周明強(qiáng)　劉金碧　黃桂華　陳澤瓊　田仁貴

(遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院麻醉科，貴州　遵義　563002)

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仰臥位與俯臥位對(duì)全身麻醉術(shù)后肺部感染的影響

周明強(qiáng)劉金碧黃桂華陳澤瓊1田仁貴2

(遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院麻醉科，貴州遵義563002)

目的探討仰臥位和俯臥位對(duì)全身麻醉術(shù)后肺部感染的影響。方法選擇2010年6月至2015年10月在該院接受全身麻醉插管手術(shù)的80例患者，按隨機(jī)分組表分為俯臥位組和仰臥位組各40例，分別于消毒前、麻醉前、麻醉后3 h及麻醉完畢時(shí)在麻醉機(jī)吸氣端、呼氣端和儲(chǔ)氣囊口采集樣本，后培養(yǎng)細(xì)菌并計(jì)數(shù)。手術(shù)完畢后7 d，對(duì)患者進(jìn)行隨訪，檢查兩組肺部感染情況。結(jié)果消毒前，240例樣品中，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性52例(21.67%)。吸氣端、呼氣端和儲(chǔ)氣囊口的細(xì)菌陽(yáng)性率分別為16.25%、46.25%和2.50%。俯臥位組麻醉機(jī)吸氣端和呼氣端的細(xì)菌陽(yáng)性率明顯低于仰臥位組(P<0.05)。俯臥位組患者全身麻醉術(shù)后肺部感染發(fā)生率明顯低于仰臥位組。結(jié)論手術(shù)中采用俯臥位較仰臥位能夠明顯降低全身麻醉術(shù)后肺部感染的發(fā)生率。

全身麻醉；仰臥位；俯臥位；肺部感染

全身麻醉術(shù)后肺部感染的概率高達(dá)17%〔1〕。仰臥位是外科手術(shù)中最常采用的一種體位，俯臥位雖是非生理體位，但在顱腦外科手術(shù)、脊柱后入路手術(shù)等中能夠極大降低手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)〔2〕。本研究旨在比較仰臥位與俯臥位對(duì)全身麻醉術(shù)后肺部感染的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2010年6月至2015年10月在我院接受氣管插管全身麻醉術(shù)的患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：(1)預(yù)計(jì)插管時(shí)間>3 h；(2)無(wú)呼吸道感染；(3)無(wú)心臟和肺性疾??；(4)無(wú)內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：(1)近期有呼吸道感染者；(2)妊娠和哺乳期患者；(3)血常規(guī)檢查白細(xì)胞異常者；(4)近期接受心肺手術(shù)者；(5)吸煙者；(6)伴有精神類疾病者。80例患者均為當(dāng)日接受首臺(tái)手術(shù)者，按隨機(jī)分組法分為俯臥位組和仰臥位組各40例。俯臥位組，男22例，女18例；年齡19～60〔平均(42.35±12.78)〕歲；氣管插管時(shí)間(4.38±1.42)h。仰臥位組，男21例，女19例；年齡18～57〔平均(43.39±12.81)〕歲；氣管插管時(shí)間(4.64±1.39)h。兩組患者性別、年齡、氣管插管時(shí)間等資料均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。所有患者均知情同意，自愿加入本研究，并經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會(huì)批注。

1.2麻醉方法所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、脈搏及氧飽和度，外周靜脈通道開放后行全麻誘導(dǎo)插管。麻醉機(jī)型號(hào)為Drager Fabus。全麻誘導(dǎo)藥物及劑量：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，順阿曲庫(kù)銨0.2～0.3 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，舒芬太尼0.50 μg/kg。全麻誘導(dǎo)后，在無(wú)菌環(huán)境下行氣管插管，插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械控制通氣，潮氣量為8～10 ml/kg，呼吸頻率 12次/min，吸呼比1∶2。麻醉維持泵入丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.05～0.50 μg·kg-1·min-1，依據(jù)需要麻醉的深度情況來(lái)調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼的泵入速度。俯臥位組插管后采用俯臥位手術(shù)，仰臥位組插管后采用仰臥位手術(shù)。

