任紅梅，劉惠勤中核蘭州鈾濃縮有限公司職工醫(yī)院內(nèi)科，甘肅蘭州　730065

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老年人護(hù)理的不安全隱患對(duì)策及管理

任紅梅，劉惠勤
中核蘭州鈾濃縮有限公司職工醫(yī)院內(nèi)科，甘肅蘭州730065

［摘要］老年人是護(hù)理不良事件高危風(fēng)險(xiǎn)人群，不安全隱患較多，與其特殊的生理、病理等因素有關(guān)。提高護(hù)理科學(xué)管理水平是控制老年人護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的主要方法，可行途徑包括構(gòu)建老年人護(hù)理安全指標(biāo)體系、風(fēng)險(xiǎn)管理、護(hù)理系統(tǒng)結(jié)構(gòu)管理、安全文化管理、PDCA循環(huán)管理、多部門或多學(xué)科合作、護(hù)護(hù)合作、護(hù)士人力資源管理、護(hù)理實(shí)踐管理、信息技術(shù)等。

［關(guān)鍵詞］老年人；護(hù)理；不安全隱患

我國(guó)第六次人口普查顯示我國(guó)65歲以上人口占總?cè)丝诘?.87%，已成為老齡化國(guó)家，老年人護(hù)理越來(lái)越受到關(guān)注［1］。傳統(tǒng)意義上的老年人照料責(zé)任主要由家庭成員（特別是女性）承擔(dān)，近年來(lái)家庭護(hù)理職能逐漸被弱化，一些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，如老年公寓、老年病院開始涌現(xiàn)，老年護(hù)理專業(yè)化水平不斷上升。但只要有護(hù)理便存在風(fēng)險(xiǎn)，即使是在專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，老年人護(hù)理也是一種高風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理活動(dòng)。世界衛(wèi)生組織高度關(guān)注住院患者的安全問(wèn)題，要求醫(yī)院管理者將安全問(wèn)題作為最重視的議題之一，美國(guó)一項(xiàng)報(bào)告顯示醫(yī)療不良事件已成為居民死亡的第8大原因，因不良事件住院死亡者高達(dá)10萬(wàn)人每年，其中大多數(shù)是可以避免的［2］。國(guó)內(nèi)外有關(guān)于老年人護(hù)理不安全隱患對(duì)策及管理問(wèn)題研究較多，該研究就此進(jìn)行概述。

1　老年人護(hù)理的不安全隱患特點(diǎn)

國(guó)外研究顯示，老年患者絕大多數(shù)有復(fù)雜的健康狀況以及感知障礙，易暴露于不良事件中。老年患者中約半數(shù)以上至少有3種疾病，約1/3服用9種或以上藥物，每月藥物所致不良事件發(fā)生率高達(dá)10%～20%，其中約半數(shù)是可以避免的［3］。也有報(bào)道顯示，65歲以上老年人約為1/3每年至少1次跌倒事件，其中又有1/3直接出現(xiàn)創(chuàng)傷性事件，如意識(shí)改變、骨折甚至顱腦損傷。老年人不安全隱患主要體現(xiàn)在：①不良事件暴露率高，是藥物不良反應(yīng)、跌倒、墜床、意外拔管、靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、誤吸誤咽等各種常見以及少見的不良事件高危人群；②老年人抗風(fēng)險(xiǎn)能力較差，一旦發(fā)生不良事件，極易造成嚴(yán)重不良后果，如呼吸機(jī)相關(guān)肺炎進(jìn)展為重癥肺炎、菌血癥風(fēng)險(xiǎn)較高。

2　老年人護(hù)理不安全隱患產(chǎn)生的原因

2.1生理因素

老年人身體功能減退，中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)控制能力下降，骨骼肌肉系統(tǒng)功能退化，多伴有感覺(jué)障礙，對(duì)外界刺激反應(yīng)不足，還常伴有認(rèn)知、精神障礙，學(xué)習(xí)能力不足，自護(hù)能力嚴(yán)重減退。

