■文／涂洪誼

談判，讓特藥不再是“重負(fù)”

■文／涂洪誼

江西省通過(guò)建立談判機(jī)制自2015年1月1日起在全省將甲磺酸伊馬替尼等5種特殊藥品納入城鎮(zhèn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，極大地減輕了癌癥患者個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，同時(shí)通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)分析也明確了進(jìn)一步完善的方向。

根據(jù)國(guó)家醫(yī)改文件要求，江西省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額分別提高到上年度職工年平均工資、居民可支配收入的6倍以上，客觀上導(dǎo)致大病保險(xiǎn)基金出現(xiàn)了更多的結(jié)余。同時(shí)，部分重特大疾病患者又因?yàn)槠浔仨毷褂玫陌邢蛩?、高價(jià)藥在醫(yī)保三個(gè)目錄之外，無(wú)法納入醫(yī)保報(bào)銷，導(dǎo)致參?；疾∪藛T生活困難。為提高大病保險(xiǎn)基金使用效率，切實(shí)減輕參保人員重特大疾病的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重問(wèn)題，在省本級(jí)職工醫(yī)保和部分設(shè)區(qū)市先期探索的基礎(chǔ)上，2014年江西在全省啟動(dòng)運(yùn)用談判機(jī)制將部分特殊藥品納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的工作，并從2015年1月1日起在全省將甲磺酸伊馬替尼等5種特殊藥品納入城鎮(zhèn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

建立以省級(jí)為主體的特藥談判機(jī)制

2014年9月，成立了以省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)處室人員、隨機(jī)抽取的醫(yī)保專家和臨床醫(yī)藥專家為成員的江西大病醫(yī)保特藥談判組。并制定了《江西省城鎮(zhèn)大病保險(xiǎn)特殊用藥談判方案》，談判方案確定按照主體平等、程序透明，公平競(jìng)爭(zhēng)、降費(fèi)優(yōu)先的談判原則，談判組按照談判方案就特藥價(jià)格、供應(yīng)保障、結(jié)算方式和優(yōu)惠條件等談判與特藥提供企業(yè)進(jìn)行預(yù)談判和二次正式談判。預(yù)談判目的是摸清特藥生產(chǎn)商談判優(yōu)惠底數(shù)，談判組要求特藥生產(chǎn)商按不高于江西省中標(biāo)價(jià)（江西省中標(biāo)價(jià)源于省醫(yī)藥采購(gòu)服務(wù)平臺(tái)數(shù)據(jù)，如江西省無(wú)中標(biāo)價(jià)則參考其他省中標(biāo)價(jià)）報(bào)出江西省特藥談判結(jié)算價(jià)作為談判基礎(chǔ)價(jià)，預(yù)談判中談判組與特藥生產(chǎn)商進(jìn)行了議價(jià)談判，爭(zhēng)取了特藥生產(chǎn)商提供盡可能多的價(jià)格優(yōu)惠，預(yù)談判各個(gè)特藥在江西省中標(biāo)采購(gòu)價(jià)基礎(chǔ)上降價(jià)幅度在0—5%之間，均為各特藥廠商試探性報(bào)價(jià)；根據(jù)這個(gè)情況，談判組進(jìn)行碰頭研究后決定原則上要求各特藥在江西省中標(biāo)采購(gòu)價(jià)的基礎(chǔ)上降低15%，并確保全國(guó)最低價(jià)，在第一次正式談判后各個(gè)特藥在江西省中標(biāo)采購(gòu)價(jià)基礎(chǔ)上降價(jià)幅度達(dá)到3%—21.23%之間。針對(duì)第一輪談判中各特藥降價(jià)幅度差距比較大的情況，為了保障談判公平和最大限度地降低特藥談判價(jià)，讓參保人員享受到盡可能多的特藥談判成果，談判組對(duì)同一規(guī)格、同一劑型的同一通用名特藥進(jìn)行了競(jìng)價(jià)談判，通過(guò)二次競(jìng)價(jià)以最大幅度降價(jià)確定該特藥規(guī)格談判價(jià)，并按藥品差比價(jià)規(guī)則計(jì)算確定該品種特藥其他規(guī)格的談判價(jià)，同時(shí)對(duì)只準(zhǔn)入了一個(gè)特藥生產(chǎn)商的特藥談判組以競(jìng)價(jià)的最大降幅為依據(jù)，要求特藥生產(chǎn)商按不低于此降幅確定江西省特藥談判價(jià)。最終除個(gè)別外資藥企外，其余特藥降價(jià)幅度均在15%以上（較江西中標(biāo)采購(gòu)價(jià)降幅為14.01%至16.86%，不含慈善援助，平均下降15.1%），并承諾進(jìn)行全國(guó)最低價(jià)的動(dòng)態(tài)聯(lián)動(dòng)調(diào)整。

