潘曉鴻 汪彩紅 徐節(jié)坤 潘 蕾 黃曉慶 邱君克 毛敏杰

以心包積液為首發(fā)癥狀非霍奇金淋巴瘤誤診結(jié)核病2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

潘曉鴻 汪彩紅 徐節(jié)坤 潘 蕾 黃曉慶 邱君克 毛敏杰

心包積液；非霍奇金淋巴瘤；結(jié)核??；文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

非霍奇金淋巴瘤（NHL）是一組高度異質(zhì)性的淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤，結(jié)外表現(xiàn)較為復(fù)雜且缺乏特異性，容易造成誤診。以心包積液（pericardial effusion）為首發(fā)癥狀的非霍奇金淋巴瘤臨床上較為少見(jiàn)，本文報(bào)道兩例首診誤診為結(jié)核病的心包積液為首發(fā)癥狀的NHL，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)探討其流行病學(xué)及誤診原因。

1 病例介紹

例1：患者，男，16歲，學(xué)生。因“咽痛1個(gè)月，發(fā)熱3周，胸悶2周”于2014年12月12日入院?；颊呷朐呵?個(gè)月出現(xiàn)咽痛，無(wú)發(fā)熱，稍有咳嗽無(wú)痰，無(wú)特殊處理。入院前3周出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫40℃，伴有畏寒，在當(dāng)?shù)卦\所給予抗炎、輸液等處理，后體溫正常。入院前2周出現(xiàn)胸悶氣短，無(wú)胸痛，平臥位加重，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查心臟超聲提示：中大量心包積液。腦鈉肽（BNP）“690.9pg/mL”，抗“O”、類(lèi)風(fēng)濕因子、抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）、甲狀腺功能”均正常。予心包穿刺液置管引流。積液生化：乳酸脫氫酶（LDH）671U/L,總蛋白60.1g/L，腺苷脫氨酶（ADA）123U/L。血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)提示偏低。擬診：結(jié)核性心包積液。既往入院前2個(gè)月有騎跨陰囊外傷史，無(wú)卡介菌接種史。入科查體：體溫37.2℃，脈搏99次/分，血壓120/71mmHg，神志清，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，咽后壁可見(jiàn)濾泡，扁桃體Ⅰ度腫大。左側(cè)頸部可觸及一腫大淋巴結(jié)約1cm×2cm大小，觸痛，活動(dòng)可。雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率99次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛。四肢未見(jiàn)水腫。陰囊腫大，左側(cè)可見(jiàn)皮膚潰瘍約1cm×1cm大小。入院查血常規(guī)WBC 5.3×109/L，Hb 96g/L，PLT 235×109/L，血凝PT 16.1s，APTT 41s，D-dimer 1690μg/L；肝腎功能提示白蛋白28g/L，前白蛋白75mg/L，余基本正常。入院次日凌晨出現(xiàn)鼻腔出血及嘔血、便血。給予鼻腔填塞、質(zhì)子泵抑制劑、生長(zhǎng)抑素、補(bǔ)液、輸血等處理。后出血漸止，仍有間斷高熱，波動(dòng)于38～40.9℃，血象提示白細(xì)胞及中性粒比例、PCT無(wú)增高，抗感染治療效果差。病程中出現(xiàn)血小板減低明顯，給予輸注血漿、丙種球蛋白等。入院后查血結(jié)核桿菌感染T細(xì)胞檢測(cè)（T-spot）、結(jié)核抗體均陰性，復(fù)查自身抗體、抗核抗體、ANCA系列均陰性。骨髓常規(guī)檢查示：巨核細(xì)胞功能差。骨髓流式免疫分型提示淋巴細(xì)胞占有核細(xì)胞的25%，其中NK細(xì)胞約占淋巴細(xì)胞的67%，未見(jiàn)異常免疫表型。骨髓活檢病理：骨髓組織增生極度活躍；免疫球蛋白重鏈/T細(xì)胞受體（IgH/ TCR）基因重排陰性。因結(jié)核診斷依據(jù)不足，12月24日轉(zhuǎn)入血液科。行睪丸穿刺活檢及MR均提示為慢性炎癥改變。腹部CT、MR提示：肝脾腫大及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大（見(jiàn)圖1～2）。反復(fù)血培養(yǎng)及陰囊挫傷處分泌物培養(yǎng)均陰性。左頸部淋巴結(jié)活檢，病理提示：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)不清，見(jiàn)中等大淋巴細(xì)胞彌漫分布，局灶見(jiàn)壞死、核碎片，結(jié)合免疫組化，考慮淋巴結(jié)非霍奇金淋巴瘤，T細(xì)胞淋巴瘤可能大。后轉(zhuǎn)省級(jí)醫(yī)院血液科行化療1個(gè)療程后好轉(zhuǎn)出院。出院后再次出現(xiàn)高熱并感染性休克在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救無(wú)效死亡。

圖1腹腔MRI顯示肝脾腫大

圖2腹腔CT增強(qiáng)平掃（靜脈期）顯示下腔靜脈旁腹腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大。