2.2病理因素

老年人常伴有各種基礎(chǔ)疾病，疾病本身、治療疾病干預(yù)都帶來(lái)潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。以心血管患者為例，患者伴有明顯的心肌受損、心臟收縮舒張功能下降，心輸出量下降，易出現(xiàn)四肢無(wú)力、心悸、疲憊等癥狀，從而增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，冠狀動(dòng)脈收縮舒張能力減退，易因心理應(yīng)激出現(xiàn)急性冠脈綜合征等急性心血管事件，臨床常用的抗心律失常藥物、強(qiáng)心劑、利尿劑等都存在不良反應(yīng)，影響神志、臟器儲(chǔ)備功能，可能誘發(fā)器官功能障礙。腦血管病可影響患者認(rèn)知功能，還可并發(fā)抑郁等精神障礙性疾病，埋下安全隱患。

2.3環(huán)境因素

環(huán)境對(duì)護(hù)理不良事件影響較大，許多老年患者對(duì)醫(yī)院環(huán)境不熟悉、不適應(yīng)，如褲子過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致活動(dòng)不便、鞋子不防滑，患者在起夜時(shí)可能發(fā)生跌倒。此外，醫(yī)院走廊或病房存在障礙物、光線不足、活動(dòng)床床角剎車失靈等，都可能造成意外事件。

2.4心理因素

部分知識(shí)性老年患者對(duì)自身能力過(guò)高估計(jì)，對(duì)危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足，在住院期間若一般狀況較好，可能不愿意勞煩護(hù)士或家屬，勉強(qiáng)進(jìn)行下床、步行、彎腰等活動(dòng)，都可能導(dǎo)致不良事件。抑郁、焦慮等負(fù)面情緒都可能帶來(lái)不良影響，部分臨終老年人患者可能出現(xiàn)自傷甚至自盡等嚴(yán)重不良事件［4］。

2.5其它

生活習(xí)慣、自理能力、家屬照料能力、護(hù)士崗位勝任力等都可能影響護(hù)理安全管理。

3　老年人護(hù)理的不安全隱患對(duì)策及管理

3.1構(gòu)建老年人護(hù)理安全指標(biāo)體系

學(xué)術(shù)界進(jìn)行的了大量有關(guān)于患者安全的研究，借鑒一些高風(fēng)險(xiǎn)工業(yè)安全管理經(jīng)驗(yàn)，建立患者安全指標(biāo)體系，以評(píng)價(jià)患者安全管理與改善狀態(tài)，這些指標(biāo)能夠反映事件的發(fā)生頻次與嚴(yán)重程度，美國(guó)在該領(lǐng)域研究一直處于領(lǐng)先地位。美國(guó)衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)于2003年推出一項(xiàng)病人安全指標(biāo)，被全世界其他地區(qū)廣泛鑒別并應(yīng)用，該系統(tǒng)指出壓瘡、醫(yī)源性感染、術(shù)后呼吸衰竭、術(shù)后深靜脈血栓、術(shù)后敗血癥是最嚴(yán)重的不良事件，該機(jī)構(gòu)還關(guān)注部分特定領(lǐng)域，如身體約束器具使用、跌倒等。但目前尚無(wú)特別針對(duì)老年人護(hù)理安全管理指標(biāo)體系。美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)也發(fā)起了針對(duì)醫(yī)院“護(hù)理安全與質(zhì)量行動(dòng)”，通過(guò)建立龐大的數(shù)據(jù)庫(kù)建立護(hù)理質(zhì)量量化指標(biāo)系統(tǒng)，最被認(rèn)可的指標(biāo)包括壓瘡、跌倒、對(duì)健康教育滿意率、對(duì)整體照護(hù)滿意率、對(duì)疼痛管理滿意率、對(duì)護(hù)理滿意率，這些指標(biāo)適用于老年人長(zhǎng)期護(hù)理。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療補(bǔ)助中心也構(gòu)建了長(zhǎng)期照護(hù)質(zhì)量指標(biāo)體系，包括11項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，24項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，一級(jí)指標(biāo)主要包括意外事件、行為及情感形態(tài)、臨床處置、認(rèn)知功能、排泄控制、感染控制、營(yíng)養(yǎng)與進(jìn)食、身體功能、生活質(zhì)量、皮膚護(hù)理、使用抗精神藥物，其中多數(shù)涉及到老年人護(hù)理。我國(guó)大陸地區(qū)護(hù)理安全指標(biāo)體系研究較少，部分地區(qū)推出了醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中有部分關(guān)于護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)要求［6］。通過(guò)構(gòu)建護(hù)理安全指標(biāo)體系，可為護(hù)理質(zhì)量管理特別是持續(xù)改進(jìn)提供基礎(chǔ)，指導(dǎo)護(hù)理人員資源管理、風(fēng)險(xiǎn)管理、護(hù)理系統(tǒng)結(jié)構(gòu)管理等護(hù)理管理活動(dòng)［7］。