除此之外，建立了基金、參保人員和企業(yè)之間的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。一是對(duì)特藥需求和費(fèi)用測(cè)算，對(duì)基金承受力進(jìn)行預(yù)估。在2014年啟動(dòng)時(shí)，談判組收集了國(guó)內(nèi)外核心期刊、醫(yī)學(xué)教材等權(quán)威刊物發(fā)布的相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)特藥納入按不同降價(jià)幅度對(duì)大病保險(xiǎn)基金的影響進(jìn)行了測(cè)算，并與各特藥生產(chǎn)商提供的數(shù)據(jù)比較分析，基本掌握了江西省城鎮(zhèn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)所需特藥的人數(shù)和費(fèi)用規(guī)模，確定按照特藥的醫(yī)保結(jié)算價(jià)納入大病保險(xiǎn)基金支付，支付比例暫定為職工醫(yī)保75%、居民醫(yī)保70%；二是突破經(jīng)濟(jì)條件限制，將贈(zèng)藥擴(kuò)大到全部參保人員，并按照發(fā)病率進(jìn)行患者人數(shù)上限限制。赫賽汀、格列衛(wèi)和恩度的慈善贈(zèng)藥援助是針對(duì)低保等困難人群設(shè)計(jì)的，為了讓江西省參保人員享受到更多的價(jià)格優(yōu)惠，談判組要求上述特藥生產(chǎn)商突破經(jīng)濟(jì)限制，將贈(zèng)藥政策擴(kuò)大到全部參保人員，即江西省城鎮(zhèn)參保患者只要符合特藥醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)需符合特藥贈(zèng)予的經(jīng)濟(jì)困難標(biāo)準(zhǔn)，就可以享受慈善贈(zèng)藥援助，并對(duì)按照發(fā)病率和參保人數(shù)計(jì)算的藥品使用人數(shù)進(jìn)行上限限制，超出患者人數(shù)的使用費(fèi)用由企業(yè)自行承擔(dān)；三是在2016年度續(xù)約談判中，要求特藥廠商承諾醫(yī)保談判結(jié)算價(jià)為全國(guó)最低價(jià)并建立價(jià)格聯(lián)動(dòng)機(jī)制。在談判中和在協(xié)議期內(nèi)，廠商故意隱瞞特藥在其他地區(qū)中標(biāo)掛網(wǎng)價(jià)或出現(xiàn)其他地區(qū)醫(yī)保結(jié)算價(jià)低于江西省醫(yī)保結(jié)算價(jià)的，按照該地區(qū)價(jià)格的90%重新核定江西省醫(yī)保結(jié)算價(jià)，并從2016年1月1日起按核定后的結(jié)算價(jià)重新計(jì)算應(yīng)撥付給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的資金，由特藥廠商負(fù)責(zé)按照核定結(jié)果將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)扣回的已結(jié)算金額支付給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并按重新核定后的醫(yī)保結(jié)算價(jià)格執(zhí)行到年度終止。

