曾慶新 任苓 程玲 葉軍 游宇光 陳衛(wèi)華 吳牡丹 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科 （江西 贛州 341000）

產(chǎn)前超聲診斷胎兒完全性房室間隔缺損的方法探討

曾慶新 任苓 程玲 葉軍 游宇光 陳衛(wèi)華 吳牡丹 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科 （江西 贛州 341000）

目的：探討聯(lián)合應(yīng)用四腔心頭側(cè)偏轉(zhuǎn)法和節(jié)段分析法診斷胎兒完全性房室間隔缺損的重要價(jià)值。方法：本研究的研究對象為本院在2012年1月到2015年12月進(jìn)行產(chǎn)前超聲系統(tǒng)篩查的胎兒，共計(jì)涉及到18例，采用超聲儀器對胎兒的相關(guān)情況進(jìn)行檢查，了解胎兒的心房和心室以及相連接的關(guān)系，了解胎兒完全性房室間隔缺損的相關(guān)情況。結(jié)果：本組18例中，超聲診斷合并其他心內(nèi)畸形12例（3例合并右房異構(gòu)、2例合并大動脈轉(zhuǎn)位、2例合并主動脈縮窄、5例合并肺動脈狹窄），合并心外畸形3例（1例合并多指、1例合并唇腭裂、1例合并先天性食道閉鎖），3例為單純完全性房室間隔缺損。本組18例均引產(chǎn)并獲得產(chǎn)婦及家屬同意后進(jìn)行病理解剖，超聲對心內(nèi)及心外畸形的診斷符合率達(dá)100%。結(jié)論：四腔心頭側(cè)偏轉(zhuǎn)法是一種快速的胎兒心臟超聲篩查方法，節(jié)段分析法是一種有效的先天性心臟病診斷方法，兩者聯(lián)合應(yīng)用可對胎兒完全性房室間隔缺損作出準(zhǔn)確評估，具有重要的臨床價(jià)值。

產(chǎn)前超聲 四腔心頭側(cè)偏轉(zhuǎn)法 完全性房室間隔缺損

臨床上房室間隔缺損也被稱之為房室管畸形，這是胎兒時(shí)期較為常見的一種先天性心臟病，如果胎兒存在有房室間隔缺損的相關(guān)情況，那么將會對胎兒的生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重的威脅和影響[1]。胎兒房室間隔缺損大約占先天性心臟病的17%左右，和新生兒的心臟超聲檢查相比產(chǎn)前的超聲檢出率相對較高，因?yàn)檫@種畸形對于胎兒的心臟四腔的面積的識別較為容易，而且常常會伴有心衰畸形和較高的死亡率[2]。針對于此本研究主要分析產(chǎn)前超聲診斷胎兒完全性房室間隔缺損的相關(guān)情況，以便于為臨床的診斷和治療提供有效的幫助。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究所有涉及的研究資料均為本院在2012年1月到2015年12月本科室進(jìn)行規(guī)范化產(chǎn)前篩查并診斷為胎兒完全性房室間隔缺損的18例篩查胎兒，分析孕婦的年齡，為19～43歲，平均年齡為（26.7±6.53）歲。分析孕婦的孕周，為18周～37周，平均（25.4±4.84）周。本研究所有孕婦對本研究知情，且在知情同意書上簽字，本研究通過了本院倫理委員會的認(rèn)可。

