傳統(tǒng)氣管切開術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在困難氣管切開中的應(yīng)用

施心怡 陶躍進(jìn) 周義兵 李王偉

傳統(tǒng)氣管切開術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在困難氣管切開中的應(yīng)用

施心怡 陶躍進(jìn) 周義兵 李王偉

目的 探索傳統(tǒng)氣管切開術(shù)（OT）聯(lián)合經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)（PDT）在困難氣管切開中的應(yīng)用。方法 16例困難氣管切開患者，結(jié)合OT及PDT優(yōu)缺點(diǎn)，采取OT逐層分離至頸前帶狀肌或氣管前筋膜，可捫及氣管環(huán)后PDT置入氣管套管。結(jié)果 16例困難氣管切開均成功置管，術(shù)后出現(xiàn)滲血1例，皮下氣腫2例。結(jié)論 OT聯(lián)合PDT能夠擴(kuò)展PDT在困難氣管切開中適用的范圍。

傳統(tǒng)氣管切開術(shù)；經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)；并發(fā)癥

傳統(tǒng)氣管切開術(shù)（OT）及經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)（PDT）是耳鼻咽喉頭頸外科常規(guī)手術(shù)，應(yīng)用十分廣泛［1-5］，但對(duì)頸部粗短肥胖、解剖標(biāo)志不明［6-7］，頸部后曲障礙、氣管插管困難、Ⅲ～Ⅳ度喉梗阻患者由于極度缺氧，劇烈掙扎，且不能平臥，要求手術(shù)者在極短的時(shí)間內(nèi)切開困難氣管切開患者的氣管，單獨(dú)使用OT或PDT手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及操作難度大，尤其PDT相對(duì)禁忌較多，很大程度限制了PDT的應(yīng)用，我們將OT與PDT聯(lián)合應(yīng)用于困難氣管切開，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及操作難度，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例患者中女性5例，男性11例，年齡48～87歲，平均年齡（66.3±12.3）歲。其中腦出血6例，重度顱腦外傷4例，頸椎骨折1例，慢性阻塞性肺病（COPD）2例，舌根巨大血腫1例，Ⅳ度喉梗阻1例，全身多發(fā)傷1例。16例患者中頸部短粗肥胖14例，頸部后曲障礙2例。

1.2 手術(shù)方法

困難氣管切開患者盡量先行麻醉插管，盡可能在手術(shù)室麻醉師的協(xié)助下清理氣道、適當(dāng)鎮(zhèn)靜，進(jìn)行氣管切開。取仰臥位，墊肩、頭后仰，保持頭正中位，常規(guī)消毒鋪巾、0.5%利多卡因局麻；如呼吸困難無法平臥則采取半臥位或坐位；在頸前正中作2～3 cm橫行切口，縱向鈍性分離皮下組織暴露頸前帶狀肌或繼續(xù)向兩側(cè)分離帶狀肌暴露氣管前筋膜，在可捫及氣管環(huán)的前提下，進(jìn)一步以PDT術(shù)式，選擇正中2～3氣管環(huán)間隙為穿刺點(diǎn)，將帶生理鹽水注射器的套管針垂直刺人氣管前壁，有突破感后回抽注射器有氣泡，將針芯拔出外套管呈，外套管內(nèi)置入導(dǎo)絲，拔除外套管，沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張器，螺旋式擴(kuò)張氣管前筋膜及氣管環(huán)間隙，退出擴(kuò)張器后再順導(dǎo)絲置入氣管擴(kuò)張鉗，用尖端帶孔的氣管擴(kuò)張鉗順導(dǎo)絲擴(kuò)開頸前組織和氣管前壁后取出擴(kuò)張鉗，沿導(dǎo)絲置入氣管套管，拔除套管管芯及導(dǎo)絲，確認(rèn)氣管套管在位通暢，予氣囊充氣并固定套管，吸氧或接呼吸機(jī)，術(shù)畢。

2 結(jié)果

16例困難氣管切開均順利置管，置管后出現(xiàn)3例并發(fā)癥：術(shù)后滲血1例，因患者凝血功能異常，予局部凡士林紗條加壓填塞處理后，出血止；皮下氣腫2例，無特殊處理，1周后癥狀自行消退。

