李文敏 王長(zhǎng)青

1.湖北大學(xué)政法與公共管理學(xué)院 湖北武漢 430062 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院 江蘇南京 210023

中國(guó)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：現(xiàn)狀、困境與反思

李文敏1*王長(zhǎng)青2

1.湖北大學(xué)政法與公共管理學(xué)院 湖北武漢 430062 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院 江蘇南京 210023

近年來(lái)，中國(guó)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量增長(zhǎng)沒(méi)有帶來(lái)服務(wù)量、資產(chǎn)規(guī)模的同步增長(zhǎng)，多元化辦醫(yī)的競(jìng)爭(zhēng)格局尚未形成。本文分析了中國(guó)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在境外資本進(jìn)入、本土民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培育以及民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展三個(gè)方面的困境，在系統(tǒng)分析關(guān)鍵政策點(diǎn)的基礎(chǔ)上，提出了加強(qiáng)政策頂層設(shè)計(jì)、鼓勵(lì)境外或本土基層小型民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展、提高社會(huì)辦醫(yī)生產(chǎn)要素的流動(dòng)自由度等政策建議，以期為中國(guó)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展提供決策參考依據(jù)。

民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 現(xiàn)狀； 困境； 政策關(guān)鍵點(diǎn)

民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的產(chǎn)物。過(guò)去的幾十年，我國(guó)一直在不同程度上嘗試多元化辦醫(yī)的改革，出臺(tái)了一系列促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的政策，試圖解決我國(guó)醫(yī)療資源總量不足、公立醫(yī)院壟斷市場(chǎng)等難題。時(shí)至今日，這些政策是否實(shí)現(xiàn)了促進(jìn)多元化辦醫(yī)格局的政策初衷？中國(guó)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前發(fā)展的現(xiàn)狀如何？在改革已經(jīng)進(jìn)行了幾十年的今天，這些問(wèn)題均需要在充分分析民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀與問(wèn)題的基礎(chǔ)上作進(jìn)一步的分析。

1 民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展現(xiàn)狀與問(wèn)題

對(duì)《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》(2014)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，我國(guó)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量、服務(wù)量和床位數(shù)近年來(lái)都保持一定的增長(zhǎng)趨勢(shì)。2005—2013年，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量基本保持每年15%的增速，其中，民營(yíng)醫(yī)院增速明顯，2013年相比2005年增長(zhǎng)了251%。但是，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量持續(xù)增長(zhǎng)的同時(shí)，存在的問(wèn)題也不容忽視。

1.1 民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位數(shù)、服務(wù)量占比較低

截至2013年底，我國(guó)各類民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共計(jì)439 351所，占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的45.8%。單從機(jī)構(gòu)數(shù)量上看，國(guó)家控制公立醫(yī)院規(guī)模、鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的政策已經(jīng)初具成效。盡管近年來(lái)我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量增長(zhǎng)了2～3倍，但床位數(shù)僅為醫(yī)院總床位數(shù)(4 578 601張)的15.6%，且民營(yíng)醫(yī)院普遍規(guī)模較小，65%左右為100張床位以下，800張床位以上的僅有28家。[1]

在服務(wù)量方面，雖然近幾年民營(yíng)醫(yī)院的服務(wù)量呈穩(wěn)步增長(zhǎng)趨勢(shì)，但民營(yíng)醫(yī)院的入院人次數(shù)僅占總?cè)朐喝舜螖?shù)的12%。[1]與入院人次數(shù)占比低相伴隨的是，民營(yíng)醫(yī)院的病床使用率也不高。公立醫(yī)院的病床使用率近年來(lái)保持在95%左右，而民營(yíng)醫(yī)院只能勉強(qiáng)達(dá)到65%左右[1]，病床空置率較高，市場(chǎng)份額和競(jìng)爭(zhēng)力明顯低于公立醫(yī)院。