1.2 方法

本研究所使用儀器為Philips IU 22和Medison Accuvix V20，探頭頻率2～8MHz，檢查模式選用產(chǎn)科模式及胎兒心臟模式，部分病例根據(jù)需要選擇3D/4D模式。取胎兒腹圍橫切面與四腔心切面確定胎兒心臟與內(nèi)臟的位置關(guān)系，以四腔心頭側(cè)偏轉(zhuǎn)法快速獲取所需切面——橫切胎兒胸腔獲取四腔心切面，觀察心房與心室及其連接關(guān)系、房室間隔、左右房室瓣以及肺靜脈與左房的連接關(guān)系；然后將探頭聲束平面略向胎兒頭側(cè)偏轉(zhuǎn)，依次獲得左室流出道與右室流出道切面，觀察左心室與主動脈的連接關(guān)系及右心室與肺動脈的連接關(guān)系，且實(shí)時(shí)動態(tài)觀察主、肺動脈起始部的交叉關(guān)系；繼續(xù)將探頭聲束平面略向胎兒頭側(cè)偏轉(zhuǎn)從而顯示三血管-氣管切面（3VT），觀察主動脈弓、主肺動脈、上腔靜脈與氣管之間的相互位置關(guān)系與大小關(guān)系；旋轉(zhuǎn)探頭還可獲取主動脈弓及動脈導(dǎo)管弓矢狀切面、上下腔靜脈匯入右房切面；按照規(guī)范化要求進(jìn)行圖像儲存，結(jié)合彩色多普勒與頻譜多普勒、運(yùn)用Van Praagh提出的節(jié)段分析法對對胎兒心臟畸形進(jìn)行診斷。

胎兒完全性房室間隔缺損的診斷要點(diǎn)：心內(nèi)膜墊“十”字交叉結(jié)構(gòu)消失，房間隔下部和室間隔上部缺失，左右房室瓣異常，形成一較大的房室通道；

彩色多普勒超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：正常雙流入血流難以發(fā)現(xiàn)，兩側(cè)心室可存在粗大血流束，收縮的時(shí)候就可看見瓣膜反流的現(xiàn)象。

2.結(jié)果

本組18例中超聲診斷合并其他心內(nèi)畸形12例（3例合并右房異構(gòu)、2例合并大動脈轉(zhuǎn)位、2例合并主動脈縮窄、5例合并肺動脈狹窄），合并心外畸形3例（1例合并多指、1例合并唇腭裂、1例合并先天性食道閉鎖），3例為單純完全性房室間隔缺損。本組18例均引產(chǎn)并獲得產(chǎn)婦及家屬同意后進(jìn)行病理解剖，超聲對心內(nèi)及心外畸形的診斷符合率達(dá)100%。

3.討論

分析胎兒房室間隔缺損病理情況以及血流動力學(xué)狀況，需要借助房室管來進(jìn)行溝通。而此溝通其實(shí)就是正常的胚胎心管中與共同心室的一個開口。隨著胎兒的逐漸成長和發(fā)育，會將此溝通部位劃分成兩個開口，而空間隔與室間隔會不斷的融合，由此將心臟劃分為四個房腔[3]。由于上下房室的心內(nèi)膜并不能完全的融合，由此也就會造成原始的心管在原來的位置繼續(xù)保留。隨著時(shí)間的推移，就會構(gòu)成房室間隔缺損。在心內(nèi)膜參與房室瓣發(fā)育期間，二三的尖瓣產(chǎn)生的畸形也是導(dǎo)致房室間隔缺損的一項(xiàng)重要因素。

房室間隔缺損有完全與部分兩種。與完全缺損相對比，部分缺損的房室間隔存在兩個房室瓣口。兩個房室瓣口的左室和右室相互溝通，促進(jìn)右房室瓣的各項(xiàng)癥狀相對較為正常。但與之相對應(yīng)的左房室瓣存在三葉或者是二尖瓣情況[4]。針對完全缺損的房室間隔，房室的下部與上部都有著缺損的現(xiàn)象。由此就構(gòu)成整個房室有五個瓣葉。室間隔的前面與后面分別附帶了前后瓣。在共同尖瓣的協(xié)助下，依據(jù)橫跨的程度就能夠在完全的室間隔缺損中進(jìn)行分型。系統(tǒng)來說可分為三個，即A、B、C三種。即便在方式間隔缺損、中心纖維體修飾以及室間隔缺損在不斷的發(fā)生變化，但從胎兒的角度來看，其血流動力學(xué)、心室以及心房之間的聯(lián)系相對較小，由此也就會導(dǎo)致此種病情在胎兒時(shí)期不會通過血流動力學(xué)表現(xiàn)出來[5]。如果在胎兒時(shí)期發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)出現(xiàn)異常，就表明共同的房室存在管壁不完全或者是收縮期的房室瓣存在返流的情況，擴(kuò)大心房與心室。這時(shí)候胎兒水腫和充血心心力衰竭的發(fā)生率就會提升。并且在其他因素的影響下，導(dǎo)致血流動力學(xué)發(fā)生改變表現(xiàn)的更為嚴(yán)重。

