曾以桂枝加龍骨牡蠣湯合玉屏風(fēng)散加附子、紅景天、三七粉等治療2個月，無明顯效果。反復(fù)考慮，患者汗出、惡風(fēng)明顯，來診病時總是戴毛線帽，太陽表虛證明顯，但為何扶正固表無效?仔細(xì)診察患者脈象弦而有力，與虛象表現(xiàn)不符。筆者認(rèn)為這可能類似于熱郁致厥、陽氣內(nèi)郁、不能布達(dá)于表，衛(wèi)表失固則汗出惡風(fēng)。遂以四逆散疏利少陽:柴胡12 g，白芍12 g，枳實(shí)12 g，生龍牡各30 g，三七粉3 g，紅景天12 g，炙甘草6 g，顆粒劑水沖服，每日1劑。服上方7劑后患者復(fù)診，欣喜告余汗出、畏風(fēng)已明顯減輕，繼服7劑汗出惡風(fēng)基本緩急。

案2:某女性患者56歲，患血小板增多癥5年，一般血小板在600×109/L左右，頭暈、面浮肢腫、乏力、四逆明顯，初以真武湯治療效果顯著，諸癥曾顯著減輕，血小板正常。后病情反復(fù)，頭暈、乏力、四逆，再以真武湯治之不效。后觀其舌質(zhì)偏紅、弦脈明顯，治以四逆散為主方加味治療效果良好，病情又趨穩(wěn)定，這些都說明弦脈是應(yīng)用四逆散的重要指征，臨證不可不察。

［1］馮世綸，張長恩.中國湯液經(jīng)方(傷寒雜病論傳真)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:263.

［2］吳普，等述.神農(nóng)本草經(jīng)［M］.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1997:5-6.

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2016-02-11

郝文杰(1984-)，女，黑龍江哈爾濱人，醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中西醫(yī)結(jié)合腦病的防治的臨床與研究。

△通訊作者:馮學(xué)功(1962-)，男，山東臨朐人，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事中西醫(yī)結(jié)合腦病的防治研究，Tel:010-88223556，E-mail:bjcwhfxg@sina.com。