圖3胸部CT顯示雙側(cè)胸腔積液，心包腔積液，部分肺膨脹不全。

圖4右上肢靜脈CTA顯示右側(cè)鎖骨下靜脈血栓并潛在分支通路形成

圖5 胸部CT平掃左腋下可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)

病例2：患者，女，17歲，因“顏面四肢浮腫1個(gè)月，加重伴胸悶氣急1周”于2013年10月11日入院。患者入院前1個(gè)月出現(xiàn)顏面及四肢浮腫，無(wú)發(fā)熱，某市級(jí)醫(yī)院就診查尿常規(guī)示正常，無(wú)特殊處理。入院前1周出現(xiàn)胸悶氣急，入住同家醫(yī)院心內(nèi)科，胸部CT提示心包大量積液，右側(cè)大量胸腔積液。予留置心包積液導(dǎo)管及胸腔積液導(dǎo)管。心包積液生化示：“糖5.28mmol/L，蛋白59.3g/L，乳酸脫氫酶697IU/L，腺苷脫氨酶148IU/L”。血常規(guī)示：白細(xì)胞12×109/L，中心粒細(xì)胞84.4%，血小板385×109/L。血生化：Cr 98μmol/L，ALT 826U/L，AST 1443U/L，LDH 1189IU/L。給予地塞米松、強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管等處理，胸悶氣急癥狀無(wú)緩解，擬診“結(jié)核性心包炎，結(jié)核性胸膜炎”轉(zhuǎn)入我院結(jié)核ICU。6個(gè)月前曾行“人流術(shù)”。入科查體：體溫36.4℃，心率126次/分，呼吸26次/分，血壓測(cè)不出，氧合測(cè)不出，昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光遲鈍，頸靜脈無(wú)怒張，顏面部及四肢水腫。左側(cè)腋下可觸及腫大淋巴結(jié)，3cm×3cm,無(wú)壓痛，活動(dòng)可。兩肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。入科后給予氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，強(qiáng)心、利尿等處理.胸部CT提示心包腔，雙側(cè)胸腔積液（見(jiàn)圖3）。胸腔積液穿刺送檢提示漏出液。血管超聲及上肢靜脈CTA提示雙側(cè)頸內(nèi)靜脈血栓形成（見(jiàn)圖4）。予以速碧林針抗凝。10月24日脫機(jī)拔管。復(fù)查肝腎功能好轉(zhuǎn)，予異煙肼、乙胺丁醇、可樂(lè)必妥針診斷性抗結(jié)核治療。查T(mén)-SPOT,痰找抗酸桿菌，痰結(jié)核分支桿菌快速培養(yǎng)，結(jié)核DNA等均陰性。后左腋下淋巴結(jié)腫大較前明顯，CT平掃可見(jiàn)腫大融合（見(jiàn)圖5）。穿刺活檢：非霍奇金淋巴瘤?；禺?dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后失訪(fǎng)。