建立統(tǒng)一規(guī)范的特藥服務(wù)管理機(jī)制

為方便參?；颊呔歪t(yī)購(gòu)藥和加強(qiáng)特藥使用管理，全省統(tǒng)一確定特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。2015年度選定南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院等24家醫(yī)療機(jī)構(gòu)為特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、黃慶仁棧華氏大藥房有限公司樟樹(shù)國(guó)藥局藥店等21家藥店為特藥定點(diǎn)零售藥店。并針對(duì)赫賽汀、格列衛(wèi)等慈善援助贈(zèng)藥點(diǎn)少的情況，經(jīng)談判組、特藥生產(chǎn)商與慈善機(jī)構(gòu)的溝通，慈善機(jī)構(gòu)同意在江西省現(xiàn)有贈(zèng)藥點(diǎn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者分布情況逐步增加贈(zèng)藥點(diǎn)。同時(shí)，統(tǒng)一特藥經(jīng)辦操作流程，即統(tǒng)一將特藥信息錄入各地醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)，按照“丙類”藥品管理，參保患者持取得醫(yī)保定崗醫(yī)師資格的指定責(zé)任醫(yī)師（后續(xù)評(píng)估和處方開(kāi)具須為同一責(zé)任醫(yī)師）簽名確認(rèn)和特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門意見(jiàn)的“江西省城鎮(zhèn)大病保險(xiǎn)特藥使用申請(qǐng)表”及有關(guān)材料向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行資格審核，符合條件的在醫(yī)保信息系統(tǒng)予以身份標(biāo)識(shí)，可享受一個(gè)年度的大病保險(xiǎn)特藥待遇。另外，建立責(zé)任醫(yī)師制度，特藥治療實(shí)行責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)制。特藥責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)特藥患者治療各個(gè)階段的醫(yī)療服務(wù)，包括診斷、評(píng)估、開(kāi)具處方和隨診跟蹤等，負(fù)責(zé)為參保患者用藥申請(qǐng)給予評(píng)估確認(rèn)，并在“申請(qǐng)表”上簽字蓋章，同時(shí)協(xié)助參保患者辦理向有關(guān)（慈善）合作機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?zhí)厮幵?xiàng)目手續(xù)，并對(duì)參?；颊哌M(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)保政策及特藥治療流程的宣教。

特藥政策實(shí)施一年，數(shù)據(jù)顯示2015年度，全省特藥費(fèi)用實(shí)際支出9584萬(wàn)元，遠(yuǎn)低于按照發(fā)病率數(shù)據(jù)測(cè)算的一年特藥費(fèi)用支出（1.69億元）；大病基金實(shí)際支出7002.38萬(wàn)元，也遠(yuǎn)低于按照發(fā)病率數(shù)據(jù)測(cè)算的特藥大病基金支出（1.22億元）。職工醫(yī)?；颊呷司甓葌€(gè)人負(fù)擔(dān)支出特藥費(fèi)用0.57萬(wàn)元，居民醫(yī)?；颊呷司甓葌€(gè)人負(fù)擔(dān)特藥費(fèi)用0.79萬(wàn)元，特藥個(gè)人負(fù)擔(dān)分別僅占2015年度全省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的21.48%和29.90%，年度個(gè)人負(fù)擔(dān)處于可承受范圍；同時(shí)，按照價(jià)格計(jì)算后的特藥使用量相比政策實(shí)施前有了近40%以上的增長(zhǎng)。綜合數(shù)據(jù)顯示：江西省特藥政策較好保障了癌癥患者特殊藥品臨床用藥需求，同時(shí)全省特藥費(fèi)用和大病基金支出處于可控范圍。

