統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保需要把握好“銜接點(diǎn)”

文／唐霽松

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保需要把握好“銜接點(diǎn)”

文／唐霽松

地方實(shí)踐表明，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在提升醫(yī)保管理服務(wù)效能、降低基金風(fēng)險(xiǎn)、減少城鄉(xiāng)之間重復(fù)參保、促進(jìn)社會公平正義等方面均發(fā)揮了重要作用。在此過程中，國家高度關(guān)注城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！般暯印钡膯栴}，《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）5次提到“銜接”。關(guān)于如何正視并把握好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的“銜接點(diǎn)”，筆者認(rèn)為，需要遵循以下5條原則。

過渡期內(nèi)雙軌運(yùn)行。新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在籌資繳費(fèi)、待遇水平、管理方式、信息系統(tǒng)建設(shè)等方面差異較大，新農(nóng)合并軌后在基金審計(jì)、信息采集、社?？ㄖ瓢l(fā)、信息系統(tǒng)改造升級等方面均需要一定時間。為保證平穩(wěn)銜接，保持社會穩(wěn)定，各地可在新農(nóng)合管理職能及機(jī)構(gòu)劃轉(zhuǎn)人力資源社會保障部門后，設(shè)置整合過渡期，即采取“先雙軌運(yùn)行、再逐步統(tǒng)一”的方式。值得注意的是，在實(shí)施整合前，還要預(yù)先進(jìn)行基金審計(jì)，做到底子清、責(zé)任明。不論城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還是新農(nóng)合，如果整合完成前出現(xiàn)當(dāng)期基金缺口的，要由統(tǒng)籌地區(qū)政府負(fù)責(zé)解決，不得在兩項(xiàng)基金之間進(jìn)行調(diào)劑。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)平穩(wěn)劃轉(zhuǎn)。農(nóng)村居民的分布特點(diǎn)是，人群相對分散且區(qū)域較廣。為確保工作不斷、隊(duì)伍不亂、報(bào)銷不受影響，可采取新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)平移的方法，將新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并入同級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并統(tǒng)一機(jī)構(gòu)名稱；協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)編制部門在挖掘現(xiàn)有經(jīng)辦資源、做好人員調(diào)劑的基礎(chǔ)上，根據(jù)工作量的劇增，加強(qiáng)縣以下特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)基層服務(wù)平臺的人員配置，可將原新農(nóng)合，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)辦人員充實(shí)到現(xiàn)有經(jīng)辦隊(duì)伍中來，在村級建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)管員制度，同步探索購買服務(wù)、開發(fā)公益崗位等體制機(jī)制，努力做到有人辦事、能辦事、辦好事。

同步跟進(jìn)信息系統(tǒng)建設(shè)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保只有依托強(qiáng)大的信息系統(tǒng)才能實(shí)現(xiàn)高效運(yùn)轉(zhuǎn)，但是多數(shù)地區(qū)的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保分屬兩套信息系統(tǒng)，各地要提前升級改造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，統(tǒng)一全省信息系統(tǒng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)、業(yè)務(wù)流程、藥品目錄和結(jié)算辦法等，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通與資源共享，確保檔案移交與業(yè)務(wù)系統(tǒng)無縫銜接；要更新參保人員數(shù)據(jù)庫和藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍數(shù)據(jù)庫等，剔除虛假重復(fù)信息，實(shí)現(xiàn)“同城同人同庫”，確保參保人員身份信息的唯一性，從源頭上杜絕重復(fù)參?，F(xiàn)象的發(fā)生；要升級改造省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺，為實(shí)現(xiàn)居民基礎(chǔ)信息交互共享，推動跨地區(qū)、跨層級的業(yè)務(wù)協(xié)同辦理奠定基礎(chǔ)；要借助移動互聯(lián)技術(shù)，在信息安全可控的前提下，加快推廣“掌上社?！睒I(yè)務(wù)模式，引導(dǎo)更多居民醫(yī)保業(yè)務(wù)納入移動平臺辦理，盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用在移動終端的上傳、結(jié)算、審核、監(jiān)控。

大力發(fā)揮宣傳效應(yīng)。要抓住實(shí)施整合的關(guān)鍵時期，將宣傳重點(diǎn)放在參保登記環(huán)節(jié)，充分發(fā)揮街鎮(zhèn)、居（村）委會“接地氣、親民意”的優(yōu)勢，采用通俗易懂的方式宣傳整合工作的特點(diǎn)、惠民點(diǎn)以及新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居保的不同點(diǎn)，力爭讓每一名參保對象知曉，并通過政務(wù)微信、短信告知、宣傳短片、社區(qū)報(bào)刊、張貼公告等形式進(jìn)行廣泛宣傳。同時在城鄉(xiāng)居保制度整合的第一年適當(dāng)延長參保登記期，并且可對當(dāng)年首次參保的農(nóng)村居民設(shè)置緩沖期，以保障參保登記平穩(wěn)過渡。

健全經(jīng)辦管理體系整體建設(shè)。隨著整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的快速發(fā)展，經(jīng)辦管理體制不順和服務(wù)能力不足的矛盾日益突出，應(yīng)抓住統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的窗口期，借助制度整合東風(fēng)，力求改善現(xiàn)行管理格局，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌、經(jīng)辦流程再造、省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算、分級診療等工作的突破，在經(jīng)辦管理體系整體建設(shè)上實(shí)現(xiàn)跨越式發(fā)展，確保整合之路健康可持續(xù)。一方面整合優(yōu)化資源配置，加快基層社會保障服務(wù)平臺建設(shè)，力爭實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“一窗口辦理、一站式服務(wù)”；另一方面在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中加快推進(jìn)預(yù)算管理、運(yùn)行分析、付費(fèi)方式改革、協(xié)議管理、醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控、醫(yī)保醫(yī)生管理等基礎(chǔ)性工作，針對過去管理中存在的薄弱點(diǎn)和盲區(qū)，在完成整合后加快基礎(chǔ)工作的推進(jìn)步伐。

作者單位：人社部社保中心