中國全科醫(yī)學(xué)教育、培訓(xùn)及其發(fā)展和挑戰(zhàn)

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中國全科醫(yī)學(xué)教育、培訓(xùn)及其發(fā)展和挑戰(zhàn)

方玉婷

作者單位：和睦家醫(yī)療

【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)學(xué)；教育，醫(yī)學(xué)；發(fā)展；挑戰(zhàn)

【Key words】General medicine；Education，medical；Development；Challenges

方玉婷.中國全科醫(yī)學(xué)教育、培訓(xùn)及其發(fā)展和挑戰(zhàn)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(1)：78-81.[www.chinagp.net]

Fang YT.Perspectives on China′s general medicine education,training,development and challenges[J].Chinese General Practice，2016，19(1)：78-81.

中國政府正在著力提高基本醫(yī)療質(zhì)量，具體措施包括全科醫(yī)生的培訓(xùn)，以滿足中國醫(yī)療衛(wèi)生需求。

作為和睦家醫(yī)療(UFH)的一名家庭醫(yī)生，我很榮幸接受《中國全科醫(yī)學(xué)》雜志的約稿，對中國全科醫(yī)學(xué)教育、培訓(xùn)和發(fā)展中面臨的挑戰(zhàn)談?wù)勎业目捶?。首先，我要介紹一下自己的和在中國的醫(yī)療教育經(jīng)歷。我是美國華裔，經(jīng)過培訓(xùn)成為美國家庭醫(yī)學(xué)和內(nèi)科醫(yī)學(xué)的雙注冊醫(yī)生。2002—2005年，我擔(dān)任過美國住院醫(yī)生實習(xí)項目核心教師，參與了內(nèi)科醫(yī)學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生的培訓(xùn)、評估和課程開發(fā)。我同時參與了美國醫(yī)學(xué)院學(xué)生、醫(yī)生助理和執(zhí)業(yè)護士(在美國，類似于醫(yī)生助理)的臨床培訓(xùn)。2005—2009年以及2012年至今，我在UFH擔(dān)任家庭醫(yī)生的工作。UFH是一個醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，于1995年創(chuàng)立于北京，下屬醫(yī)院和診所遍及北京、天津、上海、青島、廣州、無錫和烏蘭巴托(蒙古)。創(chuàng)建伊始，UFH就招聘了國內(nèi)外各領(lǐng)域的醫(yī)生，其中問診患者比例較大的領(lǐng)域是作為綜合學(xué)科的家庭醫(yī)學(xué)。UFH的家庭醫(yī)生幾乎均在英國、美國、加拿大、澳大利亞等全科醫(yī)療培訓(xùn)發(fā)展完善的國家進行過培訓(xùn)。2012年，UFH開啟了自己的院內(nèi)家庭醫(yī)學(xué)在職培訓(xùn)項目，我作為該項目主席參與其中。從2013年第一屆學(xué)員開始，共有14名中國醫(yī)生開始了UFH的培訓(xùn)項目。在本文撰寫過程中，我借鑒的經(jīng)驗多數(shù)來自于這些學(xué)員和過往對中國全科醫(yī)生培訓(xùn)項目的探討。

作為家庭醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生，我習(xí)慣以如下步驟解決問題：

●了解歷史。了解問題的形成過程，以利于問題的解決。

●創(chuàng)建問題清單。該清單通常列出全面的內(nèi)容，不但包括“主訴癥狀”，也包括其他可能相關(guān)或者即將發(fā)生的問題。例如，患上呼吸道感染的高血壓患者的用藥選擇范圍將會受限。

●重點放在可解決的項目上，制定計劃并進行重新評估，觀察是否奏效。

1主訴癥狀：如何培養(yǎng)訓(xùn)練有素的合格全科醫(yī)生

在中國，看病難、看病貴的新聞頻見諸報端。據(jù)統(tǒng)計，中國2012年每千人醫(yī)生數(shù)量為1.9。比較之下，英國為2.5，美國為2.8，新加坡為2.0(2013年)，韓國為2.1。由于中國在這一數(shù)字上與其他國家的差別不大，可見問題并非出在此處，而很可能是醫(yī)生的過度?？苹腿漆t(yī)生數(shù)量的不足。針對這個問題，中國將培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生作為醫(yī)療改革成功的關(guān)鍵，并采取一系列措施增強基礎(chǔ)醫(yī)療的職業(yè)吸引力。根據(jù)已經(jīng)公布的政策內(nèi)容，中國在全科醫(yī)生培訓(xùn)方面的改革重點包括以下：

●加強公共衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)，建立標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和診所點系統(tǒng)。