綜上所述，我國(guó)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位數(shù)和服務(wù)量占總量的比例仍較低。目前，我國(guó)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位數(shù)只達(dá)到總量的15.6%，入院人次數(shù)占比僅12%，與《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》制定的2015年達(dá)到20%的目標(biāo)相距甚遠(yuǎn)。

1.2 基層民營(yíng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總體呈現(xiàn)萎縮趨勢(shì)

從縱向發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看，基層民營(yíng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)的比例逐年下降。2009—2013年，基層民營(yíng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)的比例從51%下滑到46%。主要原因有：(1)自1985年以來(lái)，民營(yíng)村衛(wèi)生室數(shù)量呈現(xiàn)直線下降趨勢(shì)，2013年僅占村衛(wèi)生室總數(shù)的24.5%，取而代之的是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設(shè)點(diǎn)村衛(wèi)生室；(2)城鄉(xiāng)民營(yíng)診所數(shù)量增加均不明顯，且以個(gè)體診所為主；(3)公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)仍然占大部分，僅有22.6%的為非公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)。

從橫向發(fā)展結(jié)構(gòu)來(lái)看，診所和村衛(wèi)生室是目前中國(guó)民營(yíng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要形式。截至2013年末，基層民營(yíng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中60.1%為村衛(wèi)生室，其次為診所，占33.8%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和衛(wèi)生院的比例最低，分別為1.79%和0.05%。[1]社會(huì)資本進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、診所等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的比例較低。

1.3 中部地區(qū)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展相對(duì)滯后

我國(guó)幅員遼闊，受各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的影響，民營(yíng)醫(yī)院的分布存在一定的地區(qū)差異。截至2013年末，東部地區(qū)民營(yíng)醫(yī)院比例最高，占40%，尤以江浙沿海一帶最為集中，約占35%以上，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)比較多的省市有：廣東、浙江、北京、上海、江蘇等；其次是西部地區(qū)，占34%，最后是中部地區(qū)，只占26%。[1]中西部地區(qū)社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展相對(duì)滯后，民營(yíng)醫(yī)院地區(qū)分布的不平衡提示社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展受到當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買力、社會(huì)資本活躍程度等多方面因素的影響。

1.4 2010年后民營(yíng)資產(chǎn)規(guī)模增長(zhǎng)緩慢

從總體上看，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資規(guī)模普遍較小，與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)差距明顯。2009年，因國(guó)家出臺(tái)了一系列政策鼓勵(lì)支持社會(huì)資本辦醫(yī)，大量民間資本涌入醫(yī)療領(lǐng)域，投資規(guī)模大幅增加，2009年民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)規(guī)模比2008年高出一倍左右。但是，2010年后，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)規(guī)模迅速縮小，部分民營(yíng)資本退出醫(yī)療領(lǐng)域。此后，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)規(guī)模一直處于緩慢增長(zhǎng)趨勢(shì)，截至2013年末，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)達(dá)到10 199 987萬(wàn)元，只占醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)總量的4%左右[1]，提示2010年后引導(dǎo)多元化辦醫(yī)的政策效果并不明顯。

綜上所述，近年來(lái)我國(guó)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量有了明顯的增長(zhǎng)，說(shuō)明引導(dǎo)社會(huì)資本辦醫(yī)的政策初顯成效。但從服務(wù)量、資產(chǎn)規(guī)模、地域分布來(lái)看，我國(guó)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然處于小規(guī)模的初級(jí)發(fā)展階段，尚未形成多元化辦醫(yī)的競(jìng)爭(zhēng)格局，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮“鯰魚(yú)作用”、倒逼公立醫(yī)院改革等目標(biāo)沒(méi)有達(dá)到政策預(yù)期。[2]

