柳續(xù)新

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產(chǎn)后出血的預(yù)防及其護(hù)理研究進(jìn)展

柳續(xù)新

【摘要】文章介紹產(chǎn)后出血的預(yù)防及其護(hù)理研究進(jìn)展。

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)后出血；預(yù)防；護(hù)理；進(jìn)展

產(chǎn)后出血指的是胎兒在娩出母體后，產(chǎn)婦24 h出血總量＞500 mL。產(chǎn)后出血是分娩期最為常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率2%～3%，居我國產(chǎn)婦死亡原因的首位［1-2］。由于產(chǎn)后出血對(duì)孕婦身體威脅較大，如果處理不好可導(dǎo)致產(chǎn)婦因大出血而出現(xiàn)休克甚至死亡，因此對(duì)其的研究歷來是婦產(chǎn)科工作者的工作重點(diǎn)。因此，為了降低孕產(chǎn)婦死亡率，加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)后出血的預(yù)防和護(hù)理尤為重要。現(xiàn)將產(chǎn)后出血的預(yù)防及其護(hù)理研究進(jìn)展進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹，以供廣大醫(yī)務(wù)工作者借鑒。

1 產(chǎn)后出血的高危因素

產(chǎn)后出血的四大原因是子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙；四大原因可以合并存在，也可以互為因果；每種原因又包括各種病因和高危因素。

1.1 子宮收縮乏力 可導(dǎo)致子宮收縮乏力的誘因包括：全身因素、藥物、產(chǎn)程因素、產(chǎn)科并發(fā)癥、羊膜腔內(nèi)感染、子宮過度膨脹、子宮肌壁損傷及子宮發(fā)育異常等。

1.2 產(chǎn)道損傷 可導(dǎo)致產(chǎn)道損傷的誘因包括：生殖道裂傷（宮頸、陰道或會(huì)陰）、剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或裂傷、子宮破裂、子宮體內(nèi)翻等。

1.3 胎盤因素 可導(dǎo)致胎盤異常的誘因包括：胎盤本身器質(zhì)性異常和胎盤、胎膜的殘留等。

1.4 凝血功能障礙 可導(dǎo)致凝血功能障礙的誘因包括：血液系統(tǒng)疾病、肝臟疾病及產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等。

2 產(chǎn)后出血的預(yù)防

2.1 加強(qiáng)孕期保健 提高孕婦保健意識(shí)，培養(yǎng)其孕期主動(dòng)接受系統(tǒng)檢查的意識(shí)，并制定產(chǎn)前檢查計(jì)劃，監(jiān)督孕婦定期進(jìn)行產(chǎn)檢。在整個(gè)產(chǎn)前篩查過程中，應(yīng)全面了解孕婦身體狀況，進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)護(hù)，對(duì)于存在妊娠合并癥的個(gè)體，要視具體情況轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療單位。對(duì)存在產(chǎn)后出血高危因素的孕婦，做好系統(tǒng)指導(dǎo)、心理護(hù)理，并向孕婦提供妊娠、保健、分娩等方面的知識(shí)。

2.2 成立產(chǎn)科急救小組 各級(jí)醫(yī)療單位應(yīng)成立以產(chǎn)科為主，聯(lián)合重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)室（ICU）、檢驗(yàn)科等科室的急救領(lǐng)導(dǎo)小組，一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，立即啟動(dòng)急救“綠色通道”［3］。產(chǎn)科職責(zé)是設(shè)置專業(yè)的搶救團(tuán)隊(duì)，在產(chǎn)后出血發(fā)生后能及時(shí)給予專業(yè)的救治；ICU的職責(zé)是分流重癥產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，對(duì)于出血有可能危及生命的少數(shù)病人，給予進(jìn)一步的生命體征監(jiān)測(cè)和治療，尤其是針對(duì)病人全身狀況進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，避免產(chǎn)科局限性思維；檢驗(yàn)科職責(zé)是在相關(guān)化驗(yàn)檢查過程中，提供優(yōu)先服務(wù)，力求提供及時(shí)、快捷的結(jié)果反饋，為臨床醫(yī)療決策提供依據(jù)。

2.3 產(chǎn)程干預(yù)

2.3.1 第一產(chǎn)程 從規(guī)律宮縮到宮口開全，主要是針對(duì)產(chǎn)婦的心理進(jìn)行疏導(dǎo)。消除產(chǎn)婦緊張、恐懼心理，鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食增加能量儲(chǔ)備，避免產(chǎn)婦出現(xiàn)疲勞現(xiàn)象，使其以最佳狀態(tài)接受分娩。分娩開始后，應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程延長、停滯等異常情況，與醫(yī)生溝通后進(jìn)行處理。

2.3.2 第二產(chǎn)程 從宮口開全到胎兒娩出結(jié)束，主要是針對(duì)分娩過程進(jìn)行干預(yù)。在第二產(chǎn)程中，要嚴(yán)密觀察宮縮及胎心，指導(dǎo)產(chǎn)婦在分娩過程中正確使用腹壓，防止胎頭娩出過快而使軟產(chǎn)道嚴(yán)重裂傷。第二產(chǎn)程遵循“1-1-1”原則，即胎頭娩出1 min、胎肩娩出1 min、胎體娩出1 min［4］。這樣可有效防止軟產(chǎn)道裂傷。