3.2風(fēng)險(xiǎn)管理

風(fēng)險(xiǎn)是指與預(yù)期不相符的事件發(fā)生的可能性。只要有護(hù)理活動(dòng)便存在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，老年人是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件高危人群，風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生與“人、物、環(huán)、法”各方面因素有關(guān)。醫(yī)院從組織角度進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，通過(guò)專家討論、小組會(huì)議等方法，結(jié)合既往發(fā)生的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，識(shí)別、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，制定相應(yīng)的解決對(duì)策。澳大利亞風(fēng)險(xiǎn)管理體系將風(fēng)險(xiǎn)事件據(jù)發(fā)生可能性與危害大小進(jìn)行分類，可能性分為確定發(fā)生、很可能、可能、不太可能、極少發(fā)生五個(gè)級(jí)別，危害分為最大、較大、中等、較小、較輕，常用5-1賦值法，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分=危害等級(jí)評(píng)分×可能性等級(jí)評(píng)分，當(dāng)分值≤5分為低風(fēng)險(xiǎn)，＞15分為高風(fēng)險(xiǎn)，6～15分為中等風(fēng)險(xiǎn)［8］。針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)給予不同程度的關(guān)注，對(duì)于高危害等級(jí)給予專項(xiàng)關(guān)注，對(duì)于高可能性等級(jí)給予整體改進(jìn)。幾乎所有的研究都證實(shí)，對(duì)老年住院患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，有助于降低不良事件發(fā)生率，提示護(hù)理質(zhì)量。

3.3護(hù)理系統(tǒng)結(jié)構(gòu)管理

護(hù)理系統(tǒng)結(jié)構(gòu)是Oream自理模式的三大理論體系之一，其指出護(hù)士應(yīng)據(jù)患者自護(hù)需要、自理能力等不同，采用不同護(hù)理模式。老年人護(hù)理需求無(wú)遺要高于普通中青年人，其自護(hù)能力相對(duì)較差，但同時(shí)家屬提供的護(hù)理服務(wù)更多，通過(guò)在不同階段采用量表或目測(cè)評(píng)估患者需求，以自護(hù)能力量表（主要維度包括護(hù)理認(rèn)知與技能、家屬支持度等）評(píng)價(jià)患者自護(hù)能力，安排完全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)或支持-教育系統(tǒng)，以盡可能達(dá)到理想狀態(tài)下的供需平衡，避免因護(hù)理需求無(wú)法滿足瞞下護(hù)理不安全隱患，如對(duì)高壓瘡風(fēng)險(xiǎn)老年人翻身護(hù)理不到位并發(fā)壓瘡。