1.3樣本采集及細(xì)菌培養(yǎng)使用無(wú)菌棉球于麻醉機(jī)消毒前、患者麻醉前、麻醉后3 h及麻醉完畢時(shí)在麻醉機(jī)吸氣端、呼氣端和儲(chǔ)氣囊口采集樣本。無(wú)菌棉球在麻醉機(jī)管腔內(nèi)壁平速移動(dòng)，均勻擦拭移動(dòng)2 cm取樣。取樣后放置于盛有肉湯增菌培養(yǎng)基的試管中，震蕩處理，后移取0.5 ml接種在無(wú)菌血液培養(yǎng)基中，37℃培養(yǎng)48 h，每個(gè)樣品做3組，計(jì)菌落數(shù)并求均值。手術(shù)完畢后7 d，對(duì)患者進(jìn)行隨訪，觀測(cè)是否有肺部感染癥狀。

1.4感染診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕參照中華醫(yī)學(xué)呼吸病學(xué)會(huì)制定的醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺炎出現(xiàn)在患者入院插管通氣48 h后；(2)患者肺部X片陽(yáng)性，且體溫>38℃或白細(xì)胞計(jì)數(shù)>1×1010/L或呼吸道有膿液出現(xiàn)或器官分泌物中有細(xì)菌檢出。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.1麻醉機(jī)不同部位細(xì)菌陽(yáng)性率分布消毒前，在麻醉機(jī)吸氣端、呼氣端和儲(chǔ)氣囊口分別取樣，共240例樣品，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性52例。吸氣端、呼氣端和儲(chǔ)氣囊口的細(xì)菌陽(yáng)性檢出率分別為13例(16.25%)、37例(46.25%)和2例(2.50%)。

2.2兩組患者麻醉機(jī)不同部位在不同時(shí)間點(diǎn)的細(xì)菌陽(yáng)性檢出率比較麻醉前，兩組患者呼吸機(jī)不同部位細(xì)菌陽(yáng)性檢出率(均為1例，2.50%)無(wú)差異(P>0.05)；麻醉后3 h，俯臥位組麻醉機(jī)吸氣端和呼氣端的細(xì)菌陽(yáng)性率分別為5.00%和22.50%，均低于仰臥位組的22.50%和52.50%(χ2=4.455，P=0.035；χ2=4.800，P=0.028)；麻醉完畢時(shí)，俯臥位組分別為2.50%和30.00%，均低于仰臥位組的20.00%和60.00%(χ2=5.444，P=0.020；χ2=4.000，P=0.046)。不同時(shí)間點(diǎn)兩組儲(chǔ)氣囊口均未檢出細(xì)菌陽(yáng)性。

2.3兩組患者全身麻醉術(shù)后肺部感染比較俯臥位組全身麻醉術(shù)后肺部感染發(fā)生率為1例(2.50%)，明顯低于仰臥位組的9例(22.50%)(χ2=6.400，P=0.011)。

