江宏偉

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，沈陽 110032）

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食管胃靜脈曲張

江宏偉

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，沈陽 110032）

【摘要】文章介紹肝硬化并發(fā)癥食管胃靜脈曲張的診治。

【關(guān)鍵詞】肝硬化；食管胃底靜脈曲張；并發(fā)癥；診治

1 概述

門靜脈高壓癥是指由各種原因?qū)е碌拈T靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的一組臨床綜合征，其最常見病因?yàn)楦鞣N原因所致的肝硬化。其基本病理生理特征是門靜脈系統(tǒng)血流受阻和（或）血流量增加，門靜脈及其屬支血管內(nèi)靜力壓升高并伴側(cè)支循環(huán)形成。主要臨床表現(xiàn)為腹水、肝性腦病、食管胃靜脈曲張出血等。其中食管胃靜脈曲張出血病死率最高，是最常見的消化系統(tǒng)急癥之一。

2 基本概念

2.1 食管胃靜脈曲張出血的診斷 出血48 h內(nèi)進(jìn)行食管胃十二指腸鏡檢查是診斷食管胃靜脈曲張出血唯一可靠的方法。內(nèi)鏡下可見曲張靜脈活動(dòng)性出血（滲血、噴血），曲張靜脈上有“血栓頭”，雖未發(fā)現(xiàn)其他部位有出血病灶但有明顯的靜脈曲張。

2.2 食管胃靜脈曲張出血未控制 72 h內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者為繼續(xù)出血。6 h內(nèi)輸血＞4單位，生命體征不穩(wěn)定，收縮壓＜70 mm Hg，心率＞100次/min；間斷嘔血或便血，收縮壓降低＞20 mm Hg或心率增加＞20 次/min，繼續(xù)輸血才能維持血紅蛋白含量穩(wěn)定；藥物或內(nèi)鏡治療后嘔新鮮血，在沒有輸血的情況下，血紅蛋白含量下降＞30 g/L。

2.3 食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅?出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者為再出血。出血控制后再次有活動(dòng)性出血的表現(xiàn)，如嘔血或便血；收縮壓降低＞20 mm Hg或心率增加＞20次/min；在沒有輸血的情況下血紅蛋白含量下降＞30 g/L。早期再出血：出血控制后72 h～6周內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性出血。遲發(fā)性再出血：出血控制6周后出現(xiàn)活動(dòng)性出血。

2.4 食管胃靜脈曲張分級（型） 我國分型方法按食管靜脈曲張形態(tài)及出血危險(xiǎn)程度分輕、中、重3級。輕度（G1）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征。中度（G2）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲、隆起，但無紅色征。重度（G3）：食管靜脈曲張呈蛇形迂曲、隆起，且有紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀（不論是否有紅色征）。

2.5 食管胃靜脈曲張的分類 主要根據(jù)其與食管靜脈曲張的關(guān)系以及在胃內(nèi)的定位。

食管胃靜脈曲張（GOV）是食管靜脈曲張的延伸，可分為三型。最常見的為1型（GOV1）靜脈曲張，顯示為連續(xù)的食管胃靜脈曲張，沿胃小彎延伸至胃食管交界處以下2～5 cm，這種靜脈曲張較直，被認(rèn)為是食管靜脈的延伸，其處置方法與食管靜脈曲張類似。2型（GOV2）靜脈曲張沿胃底大彎延伸，超過胃食管結(jié)合部，通常更長、更迂曲或呈賁門部結(jié)節(jié)樣隆起。3型（GOV3）靜脈曲張既向小彎側(cè)延伸，又向胃底延伸。

孤立胃靜脈曲張（IGV）不伴食管靜脈曲張，分為兩型。1型（IGV1）位于胃底，迂曲交織，呈串珠樣、瘤樣、結(jié)節(jié)樣等。2型（IGV2）位于胃體、胃竇或幽門周圍，此型十分罕見。出現(xiàn)IGV1型胃底靜脈曲張時(shí)，需除外腹腔、脾靜脈栓塞。

3 食管胃靜脈曲張的自然史

食管胃靜脈曲張及出血主要原因是門靜脈高壓。國外研究顯示，肝臟功能儲(chǔ)備及肝靜脈壓力梯度（HVPG）是決定食管胃靜脈曲張出血的重要因素。HVPG正常值為3～5 mmHg。若HVPG＜10 mmHg，肝硬化通常不發(fā)生靜脈曲張。肝硬化伴食管胃靜脈曲張患者的HVPG至少為10～12 mm Hg。若HVPG＜12 mm Hg，則可控制門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥。因此，理論上長期用藥持續(xù)降低門靜脈壓力，可降低門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但目前仍無理想的預(yù)防與治療方法。

4 一級預(yù)防

其目的是防止曲張靜脈形成和進(jìn)展，預(yù)防中—重度曲張靜脈破裂出血，防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存率。不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施如下。

不推薦無靜脈曲張者使用非選擇性β-受體阻滯劑預(yù)防出血。建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者進(jìn)行胃鏡檢查1次/2～3年。建議有輕度靜脈曲者進(jìn)行胃鏡檢查1次/1～2年。建議失代償期肝硬化患者檢查1次/年。