為預(yù)防出現(xiàn)不良事件，需要在產(chǎn)前加強(qiáng)超聲檢查。產(chǎn)前超聲檢查可為胎兒房室間隔缺損進(jìn)行診斷。如檢查期間發(fā)現(xiàn)胎兒的心臟四腔欠缺，就會在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)中心纖維體消失，并且胎兒的房間隔下段和室間隔上段回聲出現(xiàn)失落，且共同房室瓣就需要考慮胎兒房室間隔缺損的可能。一般性的常規(guī)檢查診斷難度不大，使用高分辨率的超聲診斷儀就能夠診斷出。部分產(chǎn)婦在孕期11至14周的早期階段就可以發(fā)現(xiàn)胎兒房室間隔缺損的癥狀。

本研究通過采用四腔心頭側(cè)偏轉(zhuǎn)法和節(jié)段分析法診斷胎兒完全性房室間隔缺損，經(jīng)過臨床病理檢驗(yàn)?zāi)軌虮砻魉那恍念^次偏轉(zhuǎn)法和節(jié)段分析法對于房室間隔缺損進(jìn)行診斷是一種可靠的技術(shù)和方法。診斷過程當(dāng)中需要注意胎兒的房位和胎兒的活動情況，同時(shí)需要注意母體腹壁的厚度以及胎兒脊柱聲影對胎兒心臟進(jìn)行超聲檢查的干擾。要特別的注意一些較小的室間缺損可能很難以進(jìn)行清晰的顯示出現(xiàn)一些漏診和誤診情況。雖然四腔心切面能夠滿足胎兒房室間隔缺損的產(chǎn)前診斷的需要，但是在對胎兒進(jìn)行診斷的時(shí)候必須仍然采用多切面進(jìn)行全面詳細(xì)的胎兒心臟檢查，這樣才能獲得更為全面和正確的診斷。房室間隔缺損合并心臟畸形，最常見的存在內(nèi)臟反位綜合征情況、房室瓣狹窄等等，通過本研究的診斷能夠發(fā)現(xiàn)流出道梗阻核心是發(fā)育不良等，一般都為進(jìn)行性發(fā)展，所以在臨床診斷過程中需要格外注意。

綜上所述，四腔心頭側(cè)偏轉(zhuǎn)法是一種快速的胎兒心臟超聲篩查方法，節(jié)段分析法是一種有效的先天性心臟病診斷方法，兩者聯(lián)合應(yīng)用可對胎兒完全性房室間隔缺損作出準(zhǔn)確評估，具有重要的臨床價(jià)值。

[1] 王淑紅, 詹培, 郭健. 1例完全性房室間隔缺損合并單心房術(shù)后護(hù)理體會[J]. 國際護(hù)理學(xué)雜志, 2015,25(2):27-29.

[2] 侯廣棋, 冉義臣. 先天性房室間隔缺損伴有多種畸形兩例報(bào)告[J]. 河北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 1984,5(2):118-120.

[3] 柯泳鑫. 完全型房室間隔缺損手術(shù)配合[J]. 當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版), 2016,12(6):3021-3022.

[4] 王芳, 陳霞. 優(yōu)質(zhì)護(hù)理在單純房室間隔缺損治療路徑中的應(yīng)用[J]. 安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào), 2013,10(6):41-43.

[5] 肖曉青, 游麗霞. 完全性先天性房室間隔缺損胎兒期超聲心動圖特征[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)), 2014,20(5):106-107.

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