2 民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的政策困境

縱觀世界各國(guó)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展歷程，主要是通過(guò)境外資本投資、本土民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培育、民辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展幾個(gè)基本途徑。如澳大利亞鼓勵(lì)跨國(guó)公司進(jìn)入本土醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，出臺(tái)了大量的扶持政策，一些美國(guó)醫(yī)院公司(如Hospital Corporation of Australia，HCA)進(jìn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)療市場(chǎng)，帶去了先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和現(xiàn)代化的經(jīng)營(yíng)理念，促進(jìn)了當(dāng)?shù)厮搅⑨t(yī)院的發(fā)展[3]；英國(guó)的全科醫(yī)生大多以聯(lián)合開(kāi)設(shè)診所的形式提供服務(wù)，英國(guó)政府通過(guò)簽約方式購(gòu)買其全科服務(wù)的方式，培育了大量的私立全科診所，有效地承擔(dān)了整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的“守門人”職能[4]；美國(guó)的私立非營(yíng)利性醫(yī)院占主導(dǎo)地位，政府通過(guò)稅收減免等方式，促進(jìn)了私立非營(yíng)利醫(yī)院的發(fā)展，作為免稅的條件之一，私立非營(yíng)利醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，還提供了大量的公益性社區(qū)服務(wù)[5]。但是，目前我國(guó)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展卻面臨境外資本進(jìn)不來(lái)、本土民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培育和民辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展不理想的困境。

2.1 境外資本進(jìn)入大陸醫(yī)療市場(chǎng)的困境

2.1.1 外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資額度門檻較高

從國(guó)際上看，大型私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)多是從診所等小規(guī)模醫(yī)療機(jī)構(gòu)起步逐漸發(fā)展壯大，如美國(guó)的梅奧診所等。但是，目前我國(guó)規(guī)定中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資總額不得低于2 000萬(wàn)元人民幣，港澳資本投資舉辦合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資總額不得低于1 000萬(wàn)元人民幣[6- 7]。根據(jù)相關(guān)調(diào)查，開(kāi)辦一家全科診所，大概需要投資200萬(wàn)—300萬(wàn)元人民幣[8]，投資一家小型的?？漆t(yī)院大概需要100萬(wàn)—500萬(wàn)元[9]。目前要求的投資額度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了小型診所開(kāi)辦所需資金，實(shí)際上是將外資限定為只能舉辦大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但是，由于醫(yī)保、人力資源等方面的政策環(huán)境尚不成熟，大型外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入大陸醫(yī)療市場(chǎng)非常謹(jǐn)慎。根據(jù)2009年7月商務(wù)部公布的數(shù)字，全國(guó)有214家各種形式的外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中實(shí)際投入運(yùn)營(yíng)的有70家左右，不足我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的1%[10]，投資額度的限制一定程度上阻礙了境外民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在大陸的發(fā)展。

2.1.2 相關(guān)配套政策不完善

國(guó)家層面雖然出臺(tái)了很多鼓勵(lì)外資辦醫(yī)的政策，但大多為原則性的表述[11]，在購(gòu)置大型醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)保定點(diǎn)、人事制度等配套政策方面還缺乏細(xì)則，對(duì)于引導(dǎo)外資辦醫(yī)的實(shí)質(zhì)意義十分有限。例如，廣東省是我國(guó)外資獨(dú)資醫(yī)院開(kāi)辦最早的地區(qū)，作為先行試點(diǎn)區(qū)，先后給予外資辦醫(yī)稅收、土地等多項(xiàng)優(yōu)惠政策。但是，十多年過(guò)去了，外資醫(yī)院在廣東依然沒(méi)有得到很好的發(fā)展[12]，外資辦醫(yī)目前仍然受限于金融、人事、保險(xiǎn)等方面的制度，尤其是醫(yī)保、人事和諸多的行政審批制度。在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)進(jìn)展緩慢和取得醫(yī)保定點(diǎn)資格須執(zhí)行醫(yī)保部門定價(jià)的條件下，中外合資、外商獨(dú)資醫(yī)療機(jī)構(gòu)既難以獲得本地醫(yī)生資源，又難以獲得患者，缺乏進(jìn)入的條件和動(dòng)力。