3　討　論

氣管插管全身麻醉是臨床外科手術(shù)中最常用的麻醉措施，也是引起患者醫(yī)院肺部感染的危險(xiǎn)因素之一〔6，7〕。氣管插管引起肺部感染的原因主要有〔8〕：(1)插管經(jīng)口腔直接連接支氣管，使口腔和鼻腔等第一道防御體系作用喪失；(2)插管經(jīng)口腔進(jìn)入呼吸道時(shí)，有可能帶有細(xì)菌；(3)插管時(shí)損傷呼吸道絨毛、黏膜，對(duì)細(xì)菌防御力減弱；(4)有大量痰液阻塞呼吸道，利于細(xì)菌增生。全身麻醉術(shù)后肺部感染不僅增加患者疾病治療難度、延長(zhǎng)住院治療時(shí)間、增加治療費(fèi)用，還增加了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此采取有效措施降低術(shù)后肺部感染的概率至關(guān)重要。本研究結(jié)果提示麻醉機(jī)的呼氣端細(xì)菌陽(yáng)性檢出率最高，其次為吸氣端，儲(chǔ)氣囊口最低。麻醉機(jī)是一個(gè)密閉式的呼吸回路，患者呼出氣體中的細(xì)菌隨呼出的氣流通過(guò)呼氣端進(jìn)入麻醉機(jī)內(nèi)循環(huán)，另外麻醉機(jī)內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，每次使用前難以消毒徹底，故呼氣端細(xì)菌陽(yáng)性檢出率最高〔9〕。另外俯臥位相比于仰臥位術(shù)后肺部感染率明顯偏低。有文獻(xiàn)報(bào)道〔10〕，俯臥位相比于仰臥位能夠減輕氣管插管對(duì)肺部的損害，能夠減輕相關(guān)術(shù)后肺炎的發(fā)生。俯臥位時(shí)有利于肺內(nèi)分泌物自呼吸道排出，提高氧合程度，還能使肺內(nèi)氣體分布均勻，促進(jìn)肺組織復(fù)張。仰臥位則容易引起食管反流，胃內(nèi)容物或口腔分泌物容易進(jìn)入氣管，加重肺部感染〔11〕。

1Myles PS，Leslie K，Chan MT，etal.The safety of addition of nitrous oxide to general anaesthesia in at-risk patients having major non-cardiac surgery(ENIGMA-Ⅱ)：a randomised，single-blind trial〔J〕.Lancet，2014；384(9952)：1446-54.

2Kiss G，Claret A，Desbordes J，etal.Thoracic epidural anaesthesia for awake thoracic surgery in severely dyspnoeic patients excluded from general anaesthesia 〔J〕.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2014；19(5)：816-23.

3Kor DJ，Lingineni RK，Gajic O，etal.Predicting risk of postoperative lung injury in high-risk surgical patients：a multicenter cohort study 〔J〕.Anesthesiology，2014；120(5)：1168-81.

4徐小波，董蜀華.不同麻醉方式對(duì)老年患者術(shù)后肺部感染的影響〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013；23(13)：3136-8.

5Lee JJ，Kim GH，Kim JA，etal.Comparison of pulmonary morbidity using sevoflurane or propofol-remifentanil anesthesia in an Ivor Lewis operation〔J〕.J Cardiothorac Vasc Anesth，2012；26(5)：857-62.

6Efrati S，Deutsch I，Gurman GM，etal.Endotracheal tube cuff-small important part of a big issue 〔J〕.J Clin Monit Comput，2012；26(1)：53-60.

7Danniger T，Opperer M，Memtsoudis SG.Perioperative pain control after total knee arthroplasty：An evidence based review of the role of peripheral nerve blocks 〔J〕.World J Orthop，2014；5(3)：225-32.

8楊曉卿，王晟，蔡宇晶，等.不同麻醉方式對(duì)老年腹部手術(shù)患者術(shù)后肺部感染影響的分析〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015；25(18)：4222-4.

9Sugamata R，Dobashi H，Nagao T，etal.Contribution of neutrophil-derived myeloperoxidase in the early phase of fulminant acute respiratory distress syndrome induced by influenza virus infection 〔J〕.Microbiol Immunol，2012；56(3)：171-82.

10方海燕，萬(wàn)福紅，梁寧.不同手術(shù)體位對(duì)全身麻醉術(shù)后肺部感染的影響〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015；31(14)：2095-7.

11丁孟平.不同麻醉方式對(duì)老年患者術(shù)后肺部感染的影響分析〔J〕.河南醫(yī)學(xué)研究，2015；24(2)：109.

〔2016-03-17修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.075

周明強(qiáng)(1970-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉及危重病人救治方面的研究。

R614

A

1005-9202(2016)14-3513-02；

1遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院感染管理科

2遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科