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2型糖尿病運(yùn)動(dòng)療法研究進(jìn)展

李娟李樂(lè)之1

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院普外五病區(qū),湖南長(zhǎng)沙410011)

〔關(guān)鍵詞〕2型糖尿??；運(yùn)動(dòng)療法；運(yùn)動(dòng)處方

運(yùn)動(dòng)療法在2型糖尿病(T2DM)患者的血糖控制、體重減輕和并發(fā)癥預(yù)防等方面扮演著重要角色〔1,2〕。運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)于T2DM的益處主要有調(diào)節(jié)血糖〔3〕、增加胰島素敏感性〔4〕、延緩并發(fā)癥〔5〕、控制體重、降低血脂〔6〕、提高機(jī)體適應(yīng)性〔7,8〕。然而，盡管運(yùn)動(dòng)鍛煉能給T2DM患者帶來(lái)生理及心理上的諸多益處，但大多數(shù)的T2DM患者依然未能有效參與運(yùn)動(dòng)〔9〕。一項(xiàng)有關(guān)T2DM患者的大樣本研究顯示：31%的患者沒(méi)有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)鍛煉，另外還有38%運(yùn)動(dòng)量低于推薦水平〔10〕。因此，如何實(shí)施科學(xué)可行的運(yùn)動(dòng)療法和確保實(shí)施的有效性，成為糖尿病(DM)研究領(lǐng)域的一個(gè)熱點(diǎn)。本文對(duì)T2DM運(yùn)動(dòng)療法的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1研究人群

國(guó)內(nèi)的研究人群很少進(jìn)行特殊說(shuō)明，僅排除嚴(yán)重并發(fā)癥和運(yùn)動(dòng)禁忌證的T2DM患者，研究的科學(xué)性和有效性得不到保證。在國(guó)外的研究中，大多的研究對(duì)象為病程>6個(gè)月的T2DM患者〔11~13〕，通過(guò)運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)，其體力活動(dòng)水平和運(yùn)動(dòng)行為的自我效能均有所提高，血糖控制明顯改善；但極少有針對(duì)初發(fā)T2DM患者和糖耐量異?；颊呦嚓P(guān)的運(yùn)動(dòng)療法研究，可能與樣本量較少，收集和隨訪困難相關(guān)，但此類人群糖尿病知識(shí)欠缺，大多不適用降糖藥物，實(shí)施運(yùn)動(dòng)療法的效果更明顯，混雜因素少更利于評(píng)價(jià)，且由于新發(fā)病例的增加和三級(jí)預(yù)防的重要性，值得研究者關(guān)注。此外，有研究〔14〕還針對(duì)T2DM的高發(fā)人群，如有家族史、超重或肥胖等，通過(guò)計(jì)步器的使用，他們的運(yùn)動(dòng)量較之前有明顯提高。除病程不同，有文獻(xiàn)還限定應(yīng)用于超重或肥胖的T2DM患者〔11〕，如體質(zhì)指數(shù)(BMI)在25~35 kg/m2；或血糖控制不佳〔13〕，如糖化血紅蛋白(HbA1c)大于7%的T2DM患者。

2運(yùn)動(dòng)前評(píng)估

運(yùn)動(dòng)前評(píng)估和準(zhǔn)備是安全有效實(shí)施運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)和前提，不僅可以判別個(gè)體是否適合運(yùn)動(dòng)療法，為之提供個(gè)體化可行性高的運(yùn)動(dòng)方案，還有利于運(yùn)動(dòng)療法的效果評(píng)定。

2.1禁忌證實(shí)施運(yùn)動(dòng)療法前首先應(yīng)排除DM嚴(yán)重急慢性并發(fā)癥和運(yùn)動(dòng)禁忌證者，前者包括DM足，酮癥酸中毒，心、腎、眼底、神經(jīng)肌肉病變，頻發(fā)低血糖等；后者包括急性感染、高熱、活動(dòng)性肺結(jié)核、重度心力衰竭、關(guān)節(jié)病變等。