“突破”需要標(biāo)準(zhǔn)化和國(guó)家談判介入

2014年的特藥談判和2016年度續(xù)約談判，將癌癥特殊藥品納入了江西省城鎮(zhèn)醫(yī)保大病保險(xiǎn)基金報(bào)銷范圍，基本解決了癌癥參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用過(guò)重的問(wèn)題，贏得了較好的社會(huì)反響，但特殊藥品通過(guò)談判納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍無(wú)論在政策設(shè)計(jì)、遴選納入、談判操作、經(jīng)辦流程和監(jiān)督管理上都有很大的改進(jìn)空間。

特殊藥品的遴選納入缺乏科學(xué)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。雖然江西在特藥遴選準(zhǔn)入過(guò)程中初步建立了量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但在具體指標(biāo)設(shè)置上有很大的改進(jìn)空間，目前在國(guó)家層面也缺乏統(tǒng)一的遴選標(biāo)準(zhǔn)，尤其是在藥品經(jīng)濟(jì)性的評(píng)價(jià)方面，還缺乏統(tǒng)一科學(xué)的藥物經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以供特藥遴選使用。在面對(duì)眾多重特大疾病時(shí)，由于這些目錄外的特殊藥品大多價(jià)格昂貴，很多時(shí)候在具體操作時(shí)存在被“倫理綁架”的主觀性；另外一些重大罕見(jiàn)病的特殊藥品由于使用人員偏少，在目前的量化打分機(jī)制下難以遴選進(jìn)入。建議國(guó)家層面在特殊藥品的遴選方面建立統(tǒng)一機(jī)制，或者特殊藥品全部由國(guó)家談判準(zhǔn)入列入全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄。

全國(guó)最低價(jià)聯(lián)動(dòng)機(jī)制的落實(shí)操作比較難。由于受限于經(jīng)辦人力和價(jià)格采集機(jī)制等方面的原因，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)掌握的價(jià)格信息相對(duì)市場(chǎng)變動(dòng)來(lái)說(shuō)比較滯后，雖然江西在2016年度的續(xù)約談判中明確了相關(guān)要求，但還是存在如何監(jiān)督落實(shí)的問(wèn)題，且如果在協(xié)議期出現(xiàn)全國(guó)最低價(jià)變動(dòng)存在如何執(zhí)行價(jià)格補(bǔ)償?shù)膯?wèn)題，若在年度終了后按照各統(tǒng)籌地區(qū)使用量退款無(wú)疑會(huì)大大增加各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作量；另外個(gè)別外資藥企堅(jiān)持按照“實(shí)際使用人數(shù)為基數(shù)”定義全國(guó)最低價(jià)，對(duì)不同省份根據(jù)參保人數(shù)計(jì)算實(shí)際使用人數(shù)然后根據(jù)公司制定的價(jià)格歧視策略給予相應(yīng)價(jià)格，對(duì)于這個(gè)問(wèn)題的破解也有待全國(guó)統(tǒng)一談判準(zhǔn)入機(jī)制的建立。

藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與同一通用名藥品價(jià)格差距過(guò)大的問(wèn)題。在談判實(shí)際操作中，存在少數(shù)同一通用名藥品存在較大的價(jià)格差距的問(wèn)題，尤其是個(gè)別 外資藥企堅(jiān)持的全國(guó)統(tǒng)一價(jià)格策略難以通過(guò)談判撼動(dòng)，目前江西省按照醫(yī)保報(bào)銷價(jià)格同一報(bào)銷比例的方式更是固化了這種價(jià)格格局。建議國(guó)家在適當(dāng)時(shí)機(jī)出臺(tái)藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)同一通用名藥品醫(yī)療保險(xiǎn)基金全部按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)支付，高于支付標(biāo)準(zhǔn)的部分可由參保人員或者醫(yī)院自行承擔(dān)，通過(guò)市場(chǎng)價(jià)格機(jī)制的作用促進(jìn)同一通用名藥品之間質(zhì)量、價(jià)格和服務(wù)的全面競(jìng)爭(zhēng)?！?/p>

作者單位：江西省社保中心