●增加全科醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收入，吸引更多醫(yī)生投身全科醫(yī)療事業(yè)。

●設(shè)置全科醫(yī)療患者報銷機制，比如降低藥物費用和增強專科醫(yī)生的可及性，提高患者問診全科醫(yī)生的意愿。

●培養(yǎng)?？漆t(yī)生全科醫(yī)療理念以便增加全科師資數(shù)量。

●提高全科住院醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量。

●通過教學(xué)法和社區(qū)醫(yī)療診所輪崗，將全科醫(yī)療教育納入醫(yī)學(xué)院課程大綱。

2重點問題清單

目前，培養(yǎng)訓(xùn)練有素的合格全科醫(yī)生的問題包括：

2.1最優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)院學(xué)生一般不參與全科住院醫(yī)生實習(xí)項目。向來自農(nóng)村地區(qū)的全科住院醫(yī)生提供獎學(xué)金，可能會留住人才，但是同樣重要的是吸引中國最優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)院學(xué)生參與競爭最佳全科住院醫(yī)生的實習(xí)機會。

2.2全科住院醫(yī)生實習(xí)項目培養(yǎng)的全科畢業(yè)生不全具備全科醫(yī)生行醫(yī)能力，原因如下：

●缺少參與全科醫(yī)療實踐的全科教員。在全科醫(yī)生培訓(xùn)項目較為完善的國家，全科教員通常作為全科實習(xí)生的提倡者、導(dǎo)師和評估員。中國缺少這樣的全科教員，也因此難以提供能提倡全科的導(dǎo)師。既然如此，北醫(yī)附屬的全科培訓(xùn)中心顯示，其實有雄厚教學(xué)基礎(chǔ)與全科理念的?？平處焸兛梢允呛玫呐R時方案。

●住院醫(yī)生實習(xí)期的評估授權(quán)有限，難以對住院醫(yī)生的表現(xiàn)進行嚴(yán)格評估。

●輪轉(zhuǎn)時看到的患者疾病種類不夠廣。在大多數(shù)的教學(xué)醫(yī)院，很難找到任何科室的“普科”，甚至于?？评镞€分專科。在英國，全科住院醫(yī)生在心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)時，會接觸到心力衰竭、心肌梗死及心房顫動患者。曾經(jīng)一位中國三甲醫(yī)院的全科住院醫(yī)生對我說，他在心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)時，全部的時間都在心電生理室，沒有管理過心力衰竭患者。

●全科住院醫(yī)生實習(xí)期培訓(xùn)的全科診所經(jīng)驗連續(xù)性有限。杭州邵逸夫醫(yī)院的住院醫(yī)生項目的經(jīng)驗顯示，在中國，3年的住院醫(yī)生實習(xí)可以進行持續(xù)的全科診所實習(xí)。

2.3全科住院醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生發(fā)展的無意阻礙。

●教學(xué)醫(yī)院在成立全科方面根深蒂固的錯誤觀念，即“全科醫(yī)生只能看小病”，全科被視為非學(xué)術(shù)科。

●在現(xiàn)有全科醫(yī)生做好準(zhǔn)備之前，全科醫(yī)生的作用被過度擴展。例如，衛(wèi)生機構(gòu)認(rèn)為全科醫(yī)生應(yīng)進行公共健康管理。雖然公共衛(wèi)生技能很重要，但國外的全科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)評級顯示，在臨床實踐中納入公共衛(wèi)生問題是一種高級技能，不是每位全科醫(yī)生都能勝任。在中國全科醫(yī)生項目發(fā)展階段，可能更有效率的方式是著重培養(yǎng)全科醫(yī)生對最常見問診內(nèi)容的處理能力，例如患兒護理和基礎(chǔ)產(chǎn)前護理。一旦全科醫(yī)生掌握廣泛醫(yī)療能力，他們將更易進行社區(qū)與公共衛(wèi)生的醫(yī)療活動。

●原本為醫(yī)院制定的醫(yī)療設(shè)施規(guī)章條例被用于診所和輔助機構(gòu)。

?用藥和檢查限制阻礙社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心滿足社區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)療需求。

?難以設(shè)立和維持為醫(yī)院制定的感染控制措施。許多社區(qū)不看發(fā)熱患者，因為當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門規(guī)定發(fā)熱患者就診需要有特備診室。一位見解深刻的上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任曾對我和同行的參觀醫(yī)生說，“沒有理由不讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為發(fā)熱的患者看病。非典患者可不是天天都有的”。如果全科醫(yī)生沒有機會診斷“普通”發(fā)熱患者，那么異常疾病的早期診斷和協(xié)助發(fā)展公共衛(wèi)生的任務(wù)對他們來說就更加困難。