2.2個(gè)體差異充分了解研究對(duì)象后才可能為其提供個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案，其中包括年齡、性別、文化程度、身高、體重、腰圍；血糖控制情況、胰島功能、心肺功能、有無(wú)其他疾病等身體健康狀況；日常體力活動(dòng)水平、飲食運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、生活作息等生活方式情況；工作性質(zhì)、家庭居住情況等家庭社會(huì)形態(tài)，這對(duì)于運(yùn)動(dòng)療法中制定的運(yùn)動(dòng)量、方式、時(shí)間均有指導(dǎo)意義。

3運(yùn)動(dòng)處方的制定

運(yùn)動(dòng)處方是指符合個(gè)人狀況所制定的運(yùn)動(dòng)程序，即用處方形式規(guī)定適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)種類、時(shí)間、頻率及注意事項(xiàng)，以便有計(jì)劃地實(shí)施，從而達(dá)到治療目的〔15〕。運(yùn)動(dòng)處方需體現(xiàn)個(gè)體化、循序漸進(jìn)、持之以恒原則。

3.1運(yùn)動(dòng)方式主要以有氧運(yùn)動(dòng)為主，包括快走、慢跑、騎自行車(chē)、游泳、打太極拳、保健操、小型球類運(yùn)動(dòng)和日常生活活動(dòng)等，其中快走因簡(jiǎn)單易行應(yīng)用最為廣泛。運(yùn)動(dòng)方式可根據(jù)個(gè)體習(xí)慣及喜好進(jìn)行選擇，如中老年T2DM患者適合散步、上下樓梯、太極拳、保健操、輕微家務(wù)等活動(dòng)；而年輕上班族則偏好于球類運(yùn)動(dòng)、游泳、騎自行車(chē)、跑步等。有研究顯示〔16〕，一次性有氧運(yùn)動(dòng)就可以有效降低T2DM小鼠血糖及血清胰島素水平，通過(guò)激活細(xì)胞因子最終達(dá)到降低血糖的效果。

3.2運(yùn)動(dòng)時(shí)間大多以餐后30 min~1 h運(yùn)動(dòng)為宜，可以避免影響消化吸收和出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道〔17〕，餐后90 min進(jìn)行運(yùn)動(dòng)降糖效果最好。但對(duì)于使用胰島素和口服降糖藥者，應(yīng)避免在胰島素和降糖藥發(fā)揮效應(yīng)最大時(shí)活動(dòng)〔15〕，如注射胰島素1.5 h以后，且每天的活動(dòng)時(shí)間最好相對(duì)固定。一般每天的推薦運(yùn)動(dòng)量應(yīng)保持在30 min以上，可一次或分次完成，但有效運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間應(yīng)在15 min以上。

3.3運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)遵循循序漸進(jìn)、安全有效的原則。目前認(rèn)為心率測(cè)定是評(píng)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是否合適比較可靠的指標(biāo)〔18〕。合適的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為活動(dòng)時(shí)個(gè)體的心率=170-年齡，即達(dá)到60%最大氧耗量的中等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。此外，個(gè)體的自我感覺(jué)也可用來(lái)判斷運(yùn)動(dòng)量是否合適，如運(yùn)動(dòng)量合適時(shí)運(yùn)動(dòng)后有發(fā)熱、出汗、心跳和呼吸加快、肌肉略感酸痛，但休息后均可恢復(fù)，且飲食睡眠有所改善，仍有意愿進(jìn)行下次運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)后無(wú)發(fā)熱發(fā)汗現(xiàn)象，心率和呼吸無(wú)改變則表示運(yùn)動(dòng)量不足；運(yùn)動(dòng)過(guò)程中感覺(jué)難以堅(jiān)持，運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)大汗淋漓、胸悶氣喘，全身無(wú)力且休息后很難緩解，難以堅(jiān)持下次運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)適當(dāng)降低運(yùn)動(dòng)量和強(qiáng)度，以免對(duì)身體造成損害和無(wú)法長(zhǎng)期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。