2 討論

心包積液在臨床上很常見(jiàn)，有可能是無(wú)癥狀者進(jìn)行心包檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，或者有相關(guān)癥狀時(shí)如呼吸困難、乏力、胸痛、胸悶、心悸時(shí)而行影像學(xué)檢查才發(fā)現(xiàn)。心包積液的常見(jiàn)病因有感染（病毒、細(xì)菌特別是結(jié)核）、惡性腫瘤、結(jié)締組織病、心包損傷綜合征（心梗后心包積液）、代謝性疾?。ㄌ貏e是甲狀腺功能低下）、醫(yī)源性原因（心臟介入治療后），以及特發(fā)性心包積液。病因構(gòu)成跟地區(qū)有密切聯(lián)系，在發(fā)達(dá)國(guó)家最常見(jiàn)病因?yàn)樘禺愋砸蛩?，而在發(fā)展中國(guó)家特別是結(jié)核病流行地區(qū)，常見(jiàn)病因?yàn)榻Y(jié)核[1]。2001年張文等[2]報(bào)道80例心包積液確診病因的結(jié)核占首位（43.75%），腫瘤居第二（16.2%）。隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，心包積液病因也發(fā)生變化，2011年曾艷等[3]報(bào)告202例心包積液病因分析中，其中滲出液性質(zhì)的心包積液，腫瘤為第一位（77/179，43%），結(jié)核為第二位（62/179）,其他原因主要為醫(yī)源性、急性心肌梗塞、結(jié)締組織病。其中腫瘤病因主要有肺癌（42/ 77）、乳腺癌（7/77）、不明原發(fā)灶的轉(zhuǎn)移性腺癌（6/77）、淋巴瘤（7/77）[3]。常規(guī)的生化檢查通常能區(qū)分滲出液及漏出液，通過(guò)分析心包積液的細(xì)胞學(xué)、腫瘤標(biāo)記物、腺氨脫氫酶、γ-干擾素、PCR等檢查來(lái)對(duì)胸腔積液進(jìn)行鑒別診斷。細(xì)胞學(xué)檢查中找到惡性細(xì)胞能夠明確為惡性胸腔積液，腫瘤標(biāo)記物如CEA＞5ng/mL，CYFRA-211（細(xì)胞白蛋白19片段＞100ng/L均提示心包積液惡性可能。ADA為淋巴細(xì)胞代謝中的一種酶，在漿膜腔積液中＞40μg/L，診斷結(jié)核的意義較大，有meta分析顯示，在胸膜腔檢查中其敏感性及特異性分別為92%及90%[4]，心包積液檢查中ADA的敏感性及特異性分別為88%和83%[5]。但在腦膜炎鑒別診斷中，ADA在區(qū)分結(jié)核及化膿性腦膜炎的診斷意義不大[6]。相對(duì)ADA，γ-干擾素在鑒別診斷結(jié)核性時(shí)更具有特異性。ADA明顯升高需警惕惡性淋巴瘤可能。國(guó)內(nèi)2012年曹淑芳報(bào)告[7]2例發(fā)熱伴消化道癥狀，腹腔積液ADA明顯升高，均給予經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核治療效果不佳，后分別經(jīng)腹腔積液細(xì)胞學(xué)及腸活檢診斷為淋巴瘤。林嵐等[8]報(bào)告胸腔積液首發(fā)合并發(fā)熱ADA顯著升高后診斷為非霍奇金淋巴瘤1例，其ADA值達(dá)620IU/L?；羝娼鹆馨土雠R床癥狀常表現(xiàn)為高熱、盜汗、消瘦、瘙癢、淋巴結(jié)腫大為特點(diǎn)，而非霍奇金淋巴瘤臨床癥狀以發(fā)熱，結(jié)外組織的浸潤(rùn)表現(xiàn)為相應(yīng)器官功能受損。所以臨床表現(xiàn)較為多變，缺乏特異性，與結(jié)核病表現(xiàn)容易混淆，我國(guó)為結(jié)核病大國(guó)，易誤診為結(jié)核病。本組例1，心包積液為主合并多漿膜腔積液及高熱，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因?yàn)樾陌e液中ADA明顯升高，考慮心包結(jié)核可能，但轉(zhuǎn)入院后胸部CT檢查，結(jié)核相關(guān)化驗(yàn)均陰性，一度考慮陰囊外傷感染所致膿毒癥，但患者感染指標(biāo)無(wú)明顯升高，陰囊活檢及骨髓穿刺病理檢查均陰性，通過(guò)頸部淋巴結(jié)活檢確診為非霍奇淋巴瘤。例2患者以心包積液，多臟器功能衰竭為表現(xiàn)入科。入科后主要以器官支持治療為主，反復(fù)查結(jié)核相關(guān)檢查均未見(jiàn)陽(yáng)性。予以左腋下淋巴結(jié)穿刺明確為非霍奇金淋巴瘤。兩例病例初始首發(fā)中大量心包積液，且ADA明顯升高，誤診為結(jié)核病，但后續(xù)相關(guān)檢查無(wú)結(jié)核感染證據(jù)，最終通過(guò)淋巴結(jié)活檢明確診斷。因此，在臨床工作中如疾病初步診斷治療后，效果欠佳時(shí)需及時(shí)糾正思維定勢(shì)，及時(shí)行病理細(xì)胞學(xué)檢查以明確診斷。

［1］Imazio M，Mayosi BM，Brucato A，et al.Pericardial effusion triage［J］.Journal of Cardiovascular Medicine，2010，145 （2）：403-404.

［2］張文，嚴(yán)曉偉，付向東，等.心包積液原因待查的病因分析［J］.中國(guó)心血管雜志，2001，6（2）：89-92.

［3］曾艷，馬文菲，陳少華，等.進(jìn)行心包穿刺和引流的心包積液患者的臨床特點(diǎn)分析［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2011，17 （5）：276-278.

［4］Qiu-Li Liang，Huan-Zhong Shi，Ke Wang，et al.Diagnostic accuracy of adenosine deaminase in tuberculous pleurisy：A meta-analysis［J］.Respiratory Medicine，2008，102（5），744-754.

［5］Tuon FF，Litvoc MN，Lopes MIBF，Adeno sine deaminase and tuberculous pericarditis-A systematic review with meta-analysis［J］.Acta Tropica，2006，99（01）：67-74.

［6］ TuonFF，HigashinoHR，LopesMIBF，etal.Adenosine deaminase and tuberculous meningitis-A systematic review with meta-analysis［J］.Scandinavian Joural of Infectious Diseases，2010，42（3）：198-207.

［7］曹淑芳.超高齡原發(fā)腸道惡性淋巴瘤致長(zhǎng)期高熱及腺苷脫氨酶升高誤診分析［J］.臨床誤診誤治，2012，25（3）：7-9.

［8］林嵐，林瓊，林挺巖，等.以胸腔積液為首發(fā)表現(xiàn)及腺苷脫氨酶ADA顯著增高為特點(diǎn)的淋巴瘤一例［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2012，32（12）：1471-1474.

（收稿：2016-04-05 修回：2016-06-02）

浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院結(jié)核科（杭州310013）

毛敏杰，Tel：0571-56109802；E-mail：maominjie0909@163.com