2.2 本土民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培育的困境

2.2.1 衛(wèi)生人力資源流動(dòng)受到制約

一個(gè)醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)術(shù)帶頭人往往能夠決定一家醫(yī)院的興盛與衰亡，因此，對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展而言，最重要的是“人”的問(wèn)題。目前我國(guó)各類衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才主要集中在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而國(guó)家提出的探索醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，并沒(méi)有產(chǎn)生實(shí)質(zhì)上的成效。一方面，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)超負(fù)荷的工作量使醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)分身乏術(shù)；另一方面，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職稱晉升、科研平臺(tái)等方面的隱形利益也使醫(yī)生顧慮重重，絕大部分仍無(wú)法正常流動(dòng)。[11]人才培養(yǎng)、晉升和流動(dòng)等方面的壟斷現(xiàn)狀，加劇了民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才匱乏的現(xiàn)象。民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法獲得必要的優(yōu)秀人才，自己培養(yǎng)人才又缺乏相應(yīng)的平臺(tái)，因而很難做強(qiáng)做大。

2.2.2 民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅負(fù)偏重

基于我國(guó)現(xiàn)階段的基本國(guó)情，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷了所有低端和高端市場(chǎng)，加上民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才缺乏，發(fā)展高端市場(chǎng)既不可能，也缺乏真正的競(jìng)爭(zhēng)力，只能以提供基本醫(yī)療服務(wù)為主，其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)基本與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致，甚至更低，但是，根據(jù)業(yè)內(nèi)公認(rèn)的測(cè)算結(jié)果，稅收負(fù)擔(dān)占到民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的8%左右[13]，而目前公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政府財(cái)政補(bǔ)貼約占總收入的8%～10%，且沒(méi)有稅收負(fù)擔(dān)。相比之下民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本比公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高出16%以上，很多民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著無(wú)利可圖甚至虧損的局面。盡管政策規(guī)定營(yíng)利性醫(yī)院在成立前三年免稅，但是一個(gè)醫(yī)院從建成到實(shí)現(xiàn)盈利基本需要5～8年的時(shí)間，3年的免稅期對(duì)于營(yíng)利性醫(yī)院的扶持難以發(fā)揮實(shí)質(zhì)性的作用。過(guò)重的稅負(fù)在一定程度上影響了民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的動(dòng)力和機(jī)會(huì)，更有甚者受生存欲望和利益動(dòng)機(jī)的驅(qū)使，違規(guī)經(jīng)營(yíng)，使患者成為真正的受害者和最終買單人。[14]

2.2.3 現(xiàn)有同等待遇政策執(zhí)行缺乏約束

按照國(guó)家近年來(lái)的有關(guān)政策規(guī)定，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保定點(diǎn)、政府購(gòu)買服務(wù)、技術(shù)準(zhǔn)入、技術(shù)職稱評(píng)審、學(xué)術(shù)環(huán)境等享受和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等待遇，但由于缺乏對(duì)政策執(zhí)行情況的監(jiān)督，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員實(shí)際上難以享受到這些待遇。如對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人為提高機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入或醫(yī)保定點(diǎn)資格的門檻、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員在職稱評(píng)定中處于劣勢(shì)、部分民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因未評(píng)級(jí)而無(wú)法申請(qǐng)技術(shù)準(zhǔn)入等現(xiàn)象依然存在。這種政策執(zhí)行中的不公平同樣體現(xiàn)在土地政策、資金貸款、人員培訓(xùn)、社區(qū)服務(wù)、醫(yī)療事故鑒定等方面。[15]