3.4安全文化管理

護(hù)理安全文化管理來(lái)源于企業(yè)管理，其核心是以護(hù)理安全為己任的價(jià)值觀，構(gòu)建護(hù)理安全文化就是通過(guò)潛移默化的宣傳教育、制度建設(shè)、發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)帶頭作用、公關(guān)策劃及規(guī)范等一系列護(hù)理管理辦法，構(gòu)建護(hù)理文化，包括醫(yī)院文化、科室文化，使組織中的每一個(gè)個(gè)體都將護(hù)理安全作為自身價(jià)值觀以指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)，積極主動(dòng)參與安全管理，最終控制護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。許多科室特別是老年病房都強(qiáng)調(diào)構(gòu)建自身的科室文化，并取得了積極的成效。

3.5 PDCA循環(huán)管理

PDCA即循環(huán)管理法，是一種有效的科學(xué)管理方法，從計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理4個(gè)環(huán)節(jié)針對(duì)某一個(gè)問(wèn)題，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。對(duì)于老年人護(hù)理而言，PDCA循環(huán)管理既可針對(duì)某一類突出問(wèn)題如壓瘡，也可針對(duì)整個(gè)老年患者群體，從多個(gè)方面分析問(wèn)題現(xiàn)狀、產(chǎn)生的原因、影

響因素，制定解決對(duì)策，推廣落實(shí)，反饋，分析未落實(shí)計(jì)劃，評(píng)價(jià)落實(shí)效果，進(jìn)行下一輪PDCA管理［9］。

3.6多部門或多學(xué)科合作、護(hù)護(hù)合作

護(hù)理不安全隱患的產(chǎn)生絕非是一個(gè)簡(jiǎn)單的護(hù)理不到位問(wèn)題，而是與護(hù)士、患者及其家屬、醫(yī)師、醫(yī)院環(huán)境息息相關(guān)，以感染為例，多部門合作已成為醫(yī)院感染防控的常規(guī)措施。多學(xué)科合作主要包括醫(yī)療、護(hù)理、感染、康復(fù)等，對(duì)于老年患者護(hù)理而言，住院期絕非簡(jiǎn)單的接受治療護(hù)理，疾病轉(zhuǎn)歸過(guò)程中受多方面因素影響，多學(xué)科合作有助于發(fā)揮學(xué)科優(yōu)勢(shì)，提高管理專業(yè)化水平，也有助于護(hù)士從其他學(xué)科獲得支持，提高護(hù)理質(zhì)量水平［10］。護(hù)護(hù)合作是一種常見的團(tuán)隊(duì)協(xié)作方法，有助于發(fā)揮團(tuán)隊(duì)作用，彌補(bǔ)個(gè)人護(hù)理不足，在我國(guó)護(hù)士床護(hù)比遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家，有調(diào)查顯示在老年病院1個(gè)護(hù)士需負(fù)責(zé)36個(gè)患者，護(hù)護(hù)合作協(xié)作分工，可提高護(hù)理效率，還有助于填補(bǔ)空白期，提高護(hù)理連續(xù)性。貝勒大學(xué)醫(yī)學(xué)中心一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)研究顯示護(hù)護(hù)合作有助于及早拔管，降低導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)。多部門或多學(xué)科合作、護(hù)護(hù)合作的最終目的在于每位醫(yī)護(hù)人員都了解風(fēng)險(xiǎn)管理的重要性。