?要求未被證實有醫(yī)療效率。例如要求私人診所雇傭高級全科醫(yī)生或者有公共衛(wèi)生資質(zhì)的全科醫(yī)生。

●對海外教育資源網(wǎng)站利用較少。臺灣和香港具有更加完善的基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施與經(jīng)驗，來自這兩個地區(qū)的信息有益于中國全科發(fā)展。有豐富資訊的國外網(wǎng)站，如美國國家醫(yī)學(xué)圖書館網(wǎng)站Pubmed或疾控中心通常進不去或速度緩慢。

●醫(yī)療服務(wù)的區(qū)分。許多城市會把結(jié)核、乙肝與自殺患者轉(zhuǎn)到專科醫(yī)院，導(dǎo)致全科住院醫(yī)生對這些“常見病”不了解。實習(xí)經(jīng)驗的缺乏，使全科醫(yī)生在促進公共衛(wèi)生方面難以發(fā)揮有效的輔助作用。另外一個例子是疫苗。疫苗站因為有效地提供全民疫苗，導(dǎo)致大醫(yī)院的醫(yī)生很少給孩子下疫苗醫(yī)囑，導(dǎo)致連某些兒科醫(yī)生都不了解國家疫苗計劃，內(nèi)科醫(yī)生更沒有接觸過疫苗，也幾乎沒有給適當(dāng)風(fēng)險人群建議疫苗。同時疫苗站因為脫離主流醫(yī)療，只給“正?！眱和臃N疫苗，早產(chǎn)兒與患慢性病兒童的接種通常被疏忽，給這些本來身體弱的兒童更大的負(fù)擔(dān)。衛(wèi)生部門可以考慮試點給有參與全科培訓(xùn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與三甲醫(yī)院機會留住某些患者，設(shè)立全科門診與床位，以便全科住院醫(yī)生有效力地學(xué)習(xí)常見病處理。

3可以嘗試解決問題的方案

大多數(shù)復(fù)雜醫(yī)學(xué)問題的解決方法是將問題分解為更小的問題，使之更易處理。

3.1最優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)院學(xué)生一般不參與全科住院醫(yī)生實習(xí)項目?？赡艿慕鉀Q辦法如下：

●為優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的成為全科住院醫(yī)生的學(xué)生提供經(jīng)濟資助。

●在中國頂尖醫(yī)學(xué)院建立全科醫(yī)學(xué)系，提高全科醫(yī)學(xué)的地位。

3.2全科住院醫(yī)生實習(xí)項目培養(yǎng)的住院醫(yī)生一般還不具備全科醫(yī)生行醫(yī)能力；存在全科住院醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生發(fā)展阻礙。可能的解決辦法如下：

●鼓勵教學(xué)醫(yī)院成立基礎(chǔ)醫(yī)療/全科醫(yī)學(xué)科室，并配備專門的教師。

●試點強制性規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心解決90%的問診，包括兒童疾病和慢性病問診。剛開始可以有專科醫(yī)生帶全科醫(yī)生接診兒童與孕婦，而1～2年后讓全科醫(yī)生勝任。

●考慮將原本為醫(yī)院制定的醫(yī)療設(shè)施規(guī)章條例在部分社區(qū)與私人診所應(yīng)用3年，以便汲取經(jīng)驗，從而對規(guī)章條例的影響進行再次審核。

4總結(jié)

中國政府正著力提高基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，鼓勵全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展。然而，這其中存在很多復(fù)雜的問題。解決復(fù)雜問題的一種方法是將問題分解為更小的問題，然后逐個解決。在本文中，我列出了3個可能阻礙全科發(fā)展的原因，并提出了可能的解決方案。最后，如果敢于設(shè)想，通過完善的基礎(chǔ)醫(yī)療原則和合理的規(guī)章制度建立有效的醫(yī)療體系，那么中國終將建立全世界所矚目的醫(yī)療系統(tǒng)。

(英文來稿原文見后)

·全科醫(yī)學(xué)教育研究·

【編者按】“加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)全科醫(yī)生”是我國改革衛(wèi)生服務(wù)體系、發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要決策。本期特邀和睦家醫(yī)療的方玉婷和臺大醫(yī)院家庭醫(yī)學(xué)部的詹其峰兩位家庭醫(yī)生，他們以家庭醫(yī)生的視角，基于自身豐富的全科醫(yī)療經(jīng)驗，提出了發(fā)展我國全科醫(yī)學(xué)教育、培養(yǎng)合格全科醫(yī)生的想法和思路，期望與大家共享。

【中圖分類號】R 197

【文獻標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.015