經(jīng)辦熱議

《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》提出了“切實(shí)轉(zhuǎn)變政府管理方式”的要求，為此各地人社部門在建設(shè)和推廣應(yīng)用智能監(jiān)控等工作中，積極引入金融、保險(xiǎn)、信息等商業(yè)機(jī)構(gòu)參與建設(shè)、運(yùn)行和改進(jìn)，從而形成了醫(yī)保經(jīng)辦與商業(yè)機(jī)構(gòu)互利共贏的局面。值得注意的是，這一過(guò)程中，有企業(yè)認(rèn)為應(yīng)該在政府主管部門領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)管下，開展全面第三方經(jīng)辦服務(wù)試點(diǎn)，其國(guó)際經(jīng)驗(yàn)是德國(guó)專業(yè)的醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)都由上百個(gè)財(cái)物獨(dú)立、自我管理的第三方醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供。為此本刊也特將“第三方”概念、以及“政府購(gòu)買服務(wù)”的職能定位等問(wèn)題提出來(lái)以供熱議。

醫(yī)保審核不宜由商業(yè)公司承辦

目前，各地研發(fā)應(yīng)用的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)是以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)進(jìn)行開發(fā)的，是在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已有的醫(yī)保管理信息系統(tǒng)（其中包括醫(yī)保政策庫(kù)等核心要素）的基礎(chǔ)上，引入專業(yè)軟件公司進(jìn)行技術(shù)合作，選用專業(yè)軟件公司提供的醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)。在整個(gè)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)中，專業(yè)軟件公司及其提供的醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)只是作為其中的一種技術(shù)支持，而不占主導(dǎo)地位。也就是說(shuō)，各地醫(yī)保智能審核系統(tǒng)并不是以軟件技術(shù)公司為主來(lái)研發(fā)和使用的，那些技術(shù)公司也不屬于“醫(yī)保第三方審核”的性質(zhì)。眼下少數(shù)參與醫(yī)保審核系統(tǒng)開發(fā)的企業(yè)將自己定位為“第三方專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)”，試圖在推行醫(yī)保第三方審核模式以取代醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，將醫(yī)保審核商業(yè)化。這與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)屬于公共服務(wù)并具有公益性的性質(zhì)是相沖突的。

筆者曾到由某技術(shù)公司承擔(dān)醫(yī)保審核業(yè)務(wù)的統(tǒng)籌地區(qū)進(jìn)行過(guò)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該地區(qū)醫(yī)保運(yùn)行情況、藥品消費(fèi)行情、參保人信息等敏感信息都泄露給了這家民營(yíng)的技術(shù)公司。該公司作為一家上市公司，承攬醫(yī)保審核業(yè)務(wù)必有其商業(yè)動(dòng)機(jī)和經(jīng)營(yíng)目的以及投資策略，其掌握的上述有商業(yè)價(jià)值的信息，未來(lái)難免被公司謀劃的盈利模式利用，醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全隱患顯而易見。近年，該公司在全國(guó)各地采取極低價(jià)甚至“1元競(jìng)標(biāo)價(jià)”或免費(fèi)提供服務(wù)等不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)方式參與競(jìng)標(biāo)，不惜代價(jià)謀求迅速擴(kuò)大市場(chǎng)占有份額，最終必然要利用介入醫(yī)保審核領(lǐng)域來(lái)獲得商業(yè)利益，否則難以向股東交代。

總之，醫(yī)保審核屬于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的核心業(yè)務(wù)，不宜由“以盈利為目的”的商業(yè)公司來(lái)承擔(dān)。

人社部社保所：金維剛

德國(guó)醫(yī)保由公益法人經(jīng)辦

德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦業(yè)務(wù)由“醫(yī)療保險(xiǎn)基金”承擔(dān)，目前在德國(guó)有118家醫(yī)療保險(xiǎn)基金。這是2000年以來(lái)420家醫(yī)?；鸪掷m(xù)不斷進(jìn)行合并的結(jié)果。這些基金是“公共法人機(jī)構(gòu)”，是履行公共職責(zé)的獨(dú)立法人實(shí)體，并在政府的監(jiān)督之下。作為公共法人機(jī)構(gòu)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不得賺取利潤(rùn)，所有的盈余都要用于平衡基金的收入和支出。

因其法律地位，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金必然要遵守公共數(shù)據(jù)保護(hù)的法律，同時(shí)也受到這方面的監(jiān)管。這包括該數(shù)據(jù)只能用于履行基金公共職責(zé)的目的。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金是公共法人實(shí)體，與德國(guó)政府不是“購(gòu)買”服務(wù)的關(guān)系，這與養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)是一致的。

歷史上，德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是從地方財(cái)政資金、行業(yè)組織資金等開始發(fā)展起來(lái)的，形成了眾多基金機(jī)構(gòu)并存的模式。當(dāng)涉及醫(yī)療服務(wù)時(shí)，德國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療基金會(huì)購(gòu)買私人醫(yī)生等服務(wù),但這與政府購(gòu)買經(jīng)辦服務(wù)是不同的問(wèn)題。

國(guó)際社會(huì)保障協(xié)會(huì): 詹斯 (Jens)