姚 輝 徐義春 侯 剛 陳碧英 戴馭虎

(中山大學附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510100)

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經(jīng)后路減壓椎弓根釘棒內(nèi)固定椎間融合治療高齡腰椎退行性疾病的療效

姚 輝 徐義春 侯 剛 陳碧英 戴馭虎

(中山大學附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510100)

高齡； 腰椎后路融合手術；腰椎退變

本文高齡患者主要特指80歲及以上患者，腰椎退行性疾病主要包括腰椎管狹窄癥和腰椎滑脫。高齡患者多數(shù)癥狀重，病程長，保守治療效果不佳，同時合并多種基礎疾病，如骨質(zhì)疏松、圍術期心肺功能也面臨巨大挑戰(zhàn)〔1〕，如何成功地開展手術治療以顯著提高生活質(zhì)量，成為治療的關鍵。本院對高齡腰椎退行性疾病患者采用經(jīng)后路減壓椎弓根釘棒內(nèi)固定椎間融合治療。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2010年8月至2013年6月收治27例高齡腰椎退行性疾病患者，男10例，女17例；年齡80～93〔平均(85.44±3.66)〕歲。其中，腰椎管狹窄23例(合并急性椎間盤突出7例，合并脊柱側凸畸形3例)，退行性腰椎滑脫4例，影像學證實病變節(jié)段L3～4者7例，L4～5者8例，L5～S1者12例。病程3～20年。臨床表現(xiàn)為腰痛17例，單側下肢癥狀14例，雙側下肢癥狀9例，間歇性跛行14例，癥狀嚴重不能行走7例。合并高血壓14例，糖尿病7例，冠心病6例(其中2例行心臟搭橋手術，1例行冠脈支架手術)，腦梗死4例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)穩(wěn)定期1例。

1.2 手術方法 所有高齡患者均采用靜脈吸入復合麻醉，常規(guī)深靜脈置管，以便術中調(diào)控維持生命體征平穩(wěn)。俯臥位，腹部懸空，術前C臂常規(guī)透視定位責任節(jié)段椎體椎弓根體表投影，以病變節(jié)段所有椎體兩側椎弓根水平連線間隙的中點為中心，作后正中切口，切開皮膚及皮下，剝離雙側骶棘肌，顯露病變節(jié)段椎體的棘突、椎板、關節(jié)突。采用關節(jié)突定位法，置入椎弓根螺釘，直徑65 mm,長度45 cm。所有患者均行全椎板減壓，切除病變節(jié)段棘突、椎板、黃韌帶、下關節(jié)突及上關節(jié)突的內(nèi)側三分之一，擴大中央管，減壓至硬膜囊松軟充盈良好，合并神經(jīng)根癥狀者，行神經(jīng)根管擴大減壓至神經(jīng)根松弛并可自由撥動。腰椎滑脫患者應顯露并減壓病變節(jié)段的上位神經(jīng)根。用空心方頭鉸刀及刮匙徹底去除椎間盤、纖維環(huán)組織，刮除上下椎體終板至軟骨下骨。椎間隙內(nèi)植入預先咬下的椎板松質(zhì)骨，并斜行植入合適型號的融合器，融合器內(nèi)裝入預先咬下的松質(zhì)骨。按照腰椎的生理弧度預彎鈦棒，椎間隙適當加壓，放置鈦棒并擰緊螺帽。合并脊柱側凸畸形者，凹側適當撐開后置入融合器，凸側加壓固定。腰椎滑脫患者，行椎間隙撐開復位，放置融合器后對側加壓，不強求滑脫椎體的復位。椎板外放置引流管，逐層縫合。

1.3 術后處理 術后48 h內(nèi)拔除傷口引流管，并常規(guī)使用抗生素、激素。術后3 d可嘗試佩戴支具下地行走，術后3個月內(nèi)每月門診復查，之后每半年隨訪一次，觀察療效。

