曾岳岳 夏悅明 林德新 楊傳青 張 勇 卓信斌

經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除27例臨床分析

曾岳岳 夏悅明 林德新 楊傳青 張 勇 卓信斌

目的 探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡行闌尾切除術(shù)的安全性及可行性。方法 回顧性分析2015年1～12月我院行經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)27例急性闌尾炎患者的臨床資料。結(jié)果 本組有25例成功行經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，2例中轉(zhuǎn)為三孔操作。結(jié)論 單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)安全、切口美觀、腹壁“無(wú)疤痕”等臨床優(yōu)勢(shì)。

單孔腹腔鏡；急性闌尾炎；闌尾切除術(shù)

急性闌尾炎是腹部外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，是最常見(jiàn)的急腹癥之一，一般需行急診手術(shù)治療。自Semm［1］1983年報(bào)道首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA）以來(lái)，隨著腹腔鏡外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有恢復(fù)快、術(shù)后切口感染率低等優(yōu)點(diǎn)被越來(lái)越多的外科醫(yī)師及患者所接受。同時(shí)腹腔鏡闌尾切除術(shù)也由傳統(tǒng)的三孔道、二孔道［2］，發(fā)展到更美觀的“無(wú)瘢痕”單孔道手術(shù)方式［3］。于2015年1～12月我院27例急性闌尾炎患者行經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

男性8例，女性19例，年齡20～53歲，平均（25.6±12.5）歲。發(fā)病時(shí)間4～72 h。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有轉(zhuǎn)移性右下腹痛典型病史。（2）術(shù)前血常規(guī)WBC升高及彩超或CT提示闌尾增粗改變。（3）有明確手術(shù)指征，有手術(shù)意愿。（4）術(shù)后病理證實(shí)為急性闌尾炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有（腹脹、妊娠期、復(fù)雜腹部手術(shù)史等）腹腔鏡手術(shù)禁忌證。（2）合并有嚴(yán)重心肺、肝腎疾病不能耐受手術(shù)者。

1.2 方法

采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。臍上緣做一長(zhǎng)約20 mm弧形切口，置氣腹針注入CO2氣體建立人工氣腹，壓力為12～14 mm Hg；置入20 mm金屬Trocar，放入腹腔鏡。進(jìn)鏡探查胃腸、肝膽、盆腔等器官，女性需注意檢查子宮、輸卵管、卵巢。證實(shí)闌尾病變。先吸盡腹腔、盆腔滲液和積膿，改體位為頭低足高向左傾斜15°～30°。用腸鉗扒開(kāi)腸管及大網(wǎng)膜充分顯露闌尾，本人通常采用吸引器及紗布來(lái)分離闌尾與周?chē)尺B組織，使視野干凈，又避免損傷組織質(zhì)脆腸管。提起闌尾，展開(kāi)系膜，采用電凝鉗邊凝邊離斷闌尾系膜至根部，用套扎線雙重結(jié)扎或生物夾夾閉闌尾根部。在距闌尾根部5 mm處剪斷闌尾并電凝燒灼殘端，殘端不做荷包縫合包埋。吸凈右結(jié)腸旁溝及盆腔膿性滲液，周邊網(wǎng)膜覆蓋手術(shù)區(qū)域。標(biāo)本裝入標(biāo)本袋內(nèi)后，從Trocar取出。檢查無(wú)出血及殘端滲漏，排盡氣腹，3-0可吸收線皮內(nèi)縫合戳孔。腹腔感染嚴(yán)重者或分離處懷疑有出血性可能者經(jīng)臍孔留置腹腔引流管。術(shù)后6 h改為半臥位，同時(shí)囑咀嚼口香糖。

2 結(jié)果

本組27例患者中有25例成功行經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)。1例為老年患者，術(shù)中見(jiàn)周?chē)M織水腫明顯，粘連嚴(yán)重，膿液較多，闌尾末端壞疽穿孔，遂中轉(zhuǎn)為三孔操作。1例為慢性闌尾炎，術(shù)中見(jiàn)回盲部粘連嚴(yán)重，無(wú)法簡(jiǎn)單分離，遂亦改為三孔操作。其余25例均手術(shù)順利。單孔LA平均手術(shù)時(shí)間位（32±6）min；下床活動(dòng)時(shí)間是（10±2）h；排氣時(shí)間（17±3）h；術(shù)后住院時(shí)間（3.4±1.0）d；術(shù)后追蹤隨訪3～12個(gè)月，均未出現(xiàn)傷口感染率、腹腔膿腫形成、切口疝、腸梗阻等并發(fā)癥。切口美觀，腹壁“無(wú)疤痕”。

3 討論

急性闌尾炎是最常見(jiàn)的急腹癥之一，闌尾切除術(shù)是最常施行的手術(shù)。傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)已經(jīng)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)［4］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，“無(wú)瘢痕”手術(shù)技術(shù)逐漸成為外科醫(yī)師研究的熱點(diǎn)。經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)（Transumbilical Endoscopic Surgery，TUES）［5］能達(dá)到腹壁無(wú)瘢痕的目的。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除手術(shù)有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［6-7］：（1）切口在臍孔，臍孔是人體自然形成的閉合孔道。臍部皮膚褶皺，切口可隱蔽于褶皺中，加上術(shù)后臍輪回縮，瘢痕難以發(fā)現(xiàn)，達(dá)到完美隱藏，體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)“無(wú)瘢痕”的優(yōu)勢(shì)。（2）臍部為腹壁較薄弱部位，穿刺相對(duì)容易，且結(jié)構(gòu)較簡(jiǎn)單，不易損傷腹壁血管，減少出血量。