3.4運(yùn)動(dòng)頻率Goodyear等〔19〕研究發(fā)現(xiàn)，如果運(yùn)動(dòng)間歇超過(guò)3~4 d，已經(jīng)獲得的胰島素敏感性會(huì)降低，運(yùn)動(dòng)效果及積累作用會(huì)減少。因此，美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(ACSM)和美國(guó)疾病控制中心(CDC)同時(shí)給出適宜運(yùn)動(dòng)量的推薦值，即每周的中等強(qiáng)度體力活動(dòng)不少于15 min，每次30 min以上，每周不少于5次〔20〕。而對(duì)于體力較好的年輕人或肥胖者應(yīng)堅(jiān)持每天運(yùn)動(dòng)并達(dá)標(biāo)。

3.5注意事項(xiàng)在充分評(píng)估個(gè)體后為其制定安全有效的運(yùn)動(dòng)方案，并指導(dǎo)做好充足的準(zhǔn)備工作，如適宜的運(yùn)動(dòng)地點(diǎn)、舒適的鞋襪等。①運(yùn)動(dòng)應(yīng)從低運(yùn)動(dòng)量逐漸增加，量不可忽大忽小，時(shí)間和強(qiáng)度也應(yīng)相對(duì)固定；②運(yùn)動(dòng)前后做好熱身和放松準(zhǔn)備，以免引起肌肉酸痛或拉傷；③運(yùn)動(dòng)過(guò)程中應(yīng)注意心率變化和自我感覺(jué)，以便掌握合適的運(yùn)動(dòng)量，出現(xiàn)不適時(shí)應(yīng)休息或及時(shí)就診；④運(yùn)動(dòng)時(shí)注意補(bǔ)充適量的液體，同時(shí)準(zhǔn)備一些零食，以防低血糖；⑤注射胰島素者應(yīng)選擇不運(yùn)動(dòng)部位進(jìn)行注射，以免胰島素吸收過(guò)快而引起低血糖反應(yīng)；⑥每天運(yùn)動(dòng)后仔細(xì)檢查雙足，并定期監(jiān)測(cè)血糖；⑦出現(xiàn)感染或其他身體不適時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)量，注意休息，切不可強(qiáng)迫運(yùn)動(dòng)。

4運(yùn)動(dòng)療法的實(shí)施方法

4.1常規(guī)指導(dǎo)在國(guó)內(nèi)大多數(shù)的臨床研究和應(yīng)用中，運(yùn)動(dòng)療法只作為健康教育的一部分，通過(guò)醫(yī)務(wù)人員口頭告知或簡(jiǎn)單的宣傳資料〔21,22〕，如運(yùn)動(dòng)前的準(zhǔn)備工作、運(yùn)動(dòng)中的注意事項(xiàng)、運(yùn)動(dòng)后的放松訓(xùn)練，患者僅了解運(yùn)動(dòng)相關(guān)的理論知識(shí)，需要獨(dú)自去實(shí)施，極度缺乏科學(xué)的運(yùn)動(dòng)方案、系統(tǒng)的專業(yè)指導(dǎo)和及時(shí)有效的反饋。在運(yùn)動(dòng)療法實(shí)施過(guò)程中實(shí)施干預(yù)手段，以提高運(yùn)動(dòng)療法的實(shí)用性和T2DM患者的依從性。孫洪艷等〔23〕通過(guò)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和專業(yè)醫(yī)務(wù)人員運(yùn)動(dòng)培訓(xùn)，規(guī)范患者的運(yùn)動(dòng)，每月電話隨訪1次，每3個(gè)月復(fù)診1次，結(jié)果顯示干預(yù)組患者血糖控制情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。田華等〔24〕強(qiáng)調(diào)家人支持及設(shè)置鬧鐘和定期電話隨訪對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)督，6個(gè)月后干預(yù)組血糖控制情況和遵醫(yī)行為均優(yōu)于對(duì)照組。