3.7護(hù)士人力資源管理

護(hù)士人力資源管理主要包括人力結(jié)構(gòu)管理、分層次管理等幾個(gè)方面，一定時(shí)期內(nèi)，醫(yī)院護(hù)理人力資源數(shù)量是有限的，合理的人力資源管理是提高人力資源利用效率，增加護(hù)理產(chǎn)出，最終提高護(hù)理質(zhì)量的必然舉措［11］。2012年在《推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》中明確要求醫(yī)院需加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，落實(shí)護(hù)士配置標(biāo)準(zhǔn)。衛(wèi)生部2012年30號(hào)文件指出醫(yī)院應(yīng)據(jù)崗位職責(zé)要求合理配置護(hù)士，護(hù)士技術(shù)水平、經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰?、職稱、學(xué)歷應(yīng)與崗位相匹配。老年人護(hù)理需求高，護(hù)理難度相對(duì)較大，更易提高護(hù)士人力資源管理水平。美國(guó)、加拿大、以色列等發(fā)達(dá)國(guó)家通過(guò)立法明確臨床直接提護(hù)理服務(wù)護(hù)士層次，即職業(yè)注冊(cè)護(hù)士（registerd nurs，RN）、注冊(cè)實(shí)踐護(hù)士（licensed practical/vocational nurses，LP/VN）和非注冊(cè)輔助人員（unlicensed assistive personnel，UAP）三層，推薦最佳配置為RN占73%、LP/VN占11%、UAP占16%。國(guó)內(nèi)普遍做法是，基首選確保護(hù)理數(shù)量，而后在結(jié)構(gòu)上保證安排一定比例的護(hù)理綜合能力較強(qiáng)的護(hù)士，通過(guò)崗位管理應(yīng)對(duì)需求變化。實(shí)踐證實(shí)，這種策略是科學(xué)的，既可保障基本護(hù)理需求被滿足，又可保障基本護(hù)理安全、先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展需求。

3.8護(hù)理實(shí)踐管理—以循證為例

國(guó)內(nèi)外基于壓瘡、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染、老年人護(hù)理等一項(xiàng)不良事件或患者群體，開展了大量的循證研究工作［12］。以導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染為例，主要研究集中在會(huì)陰護(hù)理、更換引流袋、更換導(dǎo)尿管上，對(duì)于會(huì)陰護(hù)理，國(guó)內(nèi)外普遍做法時(shí)留置尿管后每日以碘伏等藥物消毒外陰與尿道口周圍，頻率1～2次，也有許多研究認(rèn)為每日以清水或常規(guī)生理鹽水清洗尿道口與尿道管表面即可［13］。對(duì)于更換引流袋，許多研究者認(rèn)為出現(xiàn)感染、梗阻等臨床指證時(shí)才需更換引流袋。這些基于實(shí)踐的循證護(hù)理研究，有助于提升護(hù)理技術(shù)水平，降低相關(guān)不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.9信息化技術(shù)

目前，信息技術(shù)飛速發(fā)展，其中有許多可應(yīng)用于老年人護(hù)理管理的硬軟件，如老年人跌倒APP，該APP通過(guò)帶有傳感器的襪子可將老年人下床活動(dòng)情況通過(guò)無(wú)線裝置傳輸給終端，提醒接收者患者活動(dòng)情況，可有效降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)尿管拔管提醒系統(tǒng)可降低尿路感染風(fēng)險(xiǎn)，諸如此類，這些信息化技術(shù)極大地提高了護(hù)理效率。

4　結(jié)語(yǔ)

老年人護(hù)理的不安全隱患較多，是護(hù)理不良事件發(fā)生的高危人群，是護(hù)理質(zhì)量管理的重點(diǎn)關(guān)注人群，采用科學(xué)的管理方法是提升護(hù)理質(zhì)量的必要舉措。

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Unsafe Elderly Care Measures and Management

REN Hong-mei，LIU Hui-qin
In lanzhou city，gansu province lanzhou uranium enrichment co.，LTD.，the worker hospital internal medicine，Lanzhou，Gansu Province，730065 China

[Abstract]The elderly is the high-risk population of nursing adverse events，the unsafe hidden danger is more，its special physiological and pathological factors. To improve the management level of nursing science is the main method of nursing care for the elderly in the risk control，the method mainly includes construction of nursing care of the Elderly Security Index system，risk management，management of nursing system structure，safety culture management，PDCA cycle management，multi sector and multi disciplinary collaboration and nursing cooperation，nurse，human resource management，nursing practice management，information technology，etc.

[Key words]Old people；Nursing；Unsafe hidden danger

收稿日期：（2015-10-08）

［作者簡(jiǎn)介］任紅梅（1975.7-），女，甘肅蘭州人，本科，主管護(hù)師，研究方向：呼吸內(nèi)科，消化護(hù)理。

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.01.178

［中圖分類號(hào)］R473.5

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1672-5654（2016）01（a）-0178-03