2.2.4 商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展明顯滯后

2016年全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上，習(xí)近平總書(shū)記指出：“在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域政府要有所為，在非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域市場(chǎng)要有活力”。非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域應(yīng)該主要通過(guò)商業(yè)健康保險(xiǎn)制度提供資金支持，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展更離不開(kāi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的支持。然而，保監(jiān)會(huì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2014年我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)只占人身險(xiǎn)總保費(fèi)的12%左右，商業(yè)保險(xiǎn)賠付支出占國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生總支出的比例不足2%。主要原因有：一是由于賠付率過(guò)高，多數(shù)健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)處于虧損狀態(tài)。公立醫(yī)院在目前的醫(yī)療服務(wù)體系中處于強(qiáng)勢(shì)和壟斷地位，保險(xiǎn)公司既不能充分分享健康數(shù)據(jù)，在產(chǎn)品定價(jià)環(huán)節(jié)做好風(fēng)險(xiǎn)控制，也不能介入到診療環(huán)節(jié)，控制最終的醫(yī)藥成本，高昂的醫(yī)療賠付風(fēng)險(xiǎn)使商業(yè)健康保險(xiǎn)公司盈利情況普遍不理想；二是我國(guó)稅收政策對(duì)于健康險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展的激勵(lì)程度不足。目前我國(guó)企業(yè)投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)支出可以在工資總額5%的范圍內(nèi)稅前列支，這個(gè)激勵(lì)力度使廣大中小企業(yè)并沒(méi)有動(dòng)力給員工繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。另外，個(gè)人購(gòu)買健康險(xiǎn)更沒(méi)有任何稅收優(yōu)惠。[16]因此，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，離不開(kāi)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司健康管理平臺(tái)的發(fā)展以及稅收政策的進(jìn)一步改革。

綜上所述，我國(guó)本土民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的政策困境主要表現(xiàn)為體制轉(zhuǎn)型期間相關(guān)配套政策的不完善、不同政策銜接的不順暢以及政策標(biāo)準(zhǔn)不清晰等問(wèn)題[17]，導(dǎo)致民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同處一個(gè)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，但是卻站在不同的起跑線上，制度上的歧視待遇及政策的不明晰使得其機(jī)會(huì)主義傾向嚴(yán)重，在經(jīng)營(yíng)管理中存在很多短期行為，造成民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信譽(yù)危機(jī)等問(wèn)題[18]，不利于民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康持續(xù)地發(fā)展，是我國(guó)多元化辦醫(yī)的競(jìng)爭(zhēng)格局遲遲不能形成的重要原因。

2.3 民辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的困境

在西方許多發(fā)達(dá)國(guó)家，民辦(私立)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)體系的中流砥柱，如美國(guó)的民辦非營(yíng)利醫(yī)院占注冊(cè)醫(yī)院的比例已達(dá)到51%。[19]我國(guó)自新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來(lái)，雖然相繼出臺(tái)了一系列促進(jìn)民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的政策，但效果并不明顯，主要原因有：

2.3.1 慈善性民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏社會(huì)慈善支持

回顧西方發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)院發(fā)展史，可以發(fā)現(xiàn)，西方的民辦非營(yíng)利醫(yī)院大多是從慈善團(tuán)體等社會(huì)自治組織逐漸演變而來(lái)的，其投資背景主要是各類非營(yíng)利組織投入的公益性資本，籌資主要通過(guò)債券市場(chǎng)、個(gè)人捐款和政府補(bǔ)貼等渠道[20]，具有天然的民辦非營(yíng)利性。醫(yī)院與慈善團(tuán)體的這種緊密關(guān)系，造就了西方民辦非營(yíng)利醫(yī)院的蓬勃發(fā)展。

而我國(guó)建國(guó)后基本是公立醫(yī)院處于壟斷地位，民辦非營(yíng)利醫(yī)院是近年來(lái)政府鼓勵(lì)社會(huì)力量辦醫(yī)的產(chǎn)物?，F(xiàn)階段，我國(guó)95%以上的民辦非營(yíng)利醫(yī)院是由私人直接創(chuàng)辦、社會(huì)(集體)資本參與公立醫(yī)院改制以及由民辦營(yíng)利性醫(yī)院直接轉(zhuǎn)變而來(lái)的，由基金會(huì)或慈善組織建立的民辦非營(yíng)利醫(yī)院非常少，目前見(jiàn)諸報(bào)端的只有幾家，如北京嫣然天使兒童醫(yī)院、四川瀘州福音醫(yī)院等，且其運(yùn)營(yíng)模式尚在摸索之中。

