文／王震

醫(yī)保與公立醫(yī)院改革

文／王震

今年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)?lì)C給了契約理論研究者，這顯示瑞典皇家科學(xué)院諾獎(jiǎng)評(píng)審委員會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)已悄然發(fā)生變化，眼下他們似乎更看重經(jīng)濟(jì)學(xué)家對(duì)市場(chǎng)規(guī)律（哪怕是某一環(huán)節(jié)規(guī)律）的探究。實(shí)際上，契約理論（或稱激勵(lì)理論）正日益得到廣泛應(yīng)用，并已成為公共部門(mén)改革的核心。

比如在中國(guó)醫(yī)療體制中的激勵(lì)不當(dāng)及變革之道問(wèn)題上，一方面行政等級(jí)制在公立醫(yī)院管理中仍然起決定性作用；在醫(yī)療行業(yè)體系內(nèi)，資源也是根據(jù)醫(yī)院的所有制性質(zhì)等來(lái)進(jìn)行分配的，它導(dǎo)致競(jìng)爭(zhēng)充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局無(wú)法形成。另一方面醫(yī)療服務(wù)、藥品等價(jià)格由政府把持，但政府定價(jià)難以靈活調(diào)整，像通貨膨脹導(dǎo)致老項(xiàng)目定價(jià)過(guò)低，同時(shí)又激勵(lì)新項(xiàng)目定價(jià)過(guò)高。為此不少學(xué)者呼吁，醫(yī)改應(yīng)該在醫(yī)療保險(xiǎn)改革和公立醫(yī)院去行政化方面下功夫。而可以看到的是，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)文要求，2016年全國(guó)所有縣（市）要重點(diǎn)探索建立現(xiàn)代公立醫(yī)院管理制度，推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院去行政化，逐步取消醫(yī)院的行政級(jí)別。2016年7月，國(guó)家發(fā)改委亦會(huì)同有關(guān)部門(mén)制定出臺(tái)《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的意見(jiàn)》，提出“到2017年，逐步縮小政府定價(jià)范圍……建立通過(guò)制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)價(jià)格合理形成的機(jī)制”。顯然，“彌補(bǔ)市場(chǎng)不足、矯正市場(chǎng)失靈”已成政府努力的方向；完善全民醫(yī)保，解除各種形式的價(jià)格管制，讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)以契約化方式控制醫(yī)藥費(fèi)用的快速增長(zhǎng)則成為醫(yī)改的又一蹊徑。——編者

自2009年新醫(yī)改以來(lái)，作為醫(yī)療服務(wù)主要提供者的公立醫(yī)院改革進(jìn)展緩慢。為此國(guó)務(wù)院提出“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，要求“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥”三個(gè)方面共同發(fā)力，推進(jìn)公立醫(yī)院改革。那么，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋的情況下，如何理解醫(yī)保在推動(dòng)公立醫(yī)院改革中的作用？這首先需要明確醫(yī)保在整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的定位，其次要找準(zhǔn)當(dāng)前公立醫(yī)院改革的主要癥結(jié)和主要矛盾。在此基礎(chǔ)上制定相應(yīng)的政策舉措。

醫(yī)保在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的定位

在社會(huì)保險(xiǎn)為主的國(guó)家，比如德國(guó)，議會(huì)制定醫(yī)療保險(xiǎn)的政策框架，政府負(fù)責(zé)監(jiān)管，但醫(yī)療保險(xiǎn)定位是社會(huì)自治的公法人，經(jīng)辦服務(wù)則由獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)責(zé)。在我國(guó)由于歷史原因，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理是政府組織實(shí)施的。但應(yīng)該明確的是我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不具有對(duì)其他部門(mén)的行政權(quán)力。

