周發(fā)明　王成謀　陳光輝

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北　十堰　442000)

?

短暫性腦缺血發(fā)作患者ABCD2評分和血漿纖維蛋白原水平與近期預(yù)后的關(guān)系

周發(fā)明王成謀陳光輝

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北十堰442000)

〔關(guān)鍵詞〕短暫性腦缺血發(fā)作；腦梗死；ABCD2評分；纖維蛋白原

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)后患者腦梗死發(fā)生率達8%～10.5%〔1〕，TIA發(fā)病后2～7 d為腦卒中高風(fēng)險期，對患者進行緊急病情評估、干預(yù)可減少卒中發(fā)生。Johnston等〔2〕提出的ABCD2評分法可預(yù)測TIA后短期腦梗死的發(fā)生。血漿纖維蛋白原(Fg)參與動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，與TIA預(yù)后相關(guān)〔3〕。本研究探討ABCD2評分聯(lián)合血漿Fg水平對TIA近期腦梗死發(fā)生的預(yù)測價值。

1資料與方法

1.1研究對象收集本院神經(jīng)內(nèi)科自2005年1月1日至2013年6月30日收治的102例TIA患者的臨床病例資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：入選病例均符合2011年TIA的中國專家共識更新版的定義標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，均于發(fā)病24 h內(nèi)完善纖維蛋白原及顱腦影像學(xué)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有TIA或腦梗死病史，有嚴(yán)重的視力障礙和聽力障礙者，完全性失語者，意識障礙者及不能配合檢查者，入院前已使用影響Fg水平的藥物，病歷資料不全者。其中男58例，女44例；年齡35～80〔平均(62.23±9.47)〕歲；發(fā)生在頸內(nèi)動脈系統(tǒng)65例，椎基底動脈系統(tǒng)22例，頸內(nèi)-椎基底動脈系統(tǒng)15例；有高血壓病史71例，糖尿病25例，高脂血癥13例，冠心病15例；主要臨床表現(xiàn)包括單側(cè)肢體無力52例，頭暈48例，感覺障礙21例，肢體無力伴感覺障礙7例，單側(cè)肢體無力伴失語3例，面癱1例，失語2例，單眼黑曚3例，視物模糊4例，意識障礙5例。

1.2研究方法

1.2.1ABCD2評分對符合入選條件的患者資料進行評分，應(yīng)用Johnston等〔2〕提出的ABCD2評分標(biāo)準(zhǔn)：A：年齡>60歲計1分；B：TIA發(fā)作后首次血壓>140/90 mmHg計1分；C：單側(cè)肢體無力計2分，言語障礙但無單側(cè)肢體無力計1分，其他計0分；D：腦缺血癥狀持續(xù)時間>60 min計2分，10～59 min計1分，<10 min計0分；有糖尿病計1分。對TIA患者進展為腦梗死的危險例程度分級，分為低危(0～3分)、中危(4～5分)、高危(6～7分)，其中低危組55例，中危組28例，高危組19例。

1.2.2血漿Fg水平檢測所有入選患者均于入院后24 h內(nèi)完成血漿Fg水平檢測。正常值參考范圍1.7～4.5 g/L。

1.3判定標(biāo)準(zhǔn)腦梗死的評估方法終點事件觀察從發(fā)病起始至第7天。腦梗死的診斷參照文獻〔5〕。進展為腦梗死的患者均具有典型的臨床體征并經(jīng)頭顱CT/磁共振成像(MRI)證實。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS13.0軟件行χ2檢驗，評分法的臨床價值比較應(yīng)用ROC曲線。

2結(jié)果

2.1ABCD2評分與腦梗死發(fā)生率的關(guān)系TIA后7 d內(nèi)102例患者中有16例發(fā)生腦梗死，其中低危組1例(1.8%)、中危組6例(21.4%)、高危組9例(47.4%)，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；低危組、中危組及高危組腦梗死發(fā)生率呈現(xiàn)遞增趨勢，中、低危組的腦梗死率均明顯低于高危組(P<0.05)；低危組的腦梗死率低于中危組(P<0.05)。

2.2血漿Fg水平與腦梗死發(fā)生率關(guān)系低、中、高危三組中Fg 水平逐漸升高分別為〔(2.8±0.42)、(3.53±0.72)、(5.18±0.31)g/L〕(P<0.05)。

2.3ABCD2評分和Fg結(jié)合與單獨ABCD2評分法比較ABCD2評分法結(jié)合血漿Fg水平的曲線下面積( 95%CI)為0.763(0.652～ 0.869)，單獨ABCD2評分法的曲線下面積(95%CI)為0.647(0.602～0.708) ，二者差異顯著(P< 0.05)。

3討論

TIA在2009年由美國心臟協(xié)會和美國卒中協(xié)會新定義為〔6〕：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的非急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。它具有反復(fù)發(fā)作性，但近期頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的重要預(yù)警信號。近年研究顯示〔7〕TIA后短期內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險很高,早期對TIA患者進行危險評估及干預(yù)有著重要的臨床意義。