因此，雖然國(guó)家一再呼吁社會(huì)資本出于慈善與公益目的舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但由于我國(guó)的民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏西方依托慈善團(tuán)體發(fā)展的歷程，慈善事業(yè)與醫(yī)療衛(wèi)生之間的聯(lián)系一直不緊密，且目前的稅收制度對(duì)慈善事業(yè)的支持沒(méi)有得到體現(xiàn)，缺乏捐贈(zèng)、成熟的民間慈善團(tuán)體等社會(huì)基礎(chǔ)，造成民辦非營(yíng)利醫(yī)院融資困難、發(fā)展緩慢的現(xiàn)實(shí)困境。

2.3.2 “逐利性”與“非營(yíng)利性”之間的沖突

如上文所述，對(duì)我國(guó)民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資背景大部分是非公益性資本，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要收入也來(lái)自于服務(wù)收費(fèi)或其他收入，而非慈善捐助，因此，無(wú)論從投資背景還是從運(yùn)營(yíng)情況來(lái)看，均具有天然的逐利性，而這種逐利性本能卻與非營(yíng)利醫(yī)院的設(shè)立初衷相背。非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在法律上受不分配盈余的原則約束，不僅導(dǎo)致各種社會(huì)資本望而卻步，同時(shí)也滋生了各種以非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為殼的逐利行為，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)以多種手法轉(zhuǎn)移利潤(rùn)，而政府又很難對(duì)其進(jìn)行有效監(jiān)管。為了解決這種逐利性與公益性的沖突，部分地區(qū)嘗試引入“民辦低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的概念[21]，將民辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)非法分配利潤(rùn)的行為合法化，承認(rèn)其利潤(rùn)分配權(quán)的同時(shí)予以利潤(rùn)上限規(guī)定，如溫州出臺(tái)一系列政策，允許非營(yíng)利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)從年度收支結(jié)余中提取一定比例用于獎(jiǎng)勵(lì)舉辦者。但這種“民辦低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的改革目前只在少數(shù)地區(qū)試點(diǎn)，政策效果如何，還需拭目以待。

3 關(guān)于民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)的反思

制度經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，好的制度能夠降低不確定性，使參與主體形成穩(wěn)定的預(yù)期，對(duì)經(jīng)濟(jì)主體形成正向激勵(lì)，抑制機(jī)會(huì)主義傾向。目前，我國(guó)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展實(shí)質(zhì)上已經(jīng)到了一個(gè)拐點(diǎn),如果跨越了這個(gè)拐點(diǎn),則進(jìn)入順利發(fā)展的慣性軌道,否則其發(fā)展難以突破。而如何突破這個(gè)拐點(diǎn)，需要反思我國(guó)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的脈絡(luò)和基本框架，理清民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的幾個(gè)政策關(guān)鍵點(diǎn)。

3.1 發(fā)展大型民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是基層小型衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

應(yīng)該鼓勵(lì)發(fā)展哪種類型的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)？這個(gè)問(wèn)題涉及民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的角色定位。從目前我國(guó)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件來(lái)看，傾向于鼓勵(lì)發(fā)展大型民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但是從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，大型民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是從小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步發(fā)展而來(lái)的。且在政策環(huán)境不是十分明朗的情況下，社會(huì)資本投辦大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)非常謹(jǐn)慎。與此同時(shí)，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系呈現(xiàn)倒三角形式，大部分的醫(yī)療資源集中在大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面，基層醫(yī)療資源非常匱乏，這也是我國(guó)新的分級(jí)診療制度推進(jìn)困難的客觀原因。