通過(guò)27例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，我們也體會(huì)到經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)難點(diǎn)： （1）因器械較集中，手術(shù)操作空間較狹窄，操縱桿與觀察鏡處于平行狀態(tài)，難以達(dá)到操作桿與操作桿成直角。（2）選擇單純性、化膿性闌尾炎、體型偏瘦病例。我們經(jīng)過(guò)一段時(shí)間手術(shù)操作后體會(huì)如下：（1）對(duì)于壞疽、穿孔等復(fù)雜性闌尾炎，出現(xiàn)局部水腫嚴(yán)重、周?chē)撃[形成、闌尾周?chē)尺B嚴(yán)重、解剖不清等情況時(shí)，手術(shù)難度增加，及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或改為傳統(tǒng)三孔操作，切勿盲目的追求微創(chuàng)效果，以確保手術(shù)成功及患者安全。（2）體型肥胖者，采用手分離腹腔通道，避免損傷腹腔臟器。（3）操作空間狹小，操縱桿之間會(huì)出現(xiàn)碰撞，視野被干擾，充分利用觀察鏡30°視角，通過(guò)旋轉(zhuǎn)觀察鏡使操作桿處于視野范圍之內(nèi)。視野轉(zhuǎn)移時(shí)，操作桿與觀察鏡需要同時(shí)移動(dòng)。（4）闌尾系膜的處理：采用先電凝系膜后，再離斷系膜方法，逐步分離至闌尾根部。使用電凝刀電灼后切斷闌尾動(dòng)脈同樣安全，術(shù)后未出現(xiàn)闌尾系膜斷端再出血情況。（5）闌尾殘端的處理：我們通常采用套扎線雙重結(jié)扎或生物夾夾閉闌尾根部，殘端闌尾黏膜用電凝燒灼，殘端不做荷包縫合包埋，術(shù)畢大網(wǎng)膜覆蓋?？梢詼p少手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)難度，同樣安全可靠。術(shù)后追蹤隨訪3～6個(gè)月，均未出現(xiàn)傷口感染率、腹腔膿腫形成、切口疝、腸梗阻等并發(fā)癥。

綜上所述，單孔腹腔鏡下闌尾切除術(shù)是一種安全可行的手術(shù)方式［8］，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、“無(wú)瘢痕”、美容效果等諸多優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)也具有視野局限、空間狹窄等不足之處，增加手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但是通過(guò)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及操作技巧，可達(dá)到腹壁“無(wú)瘢痕”及美容效果。在嚴(yán)格遵循操作規(guī)則和外科手術(shù)原則下，安全、有效、經(jīng)濟(jì)的實(shí)施單孔腹腔鏡下闌尾切除術(shù)。

［1］ Semm K． Endoscopic appendectomy［J］． Endoscopy，1983，15（2）：59-64．

［2］ 周輝霞，周欣，卞紅強(qiáng)，等． 二孔法腹腔鏡小兒闌尾切除術(shù)的體會(huì)［J］． 中華小兒外科雜志，2003，24（3）：232．

［3］ 吳碩東． 單孔腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)［M］． 北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：1-3．

［4］ 曾岳岳，林德新，陳招武，等． 急性闌尾炎行腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療臨床分析［J］． 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，36（31）：4736-4737．

［5］ 張光永，胡三元，李峰． 經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)［J］． 腹腔鏡外科雜志，2009，14（1）：18-20．

［5］ 張震波，蔡立東，馮偉，等． 經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)2000例報(bào)告［J］．腹腔鏡外科雜志，2016，21（1）：70-72．

［6］ 王小軍，帥勇鋒． 經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)23例報(bào)告［J］．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2013，33（3）：224-225．

［7］ 陳生，向軍，馮仲信，等． 經(jīng)臍單孔與常規(guī)腹腔鏡闌尾切除手術(shù)的比較研究［J］． 中國(guó)普通外科雜志，2012，21（4）：447-450．

Clinical Analysis of 27 Cases of Transumbilical Single-port Laparoscopicn Appendectomy

ZENG Yueyue XIA Yueming LIN Dexin YANG Chuanqing ZHANG Yong ZHUO Xinbin Departmnt of Second General Surgery，Affiliated Ningde Hospital of Fujian Medical University，Ningde Fujian 352100，China

Objective To explore the safety and feasibility of transumbilical single-port laparoscopicn appendectomy． Methods From January 2015 to December 2015，the acute appendicitis clinical data of 27 cases of transumbilical single-port laparoscopicn appendectomy were analysed．Results 25 cases were successfully implemented by transumbilical single-port laparoscopicn appendectomy，2 cases conversed into three hole method． Conclusion Single-port laparoscopicn appendectomy has advantages such as less trauma，faster recovery，safe and feasible，cosmetic effect，with no abdominalsca．

Transumbilical single-port laparoscopicn，Acute appendicitis，Appendectomy

R574

A

1674-9316（2016）15-0032-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．15．019

福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院普外二科，福建 寧德 352100