由此出發(fā)，醫(yī)保在醫(yī)藥衛(wèi)生體制中的定位是代表參保人利益的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)方和第三方付費(fèi)方，而公立醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)的提供方，二者之間是針對(duì)醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)交易關(guān)系。醫(yī)保與公立醫(yī)院之間不存在行政關(guān)系，醫(yī)保也不是公立醫(yī)院的“成本補(bǔ)償渠道”?！俺杀狙a(bǔ)償渠道”的說(shuō)法指的是以公立醫(yī)院的成本核算為準(zhǔn)，要求醫(yī)保被動(dòng)進(jìn)行支付。醫(yī)保作為“補(bǔ)償渠道”的情況下，公立醫(yī)院就沒(méi)有提高效率、控制成本的激勵(lì)，因?yàn)槌杀驹礁邉t得到的“補(bǔ)償越多”。若如此，那些成本最高、效率最低的公立醫(yī)院將得到最高收入。而交易關(guān)系指的是，雙方遵循市場(chǎng)談判的規(guī)則，如果供方不能提供合意的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)?？梢圆挥柚Ц?，以此激勵(lì)供方提高效率和服務(wù)質(zhì)量。

因此，在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中，醫(yī)保作為最大的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥購(gòu)買(mǎi)方發(fā)揮的作用，通過(guò)考量不同提供方的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和質(zhì)量進(jìn)行選擇，促使供方提高效率和服務(wù)質(zhì)量，從而推動(dòng)公立醫(yī)院改革。醫(yī)保行政化，或成為其他行政部門(mén)的附屬機(jī)構(gòu)，以行政權(quán)力來(lái)推動(dòng)供方的改革，這不符合醫(yī)保在醫(yī)藥衛(wèi)生體制中的定位。一些地區(qū)將“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”理解為醫(yī)保、財(cái)政和醫(yī)療衛(wèi)生行政主管部門(mén)的合并，這不僅是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的誤解，也違背我國(guó)建立社會(huì)保險(xiǎn)制度的基本原則。

從這個(gè)角度，對(duì)于醫(yī)保和參保人而言，供方的所有制性質(zhì)和舉辦主體是誰(shuí)并不在考慮之列。醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方的選擇基于醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和價(jià)格，只要質(zhì)優(yōu)價(jià)廉滿足參保人需求即可，是公立的還是社會(huì)辦的，是營(yíng)利性還是非營(yíng)利性的，都不是醫(yī)保是否支付、支付多少的根據(jù)。

當(dāng)前公立醫(yī)院改革存在的問(wèn)題

公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的主要提供者。2009年新醫(yī)改框架確定的公立醫(yī)院改革原則是“四分開(kāi)”：政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi)。從公立醫(yī)院改革的進(jìn)展看，縣級(jí)公立醫(yī)院改革全面展開(kāi)，城市公立醫(yī)院改革仍在試點(diǎn)，并未形成全國(guó)統(tǒng)一的改革模式。從當(dāng)前的進(jìn)展及存在的問(wèn)題分析，主要有以下幾點(diǎn)：

第一，公立醫(yī)院與行政部門(mén)之間的關(guān)系仍未理順。公立醫(yī)院與行政部門(mén)之間關(guān)系的改革思路是“政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)”。為此，一些地區(qū)嘗試成立醫(yī)院管理局或類(lèi)似的機(jī)構(gòu)，但這些機(jī)構(gòu)仍然與衛(wèi)生行政部門(mén)保持上下級(jí)關(guān)系，或直接是行政部門(mén)的二級(jí)機(jī)構(gòu)。公立醫(yī)院仍然維持了原有的公立事業(yè)單位體制，在人事制度、薪酬制度、編制管理等方面，未有實(shí)質(zhì)性的改革。這一方面束縛了公立醫(yī)院的自主經(jīng)營(yíng)，但另一方面卻又給予了公立醫(yī)院實(shí)際上的行政壟斷地位。在行政管制下實(shí)現(xiàn)行政壟斷的經(jīng)濟(jì)利益，這是導(dǎo)致公立醫(yī)院各種亂象的根源，也是公眾看到的公立醫(yī)院“逐利性”的根源。

第二，在醫(yī)藥分開(kāi)方面，總量平衡、結(jié)構(gòu)平移、取消藥品加成的思路成為主要的改革思路。但是仍未實(shí)現(xiàn)真正的醫(yī)藥分開(kāi)，醫(yī)院仍然是最大的藥品銷(xiāo)售方，且在藥品的購(gòu)買(mǎi)市場(chǎng)和銷(xiāo)售市場(chǎng)都仍然具有雙向壟斷地位。這種內(nèi)在機(jī)制不改革，任何表面上的收入結(jié)構(gòu)平移都難以撼動(dòng)公立醫(yī)院的通過(guò)藥品“逐利”的動(dòng)機(jī)。此外，這一改革主要針對(duì)的是醫(yī)院；而在當(dāng)前公立醫(yī)院的人事管理制度下，醫(yī)生仍然具有以藥養(yǎng)醫(yī)的內(nèi)在激勵(lì)。