在這種情況下，本文建議將分級(jí)診療制度的推進(jìn)與鼓勵(lì)基層小型民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展聯(lián)系在一起?；鶎有⌒兔駹I(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是群眾看病就醫(yī)的第一道防線，對(duì)于在區(qū)域內(nèi)為廣大居民提供安全、便捷、有效、滿意的基本醫(yī)療健康服務(wù)，解決老百姓看病難、看病貴的問(wèn)題有著重大的實(shí)際意義。世界許多發(fā)達(dá)國(guó)家，私人(民營(yíng))診所都是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主要支柱。但是，在目前我國(guó)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，民營(yíng)小型基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的比重非常小，公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于行政過(guò)度干預(yù)、資源限制等原因，目前不能很好地解決老百姓的就醫(yī)問(wèn)題。[22]而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資本投入規(guī)模小，啟動(dòng)資金少，診療復(fù)雜程度低，對(duì)醫(yī)療技術(shù)的要求低，以患者滿意度為導(dǎo)向，適合社會(huì)資本進(jìn)入。民營(yíng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)在于靈活的用人制度和管理制度，可以通過(guò)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、地點(diǎn)便利、提供個(gè)性化服務(wù)等手段獲得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。因此，在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，應(yīng)遵循社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展的規(guī)律，充分利用“市場(chǎng)”這只無(wú)形的手進(jìn)行資源配置，在培育發(fā)展全科醫(yī)生的同時(shí)，鼓勵(lì)和支持基層小型民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的事業(yè)拓展。

3.2 民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)未來(lái)將向何處去

如前所述，民辦非營(yíng)利醫(yī)院的發(fā)展一方面缺乏社會(huì)慈善支持，另一方面非慈善資本投入又面臨逐利性和公益性沖突的問(wèn)題，因此，未來(lái)是鼓勵(lì)發(fā)展“慈善型民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)”還是“民辦低收益型醫(yī)療機(jī)構(gòu)”是一個(gè)值得深思的問(wèn)題。鑒于目前中國(guó)的實(shí)際國(guó)情，本文認(rèn)為兩種類型的民辦非營(yíng)利醫(yī)院均不失為優(yōu)化我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的有效途徑，可以大力鼓勵(lì)其發(fā)展，但前提是完善相關(guān)的法律法規(guī)，對(duì)“慈善性”和“低收益性”進(jìn)行有效的監(jiān)管。因此，在法律層面，建議適當(dāng)借鑒大陸法系的財(cái)團(tuán)法人制度，明確法定機(jī)關(guān)以及其他機(jī)關(guān)的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范民辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法人治理結(jié)構(gòu)，建立分權(quán)制衡的治理結(jié)構(gòu)和治理體系，從政府監(jiān)管、行業(yè)自律、內(nèi)部治理等多個(gè)角度進(jìn)行全方位的監(jiān)管。

另外，我國(guó)經(jīng)歷了幾十年的經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展期，積累了一定的社會(huì)財(cái)富，現(xiàn)階段我國(guó)慈善事業(yè)的發(fā)展也是民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可錯(cuò)過(guò)的發(fā)展機(jī)遇。一方面，慈善組織需要平臺(tái)來(lái)重歸公益性本質(zhì)；另一方面，我國(guó)民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)也亟需公益性資本的進(jìn)入，若兩者能夠結(jié)合，既可改善和提升慈善基金的社會(huì)形象，擴(kuò)大融資渠道，又可為社會(huì)增加醫(yī)療資源。因此，在融資層面，建議以稅法作為突破口，將慈善事業(yè)的發(fā)展與民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展聯(lián)系在一起，如出臺(tái)個(gè)人捐助醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以抵免或減免個(gè)人所得稅稅款等政策，以鼓勵(lì)民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步發(fā)展。

3.3 本土民辦營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何發(fā)展壯大

近年來(lái)，我國(guó)本土民辦營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有壯大的原因在于仍面臨多點(diǎn)執(zhí)業(yè)問(wèn)題、額度設(shè)置問(wèn)題、稅負(fù)問(wèn)題等諸多政策障礙。如何消除這些政策障礙，引導(dǎo)民辦營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，是現(xiàn)階段需要重點(diǎn)解決的問(wèn)題。本文認(rèn)為需要從兩個(gè)方面著手：