3 討論

PDT適應(yīng)證：各種不適宜氣管插管的喉源性呼吸困難需極短時(shí)間內(nèi)建立氣道患者；頸椎損傷，不能墊肩和頭后仰的患者；OT后48 h或PDT后72 h內(nèi)意外脫管，需快速經(jīng)原切口置導(dǎo)絲后置管的患者；患傳染性較強(qiáng)的病原菌感染、呼吸道傳染病的氣管切開患者；有美觀要求的患者。禁忌證：有頸部解剖異常，如頸前區(qū)腫瘤、頸前軟組織較厚、氣管偏斜、嚴(yán)重肥伴頸短及頸部嚴(yán)重皮下氣腫等情況下，氣管位置不能確定；既往有氣管切開史；手術(shù)野局部皮膚感染；兒童由于氣管細(xì)軟，PDT易損傷氣管及周圍組織；無條件或無能力實(shí)施經(jīng)口氣管插管、纖維支氣管鏡監(jiān)視、環(huán)甲膜切開及床邊OT［8］。

單純PDT手術(shù)有一定盲目性，對(duì)于解剖標(biāo)志不明顯、頸部后曲障礙、困難氣管插管及老齡氣管環(huán)骨化融合等氣切手術(shù)困難患者為相對(duì)禁忌，可能增加并發(fā)癥甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗，頸部粗短肥胖、皮下脂肪和肌肉較厚者僅靠反復(fù)擴(kuò)張撐開很困難，有加重患者的損傷可能，有誤傷甲狀腺、胸膜、大血管、食道等風(fēng)險(xiǎn)［9］；采用纖支鏡引導(dǎo)下定位穿刺造口可避免盲目性，但受人員、設(shè)備所限，難以普遍開展；而單純的傳統(tǒng)常規(guī)直視下的氣管切開（OT）手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，為能充分暴露氣管，可能需擴(kuò)大切口，加大損傷同時(shí)增加了手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，且盡管擴(kuò)大切口，操作仍十分困難，甚至手術(shù)無法完成造成嚴(yán)重后果。采取傳統(tǒng)手術(shù)逐層鈍性分離，難以進(jìn)一步操作時(shí)，只要能捫及氣管環(huán)，無須繼續(xù)暴露和切開氣管前壁，隨即使用PDT技術(shù)完成造口［10-11］。

在本次研究中，16例困難氣管切開均順利置管，出現(xiàn)3例并發(fā)癥：術(shù)后滲血1例，患者凝血功能異常，予局部凡士林紗條加壓填塞后出血停止；皮下氣腫2例，無特殊處理1周后自行消退。

綜上，結(jié)合OT與PDT的優(yōu)缺點(diǎn)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，可擴(kuò)大PDT適用的范圍。我們將OT與PDT聯(lián)合應(yīng)用于困難氣管切開，能提高實(shí)際操作的安全性和可行性。

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The Application of Traditional Tracheotomy Combined With Percutaneous Dilatation Tracheotomy in Difficult Tracheotomy

SHI Xinyi TAO Yuejin ZHOU Yibing LI Wangwei Otolaryngology Department，Jiangning Hospital of Nanjing City，Nanjing Jiangsu 211100，China

Objective To explore the application of traditional tracheotomy（OT）combined with percutaneous dilatation tracheotomy（PDT）in difficult tracheotomy． Methods 16 patients with difficult tracheotomy were treated with surgery，combined with the advantages and disadvantages of PDT and OT，take the OT layer by layer separation to the anterior cervical strip muscle or trachea，insert the tracheal tube after tracheal ring can be touched．Results 16 cases of difficult tracheotomy were successfully placed tube，postoperative，only 1 case complicated bleeding and 2 cases appeared subcutaneous emphysema complications． Conclusion OT combined with PDT can expand the scope of application of PDT in difficult tracheotomy．

Traditional tracheotomy，Percutaneous dilatation tracheotomy，Complications

R563

A

1674-9316（2016）19-0044-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．19．028

南京市江寧醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 南京 211100