1.4 臨床觀察 所有患者均記錄手術時間、術中失血量及術后近遠期并發(fā)癥。患者的臨床癥狀改善率，根據(jù)日本矯形外科協(xié)會(JOA)的腰椎評分指數(shù)進行測評，分別于術前和術后末次隨訪時行JOA評分，臨床癥狀改善率=(術后 JOA 評分-術前JOA評分)/(29-術前 JOA 評分)×100%。臨床效果評定采用改良的Macnab療效評定標準，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0軟件進行t檢驗。

2 結 果

均隨訪12～40(平均26.5)個月。手術時間95～210〔平均(150.00±26.42)〕min,術中出血量200～530〔平均(373.33±99.88)〕ml。術前JOA評分9～19〔平均(12.30±2.43)〕分，術后18～27〔平均(24.81±2.09)〕分，術后評分較術前明顯提高(P<0.01)。手術前后的改善率21%～89%(平均74.26%)。按照改良的Macnab標準評定，優(yōu)6例，良18例，可2例，差1例，優(yōu)良率為88.9%。術后2 w內(nèi)，出現(xiàn)神經(jīng)根牽拉刺激癥狀例，表現(xiàn)為患肢或者對側肢體的疼痛麻木，復查CT椎弓根釘及融合器對神經(jīng)均無影響，給予臥床休息，激素等對癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)。出現(xiàn)傷口持續(xù)滲液，愈合延遲，診斷為切口表淺感染3例，給予延長使用抗生素及加強傷口換藥處理，最終痊愈。術中硬膜囊撕裂1例，出現(xiàn)腦脊液漏，取周圍脂肪組織修補裂口，術后延長引流管放置時間并取頭低腳高位，傷口順利愈合。遠期隨訪出現(xiàn)相鄰節(jié)段椎管退變狹窄1例，保守治療效果不佳，行單純椎管減壓擴大手術，癥狀好轉(zhuǎn)。所有患者均順利融合，無內(nèi)固定松動移位、假關節(jié)形成等其他并發(fā)癥。

3 討 論

老年患者是腰椎退行性疾病的高發(fā)人群，相對于中青年人群老年患者此類疾病又具有癥狀重、病程長、保守治療效果不佳并嚴重影響生活質(zhì)量等特點。由于器官功能生理性減退,老年患者常合并高血壓、冠心病、COPD及腦血管疾病等基礎疾病，耐受手術和麻醉的能力較差，圍術期發(fā)生呼吸循環(huán)并發(fā)癥可能性大，甚至術后出現(xiàn)譫妄等精神狀態(tài)改變〔1〕。高齡患者術前的細致充分準備至關重要，要充分評估患者的全身情況，完善重要臟器的功能檢查，并請相關內(nèi)科協(xié)助評估手術風險及治療控制有礙手術的各種疾病。手術適應證充分，充分權衡利弊，評估手術能給患者帶來的益處及患者需要承受風險兩者之間的輕重關系，并與患者及家屬作好充分溝通，取得患者及家屬的充分理解。

本組高齡患者，多數(shù)癥狀嚴重，病程較長，個別患者因疼痛嚴重而不能行走，輪椅入院就診，影像學亦證實腰椎管多嚴重狹窄或Ⅱ°及以上的腰椎滑脫。對于這類人群，充分的椎管及神經(jīng)根管減壓對于緩解癥狀至關重要。術中均采用全椎板減壓，切除病變節(jié)段棘突、椎板、黃韌帶、下關節(jié)突及部分上關節(jié)突，充分擴大椎管及神經(jīng)根管。采取椎弓根內(nèi)固定加椎間cage植骨融合，從前后兩個方位進行脊柱固定。cage置入后通過“撐開-加壓”獲得即刻穩(wěn)定性，同時提供腰椎前、中柱支撐，恢復脊柱生理曲度，恢復椎間隙和椎間孔高度。與椎弓根螺釘在力學上形成了一個穩(wěn)定的框架結構，可獲得前中后三柱生物學穩(wěn)定性〔2〕。植骨床與植骨塊的接觸面積及植骨床的優(yōu)劣是影響椎體間植骨融合的重要因素。Sengupta等〔3〕研究顯示只有當植骨床和植骨塊接觸面積>6 cm2時才能在植入椎體材料后進行較好的融合。采用椎間cage植骨融合，終板的處理要得當，高齡患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松，既要保證去除足夠的終板軟骨又要防止刮除過多而造成終板破壞，引起cage下沉移位，甚至導致融合失敗及椎弓根釘棒的松動斷裂。椎體間植入散碎的皮質(zhì)及松質(zhì)骨，患者均減壓充分，去除了棘突、椎板及小關節(jié)，從而獲得了大量優(yōu)質(zhì)的自體骨，而無需額外取骨，即可獲得足夠的植骨量。