輕度靜脈曲張者若出血風(fēng)險(xiǎn)較大（Child-Pugh分級B、C級或紅色征陽性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血。出血風(fēng)險(xiǎn)不大時(shí)，使用非選擇性β-受體阻滯劑的長期益處并未得到證實(shí)；但需重視對原發(fā)病的治療，如建議抗病毒和抗肝纖維化治療等。對于輕度靜脈曲張未使用β-受體阻滯劑者，應(yīng)復(fù)查胃鏡1次/1～2年。若有肝臟失代償證據(jù)，應(yīng)檢查1次/年。

對于肝硬化伴中、重度靜脈曲張但從未出血者，若出血風(fēng)險(xiǎn)較大（Child-Pugh分級B、C級或紅色征陽性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑或行內(nèi)鏡下套扎治療預(yù)防首次靜脈曲張出血。若出血風(fēng)險(xiǎn)不大（Child-Pugh分級A級或紅色征陰性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑而不行內(nèi)鏡下治療。對于那些有β-受體阻滯劑禁忌證或不能耐受者可考慮內(nèi)鏡下套扎治療。有高危出血風(fēng)險(xiǎn)者也可進(jìn)行內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（EIS）。

5 二級預(yù)防

急性靜脈曲張出血停止后，患者再次發(fā)生出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)很大。對于未經(jīng)預(yù)防治療的患者，1～2年內(nèi)平均出血復(fù)發(fā)率為60%，死亡率可達(dá)33%。二級預(yù)防（預(yù)防再出血）非常重要。對于未接受一級預(yù)防者，建議使用非選擇性β-受體阻滯劑、套扎治療、硬化治療或藥物與內(nèi)鏡聯(lián)用。對于已接受非選擇性β-受體阻滯劑進(jìn)行一級預(yù)防者，二級預(yù)防建議加行套扎和硬化治療。一般二級預(yù)防在首次靜脈曲張出血1周后開始進(jìn)行。

5.1 藥物預(yù)防

5.1.1 非選擇性β-受體阻滯劑 非選擇性β-受體阻滯劑可減少再出血，提高生存率。非選擇性β-受體阻滯劑聯(lián)合套扎治療療效優(yōu)于單純套扎治療。對于肝硬化Child-Pugh分級A和B級者，如果對普萘洛爾的反應(yīng)性差或基礎(chǔ)心率低，可聯(lián)合應(yīng)用血管擴(kuò)張藥（如硝苯吡啶、5-單硝酸異山梨醇等），但仍需更多臨床循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。對于Child-Pugh分級C級者，普萘洛爾可因減少肝動(dòng)脈及門靜脈血流而加重肝功能損害。

5.1.2 其他藥物 近期報(bào)道長效生長抑素類似物可有效降低HVPG，可試用于二級預(yù)防。由于部分肝硬化門靜脈高壓患者因各種原因?qū)我唤甸T靜脈壓力藥物無反應(yīng)，故需選擇聯(lián)合用藥。

5.2 內(nèi)鏡治療 二級預(yù)防內(nèi)鏡治療的目的是根除靜脈曲張。曲張靜脈根除者5年生存率明顯高于未根除者。對于急診采用內(nèi)鏡治療的食管胃靜脈曲張出血者，應(yīng)連續(xù)治療至食管靜脈曲張消除或基本消除，可加用非選擇性β-受體阻滯劑以提高療效。藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療較單一內(nèi)鏡治療效果更好，但要求患者定期復(fù)查胃鏡以減少再發(fā)出血，延長生存期。

5.3 介入治療 TIPS預(yù)防復(fù)發(fā)出血6個(gè)月內(nèi)的有效率為85%～90%，1年內(nèi)為70%～85%，2年內(nèi)為45%～70%。TIPS可用于內(nèi)鏡及藥物治療失敗者或作為肝移植前的過渡。近年聚四氟乙烯（PTFE）被覆膜支架廣泛應(yīng)用于臨床，明顯降低TIPS術(shù)后再狹窄及血栓形成率，可提高遠(yuǎn)期效果，但需進(jìn)一步臨床對照研究證實(shí)其療效。TIPS在Child-Pugh分級A、B級藥物治療或內(nèi)鏡治療無效復(fù)發(fā)出血者再出血率、肝性腦病發(fā)生率和死亡率方面與遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)基本相同。

5.4 外科手術(shù) 隨著藥物發(fā)展和內(nèi)鏡治療技術(shù)的進(jìn)步，肝硬化門靜脈高壓癥外科手術(shù)治療例數(shù)明顯減少。外科手術(shù)指征：反復(fù)出血內(nèi)科治療無效、全身情況能耐受手術(shù)的Child-Pugh分級A級患者。分流手術(shù)在降低首次出血風(fēng)險(xiǎn)方面非常有效，但肝性腦病發(fā)生率顯著上升，死亡率由此增加。因此，各種分流手術(shù)（包括TIPS）不適合作為預(yù)防首次出血的措施。當(dāng)患者肝功能屬Child-Pugh分級A 或B級且伴中、重度靜脈曲張時(shí)，為預(yù)防可能發(fā)生的出血，可實(shí)施門—奇靜脈斷流手術(shù)（包括脾切除術(shù)）。

5.5 肝臟移植 理論上肝臟移植是治療終末期肝病最有效的方法。目前我國已有關(guān)于肝臟移植技術(shù)的準(zhǔn)入、適應(yīng)證及管理方面的法規(guī)，應(yīng)參照執(zhí)行。

【中圖分類號】R57

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號】1672-7185（2016）06-0026-03

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.06.012