2007年提出的ABCD2評分包括了TIA后早期腦梗死發(fā)生的危險因素：年齡、血壓、臨床癥狀、糖尿病和癥狀持續(xù)時間等，能很好地評估TIA后腦梗死的發(fā)生風(fēng)險。本研究提示ABCD2評分越高，TIA 進展為腦梗死的風(fēng)險越大。在本研究的病例中腦梗死率較國外文獻稍高〔8〕，可能與國內(nèi)門診就診情況或入選患者病情較重有關(guān)。本研究中ABCD2評分6分以上的TIA患者的腦梗死發(fā)生率達到36%，明顯高于輕、中?；颊?。若ABCD2評分>3分,建議盡快收入院〔9〕，本研究顯示,ABCD2評分可作為急診預(yù)測TIA患者7 d內(nèi)卒中發(fā)生簡單有效的方法。由于ABCD2評分系統(tǒng)中主要由TIA的危險因素和臨床表現(xiàn)組成,而無判斷其短期內(nèi)卒中風(fēng)險的客觀指標(biāo),對再發(fā)TIA和進展為卒中的預(yù)測價值弱,故需一種簡單、穩(wěn)定的客觀指標(biāo)以提高其預(yù)測價值。Fg是血漿中的一種大分子可溶性糖蛋白，廣泛參與血小板聚集、凝血等多種生理過程，可促進血管細胞的增殖，纖維蛋白沉積在小動脈管壁內(nèi)膜，使血管的管腔狹窄，彈性降低；高Fg血癥還可使血漿黏滯性增加，血流減低，阻力增加。動脈粥樣硬化造成的血流動力學(xué)改變和微栓子形成是TIA發(fā)生和發(fā)展的主要原因之一，有研究發(fā)現(xiàn)〔10〕，F(xiàn)g與動脈粥樣硬化的產(chǎn)生和發(fā)展有關(guān)。本研究結(jié)果顯示Fg水平隨著ABCD2評分的增高而增高。本研究觀察TIA患者發(fā)生腦梗死的風(fēng)險與ABCD2評分和Fg水平正相關(guān)，二者聯(lián)合可更準(zhǔn)確地評估TIA 的預(yù)后，優(yōu)于單獨的ABCD2評分法。

本研究顯示，ABCD2評分是一種簡單有效地預(yù)測TIA患者短期發(fā)生腦梗死的方法，而在ABCD2評分基礎(chǔ)上結(jié)合Fg能更準(zhǔn)確地預(yù)測TIA患者的腦梗死發(fā)生，提高患者預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性、合理性，減少了主觀性。但該方法在臨床上運用還需要更大的樣本量以及更加細致的分組,以提高統(tǒng)計數(shù)據(jù)的可靠性。

4參考文獻

1Rothwell PM，Giles MF，F(xiàn)lossmann E，etal.A simple score (ABCD)to identify individuals at high early risk of stroke after transient ischaemic attack〔J〕.Lancet，2005；366(9479)：29-36.

2Johnston SC，Rothwell PM，Nguyen-nuynh MN，etal.Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack 〔J〕.Lancet，2007；369(9558)：283-92.

3Guo F,Liu JT,Wang CJ,etal.Fibrinogen,fibrin,and FDP induce C-reactive protein generation in rat vascular smooth muscle cells:pro-inflammatory effect on atherosclerosis 〔J〕.Biochm Biol Res Commun,2009；390(3)：942-6.

4短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識組.短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識更新版(2011年)〔J〕.中華內(nèi)科雜志，2011；50(6)：530-3.

5中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，1996；29(6)：379.

6Easton JD,Saver JL,Albers GW,etal.Definition and evaluation of transient ischemic attack:a scientific statement for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association stroke council;council on cardiovascular surgery and anesthesia;council on cardiovascular radiology and intervention;council on cardiovascular nursing;and the interdisciplinary council on peripheral vascular disease,the american academy of neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists〔J〕.Stroke，2009；40(6):2276-93.

7方眠,李強,鐘時穎,等.ABCD2評分預(yù)測短暫性腦缺血發(fā)作后早期復(fù)發(fā)風(fēng)險的價值 〔J〕.同濟大學(xué)學(xué)報,2013；2(2):72-7.

8Coull AJ,Lovett JK,Rothwell PM.Population based study of early risk of stroke after transient ischaemic attack or minor stroke:implications for public education and organisation of services〔J〕.BMJ,2004；328(7435):326-8.

9Merwick A,Albers GW,Amarenco P,etal.Addition of brain and carotid imaging to the ABCD2score to identify patients at early risk of stroke after transient ischaemic attack:a multicentre observational study〔J〕.Lancet Neurol，2010；9(11)：1060-9.

10Nait M.Effects of fibrinogen,fibrin and their degradation products on the behaviour of vascular smooth muscle cells〔J〕.Nippon Ronen lgakkai Zasshi，2000；37(6)：458-63.

〔2014-12-19修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

〔中圖分類號〕R743.3

〔文獻標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)08-2004-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.104

通訊作者：陳光輝(1978-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事腦血管病診治及神經(jīng)介入治療研究。

第一作者：周發(fā)明(1979-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腦血管病基礎(chǔ)及臨床研究。