4.2可量化運(yùn)動(dòng)療法DM量化運(yùn)動(dòng)處方由薛桂月等〔25〕制定完成，分為5個(gè)等級(jí)15個(gè)處方，共4個(gè)階段：調(diào)節(jié)情緒準(zhǔn)備階段、低運(yùn)動(dòng)量適應(yīng)階段、有效運(yùn)動(dòng)量階段、運(yùn)動(dòng)量維持調(diào)整階段。對(duì)于每一等級(jí)的適用人群、目的、運(yùn)動(dòng)方式、時(shí)間及強(qiáng)度均有說(shuō)明，每個(gè)等級(jí)不同處方中的詳細(xì)內(nèi)容也有所闡述，尤其是針對(duì)以往運(yùn)動(dòng)療法禁忌證的患者如長(zhǎng)期臥床或活動(dòng)受限者均有相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)處方，擴(kuò)大了適用人群，且在實(shí)施過(guò)程中堅(jiān)持循序漸進(jìn)、安全有效的原則，使運(yùn)動(dòng)更具有針對(duì)性和階段性。但其局限性在于運(yùn)動(dòng)方式以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和有氧保健操為主，缺乏多樣性，且在指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)時(shí)沒(méi)有考慮到個(gè)體的差異性，如運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、日常生活運(yùn)動(dòng)量、工作性質(zhì)、家庭社會(huì)環(huán)境等因素。

4.3輔助器材為更好實(shí)施和監(jiān)控運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)過(guò)程，使用相關(guān)的輔助工具，其中應(yīng)用最多的是計(jì)步器。計(jì)步器是一種簡(jiǎn)便、實(shí)用且客觀的體力活動(dòng)測(cè)量工具〔26〕，其工作原理是感應(yīng)垂直加速度，其輸出結(jié)果即累計(jì)步數(shù)，包括總步數(shù)和有效步數(shù)(即達(dá)到有氧步數(shù)標(biāo)準(zhǔn)的行走步數(shù)：≥60步/min；連續(xù)行走≥10 min)〔27〕。研究表明：計(jì)步器所輸出的累計(jì)步數(shù)，可以幫助人們了解自己的活動(dòng)水平，靈活設(shè)定目標(biāo)〔14〕，同時(shí)會(huì)形成激勵(lì)與反饋，有效提高體力活動(dòng)水平，改善久坐行為〔28〕。陸大江〔27〕在研究中使用計(jì)步器，結(jié)合個(gè)體化方案和定期電話隨訪，有效提高患者的運(yùn)動(dòng)依從性。但其局限性在于對(duì)于運(yùn)動(dòng)方式有一定的要求，一般建議平地步行，而對(duì)爬山、上下樓梯等垂直運(yùn)動(dòng)，打太極、做操等上半身運(yùn)動(dòng)均不敏感。

加速度記錄儀是近年來(lái)國(guó)外逐步推廣使用的一種新型、簡(jiǎn)便體力活動(dòng)測(cè)量工具。研究表明：加速度記錄儀能長(zhǎng)時(shí)間、客觀、量化地記錄身體的日?；顒?dòng)，不受醫(yī)生或患者主觀因素影響,可有效提高臨床評(píng)價(jià)的客觀性、可信性與可重復(fù)性〔28〕。但因其價(jià)格昂貴，分析數(shù)據(jù)復(fù)雜，在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少，可見(jiàn)于評(píng)估腦梗死患者上肢運(yùn)動(dòng)功能〔29〕、血管性癡呆精神行為癥狀的評(píng)價(jià)〔30〕等。

4.4理論基礎(chǔ)在科學(xué)的理論基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)和實(shí)施干預(yù)內(nèi)容，可使實(shí)施過(guò)程更加系統(tǒng)化和具體化，能夠更好地保證干預(yù)的有效性。