2.3.3 第三產(chǎn)程 從胎兒娩出到胎盤胎膜娩出，此期間是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵階段。積極正確地處理第三產(chǎn)程能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)度。視產(chǎn)婦具體情況，第三產(chǎn)程常用的預(yù)防性干預(yù)措施如下。

2.3.3.1 預(yù)防性使用宮縮劑 宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血最常規(guī)的推薦措施首選縮宮素。應(yīng)用方法：頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后1個(gè)胎兒娩出后，予縮宮素10 U靜脈滴注或肌內(nèi)注射。其他的產(chǎn)后出血預(yù)防藥物還包括卡貝縮宮素、麥角新堿和米索前列醇等。

2.3.3.2 延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶 胎兒娩出后1～3 min鉗夾臍帶對(duì)胎兒更有利，應(yīng)常規(guī)推薦。僅在懷疑胎兒窒息而需要及時(shí)娩出并搶救的情況下才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶?？刂菩誀坷殠б詤f(xié)助胎盤娩出并非預(yù)防產(chǎn)后出血的必要手段，僅在接生者熟悉牽拉方法且認(rèn)為確有必要時(shí)選擇性使用。

2.3.3.3 預(yù)防性子官按摩 預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性子宮按摩來預(yù)防產(chǎn)后出血。但是，接生者應(yīng)該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況。

3 產(chǎn)后出血的救治

3.1 急救措施 急救的原則是加強(qiáng)宮縮，止血及補(bǔ)充血容量，改善循環(huán)，保證重要臟器血液灌注，防止并發(fā)癥發(fā)生。一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)快速反應(yīng)。讓產(chǎn)婦保持去枕平臥位，必要時(shí)取頭低足高位，有利于下肢靜脈回流。迅速建立2～3條良好的靜脈通道以備搶救之用。根據(jù)產(chǎn)婦的出血量及出血速度遵醫(yī)囑快速輸液、輸血，迅速恢復(fù)有效血容量，防止失血性休克。

3.2 監(jiān)測(cè)基本生命體征 血壓是與產(chǎn)后出血關(guān)系最為密切的基本生命體征，除應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)外，還可通過心率、尿量和意識(shí)狀態(tài)等進(jìn)行粗略評(píng)估。心率加快是休克早期判斷指標(biāo)，先于血壓下降前發(fā)生，但心率增快的程度不能反映血容量丟失的多少。失血量較大的早期休克產(chǎn)婦可出現(xiàn)少尿或無尿，尿量可間接反映循環(huán)狀態(tài)，應(yīng)維持尿量＞0.5 mL/（kg?h）。同理，意識(shí)狀態(tài)也是判斷血壓的間接依據(jù)之一。如果產(chǎn)婦出現(xiàn)意識(shí)淡漠甚至意識(shí)不清，應(yīng)高度懷疑血壓進(jìn)行性降低。但是這里應(yīng)該注意的是，由于產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的血容量不足加之應(yīng)激所致的高凝狀態(tài)有誘發(fā)急性腦血管病的可能。如果醫(yī)療條件允許，應(yīng)進(jìn)行頭部影像學(xué)檢查，以查明導(dǎo)致意識(shí)障礙的原因。

3.3 預(yù)防感染 產(chǎn)后出血患者由于貧血致機(jī)體抵抗力下降，以及多種侵入性操作而易發(fā)生感染，應(yīng)保持環(huán)境清潔，注意室內(nèi)空氣流通，陰道內(nèi)或官腔操作時(shí)嚴(yán)格無菌操作，遵醫(yī)囑應(yīng)用有效的抗生素并監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)及惡露情況，及早發(fā)現(xiàn)感染征象。

3.4 子宮按摩或壓迫 可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，按摩時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，而且應(yīng)配合應(yīng)用宮縮劑。

3.5 手術(shù)治療 在上述處理效果不佳時(shí)，可根據(jù)產(chǎn)婦具體情況和就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平選擇是否接受手術(shù)治療。常見的手術(shù)方法包括：宮腔填塞術(shù)、子宮壓迫縫合術(shù)（最常用的方法是B-Lynch縫合術(shù)）、盆腔血管結(jié)扎術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)（TAE）、子宮切除術(shù)等。

4 結(jié)語

一旦產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血，護(hù)理人員要保持鎮(zhèn)定，冷靜思考協(xié)助判斷出血原因，針對(duì)不同的出血原因及時(shí)給予不同的處理方法和護(hù)理措施，必要時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，以最快的速度控制產(chǎn)后大出血的發(fā)生，確保產(chǎn)婦的生命安全。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 龔小玲．產(chǎn)后出血的護(hù)理進(jìn)展［J］．臨床合理用藥雜志，2013，6（2）：23．

［2］ 王玲梅．產(chǎn)后出血的護(hù)理進(jìn)展［J］．中國保健營養(yǎng)，2014，24（3）：1426-1427．

［3］ 黃桂片．產(chǎn)后出血的相關(guān)因素及護(hù)理進(jìn)展［J］．中國保健營養(yǎng)，2014，24（7）：4403-4404．

［4］ 娜仁高娃．103例產(chǎn)后出血原因分析及預(yù)防［J］．右江醫(yī)學(xué)，2004，5（32）：481-482．

作者單位：300400 天津，天津市北辰區(qū)天穆鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

【中圖分類號(hào)】R714

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1672-7185（2016）06-0055-02

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.06.023

收稿日期：（2016-01-20）