對于合并脊柱側凸的畸形的患者采用凹側撐開，凸側加壓，來適當矯正畸形，但不強求恢復生理直線。但也有作者〔4〕認為凹側撐開不適合于老年患者，對于老年患者已經(jīng)耐受長久的側凸平衡習慣要重新適應，容易出現(xiàn)老年患者脊柱平衡重新建立源性的腰痛。老年椎間盤突出癥患者多有間歇性跛行等特點，其手術治療既要解決腰椎間盤突出和脊柱退變引起的椎管狹窄等問題，又要盡可能恢復椎間隙高度，重建退變節(jié)段穩(wěn)定性。單純的髓核摘除可能出現(xiàn)因擔心術中影響脊柱穩(wěn)定性而導致減壓不徹底，短期效果好，但長期療效還未得到肯定的情況〔5〕。

高齡患者的生理特點決定著其不可能耐受長時間的手術和麻醉，因此要求手術既要快速，又要準確，使得麻醉醫(yī)生可以較好地控制術中生命體征平穩(wěn)。本組患者手術時間均在3 h以內(nèi)，術中失血量均控制在600 ml以下，這對于患者圍術期全身情況的恢復至關重要。術后需積極預防心肺腦等重要臟器并發(fā)癥，術后3 d內(nèi)要保證液體量的充足，患者任何的早期不適均要積極地進行處理。本組患者術后無1例發(fā)生重大的心肺腦及其他全身并發(fā)癥，術后2 w內(nèi)的神經(jīng)根刺激癥狀可能與術中神經(jīng)根牽拉及操作不當有關，術后給予相應處理后均可好轉(zhuǎn)。高齡患者的術后表淺傷口感染，要引起足夠的重視，老年患者本身合并多種疾病抵抗力低下，一旦演變?yōu)樯畈孔甸g隙感染，多為災難性后果。術中仔細操作，盡量避免硬脊膜撕裂。

1 李 宏，李淳德，邑曉東，等.高齡患者脊柱術后譫妄狀態(tài)的高危因素分析〔J〕.北京大學學報(醫(yī)學版),2012;44(6):850-7.

2 郭利輝，姚 猛，周昌偉，等.椎弓根螺釘聯(lián)合單枚椎間融合器治療腰椎疾病臨床研究〔J〕.哈爾濱醫(yī)科大學學報,2013;47(2):171-4.

3 Sengupta DK,Herkowitz HN.Lumbar spinal stenosis treatment strategies and indications for surgery〔J〕.Orthop Clin North Am,2003;34(2):281-95.

4 李英譜,包曉群,楊小玉,等.全節(jié)段經(jīng)椎弓根螺紋釘固定融合術治療老年脊柱側凸性腰椎管狹窄癥〔J〕.中國老年學雜志,2012;32(24):5417-9.

5 張富財.椎弓根內(nèi)固定脊柱融合治療老年腰椎間盤突出 56 例〔J〕.中國老年學雜志，2012;32(7):1529-30.

〔2015-04-15修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

徐義春(1966-)，男，副教授，碩士生導師，主要從事脊柱外科研究。

姚 輝(1986-)，男，碩士，住院醫(yī)師，主要從事脊柱外科基礎和臨床研究。

R681.5+7

A

1005-9202(2016)22-5726-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.110