4.4.1授權(quán)教育授權(quán)教育是在專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的幫助與指導(dǎo)下，患者逐步發(fā)現(xiàn)和發(fā)展其自我管理的內(nèi)在能力，其中應(yīng)用較多的理論包括患者授權(quán)和健康信念模式。前者提出教育者應(yīng)理解患者需要、認(rèn)同患者感受、提供有意義的自我管理信息和選擇〔31〕，如解杰梅等〔32〕應(yīng)用以基于問(wèn)題學(xué)習(xí)(PBL)、評(píng)估—計(jì)劃—實(shí)施—評(píng)價(jià)(APIE)導(dǎo)引法為中心的授權(quán)教育實(shí)施運(yùn)動(dòng)療法，其重心就是患者授權(quán)。健康信念模式是運(yùn)用社會(huì)心理學(xué)方法解釋健康相關(guān)行為的理論模式。應(yīng)用健康信念模式有利于增強(qiáng)患者的健康意識(shí),促使其不良行為轉(zhuǎn)變。徐貴霞等〔33〕將健康信念理論應(yīng)用于DM自護(hù)行為中，明顯提高了教育效率。

4.4.2認(rèn)知行為理論該理論強(qiáng)調(diào)一個(gè)人的非適應(yīng)性或非功能性心理與行為，常常受不正確認(rèn)知的影響。矯正病態(tài)行為不僅是針對(duì)行為、情緒這些外在表現(xiàn)，而且要分析患者思維活動(dòng)和應(yīng)付現(xiàn)實(shí)的策略，找出錯(cuò)誤認(rèn)知加以糾正。De Greef等〔11〕將認(rèn)知行為理論與計(jì)步器等相結(jié)合，經(jīng)過(guò)5個(gè)階段和12個(gè)月隨訪進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法實(shí)施和效果評(píng)價(jià)，干預(yù)科學(xué)可靠，效果顯著。

4.4.3自我效能理論自我效能是美國(guó)心理學(xué)家Bandura〔34〕于1997年提出的。他認(rèn)為,個(gè)人行為與個(gè)人因素、環(huán)境因素相關(guān)聯(lián),且相互影響，即由于行為發(fā)生變化,會(huì)導(dǎo)致個(gè)人因素和環(huán)境因素發(fā)生變化；而個(gè)人因素和環(huán)境因素變化也會(huì)引起行為變化。同時(shí),自我效能是指?jìng)€(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為的能力大小的主觀判斷,即個(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的自信心。因此，在很多DM健康教育和自護(hù)行為的研究中，通過(guò)提高和評(píng)估自我效能感來(lái)實(shí)施干預(yù)措施和評(píng)價(jià)效果。

4.4.4跨理論模型(TTM)TTM提出，個(gè)體的行為變化是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程而非單一事件，人們?cè)谡嬲龅叫袨楦淖冎埃浅蛞幌盗袆?dòng)態(tài)循環(huán)變化的階段變化過(guò)程發(fā)展，它描述了人們?nèi)绾胃淖円粋€(gè)不良行為和獲得一個(gè)積極行為的過(guò)程。TTM最大優(yōu)勢(shì)是它沒(méi)有假定有關(guān)個(gè)體是如何做好準(zhǔn)備的，而是承認(rèn)不同的個(gè)體是處于不同的變化階段，因此能夠達(dá)到較高的參與率和保持率。TTM包括4個(gè)部分：變化階段(前意向、意向、準(zhǔn)備、行動(dòng)、保持5個(gè)階段)、決策平衡、自我效能、變化過(guò)程。近年來(lái)廣泛應(yīng)用于健康行為領(lǐng)域中，如戒煙、戒酒、減肥等，效果顯著，但鮮見(jiàn)于DM患者的研究中，值得進(jìn)一步探究。

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〔2014-09-22修回〕

(編輯王一涵)

〔中圖分類號(hào)〕R473.5

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)07-1762-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.07.102

通訊作者：李樂(lè)之(1965-)，女，博士生導(dǎo)師，主任護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理研究。

基金項(xiàng)目：湖南省科技廳課題(No.2013FJ4077)

1中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院護(hù)理部

第一作者：李娟(1988-)，女，碩士，護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理研究。