一是加強(qiáng)系統(tǒng)性的頂層設(shè)計(jì)。盡管國(guó)家層面已經(jīng)確立了以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的多元化辦醫(yī)總體格局，但是，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在這個(gè)格局中的定位分別是什么？如何保障民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能的發(fā)揮？這些問(wèn)題不僅涉及到相關(guān)法律法規(guī)、政府職能定位、公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院管理體制的相互關(guān)系,還涉及到衛(wèi)生管理制度及觀念轉(zhuǎn)變,這也是醫(yī)療服務(wù)管理體制改革中最復(fù)雜、最關(guān)鍵的問(wèn)題，需要系統(tǒng)性的頂層設(shè)計(jì)來(lái)保障政策之間的協(xié)調(diào)性和銜接性。因此，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展需要國(guó)家層面開(kāi)始自上而下地突破，需要明確的、權(quán)威的、系統(tǒng)的準(zhǔn)入規(guī)則和行動(dòng)指南，不能總寄希望于地方政府層面去試點(diǎn)和摸索。

二是深化醫(yī)療事業(yè)單位的改革。醫(yī)療事業(yè)單位的改革是促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的關(guān)鍵點(diǎn)。因?yàn)橹挥嗅t(yī)療事業(yè)單位改革了，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展所需的生產(chǎn)要素才能釋放到市場(chǎng)上自由流動(dòng)，尤其是人力資源要素。醫(yī)務(wù)人員的正常流動(dòng)不僅要靠多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度的放開(kāi)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，還需要為社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員提供公平的政策待遇，包括社會(huì)保障、人事關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、學(xué)術(shù)地位、職業(yè)評(píng)定、專業(yè)技術(shù)和職業(yè)技能培訓(xùn)以及落戶、住房、子女入學(xué)入托等方面[3]，這些均有賴于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位改革的進(jìn)一步推進(jìn)。

4 結(jié)語(yǔ)

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)上看，絕大多數(shù)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系都是由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成的混合體。雖然對(duì)于社會(huì)資本辦醫(yī)的必要性已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，但是，現(xiàn)階段我國(guó)尚未形成真正的多元化辦醫(yī)的競(jìng)爭(zhēng)格局。如何引導(dǎo)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康持續(xù)地發(fā)展，一方面需要加強(qiáng)政策的頂層設(shè)計(jì)，對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展所需的關(guān)鍵政策進(jìn)一步予以明確，鼓勵(lì)境外或本土基層小型民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，提高社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展所需生產(chǎn)要素的流動(dòng)自由度；另一方面需要多部門協(xié)作保障政策的有效實(shí)施，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療事業(yè)單位的改革，從而順應(yīng)國(guó)家宏觀經(jīng)濟(jì)社會(huì)改革的形勢(shì)，充分發(fā)揮民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的作用。

[1] 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒[M]. 北京： 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2014.

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(編輯 劉博)

Private medical institutions in China: Status quo, dilemma and rethinking

LIWen-min1，WANGChang-qing2

1.PoliticsLaw&PublicAdministrationSchool,HubeiUniversity,WuhanHubei430062,China2.SchoolofHealthEconomicsandManagement,NanjingUniversityofChineseMedicine，NanjingJiangsu210023,China

In recent years, the increasing number of private medical institutions in China has not led to the responding increase in medical services, capital asset scales. The competitive situation between public and private medical institutions has not yet been formed. This paper discusses the difficulties that Chinese private medical institutions have encountered in overseas capital inflow, in order to foster local private medical Institutions, as well as the development of private non-profit hospitals. Based on a systematic analysis of the key points in policy, suggestions were proposed in regarding with enhancement of top-level design of the policies, encouragement of the development of off-shore or on-shore small-scale private medical institutions, as well as facilitation of the productive factors flow in medical institutions’ operation. The suggestions on the policies are to be referenced in decision making for a healthy development of Chinese private medical institutions.

Private medical constitutions; Status quo; Dilemma; Key points in policy

國(guó)家自然科學(xué)基金(71203058；71173119)

李文敏，女(1975年—)，博士，副教授，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策。E-mail：wenminli@hubu.edu.cn

王長(zhǎng)青。E-mail:cqwang@njmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.09.002

2016-08-13

2016-08-29