第三，行政等級(jí)制的醫(yī)療資源配置機(jī)制沒(méi)有改變。我國(guó)醫(yī)療資源的配置仍然沿襲了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的行政等級(jí)制，醫(yī)院分為三級(jí)十等，不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠獲得的資源有顯著的差別。這種等級(jí)制的醫(yī)療資源配置導(dǎo)致高等級(jí)醫(yī)院、大醫(yī)院、城市地區(qū)的醫(yī)院能夠得到更多的行政壟斷權(quán)力和更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源。醫(yī)生的職稱制度、人事制度、薪酬制度都與等級(jí)掛鉤。城市公立醫(yī)院借助這種行政壟斷權(quán)力不斷虹吸各種優(yōu)質(zhì)資源和患者，從而導(dǎo)致大醫(yī)院“人滿為患”，處于“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“門(mén)可羅雀”。

從數(shù)據(jù)看，全國(guó)門(mén)診診療人次中相比于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，醫(yī)院占比從2009年的35.0%上升到2013年的37.5%，住院人次中醫(yī)院占比從2009年的64.0%上升到2013年的72.9%；從三個(gè)等級(jí)的醫(yī)院來(lái)看，三級(jí)醫(yī)院門(mén)診占比從2009年的35.9%上升到2013年的39.8%，住院人次中三級(jí)醫(yī)院占比從2009年的31.4%上升到2013年的38.9%?；颊呦蜥t(yī)院尤其是三級(jí)醫(yī)院集中的這種趨勢(shì)在一些大城市尤其嚴(yán)重。這也是我國(guó)醫(yī)改近兩年提出并大力推動(dòng)“分級(jí)診療”的主要背景。

總體而言，近年來(lái)的醫(yī)改措施不僅沒(méi)有削弱公立醫(yī)院的行政壟斷地位，反而在一定程度上加強(qiáng)了這種壟斷地位。公立醫(yī)院改革中遇到的最核心問(wèn)題就是公立醫(yī)院的行政壟斷地位不斷得到強(qiáng)化，“虹吸”大量?jī)?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和患者，并藉此要求付費(fèi)方對(duì)其成本進(jìn)行補(bǔ)償。

在多數(shù)患者主要集中在少數(shù)幾家公立醫(yī)院就醫(yī)的情況下，任何削弱公立醫(yī)院壟斷地位的改革措施都難以推動(dòng)。特別是在局部性的地區(qū)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，少數(shù)幾家公立醫(yī)院壟斷了幾乎所有的醫(yī)療服務(wù)供給。在這樣的情況下，作為主要購(gòu)買(mǎi)方的醫(yī)療保險(xiǎn)只能被動(dòng)付費(fèi)，任何旨在提高效率和服務(wù)質(zhì)量、降低成本的付費(fèi)方式都難以發(fā)揮實(shí)質(zhì)性作用。近年來(lái)各地醫(yī)保進(jìn)行的付費(fèi)方式改革，在這種公立醫(yī)院壟斷的情況下也難以發(fā)揮作用。比如總額預(yù)付，最終的結(jié)果變成了總額限費(fèi)，失去了預(yù)付制下推動(dòng)醫(yī)院提高效率的作用。

醫(yī)保如何推動(dòng)公立醫(yī)院改革

我國(guó)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋，醫(yī)保是醫(yī)療服務(wù)最大的單一付費(fèi)方。2013年醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)自醫(yī)?；鸬氖杖胝既繕I(yè)務(wù)收入的比例達(dá)到50.2%。但是，如前所述，醫(yī)保面臨的情況是公立醫(yī)院行政性壟斷。在區(qū)域性市場(chǎng)環(huán)境中，這種壟斷尤為明顯。在這樣的情況下，公立醫(yī)院失去了控制成本、提高效率和服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)在激勵(lì)。一些地區(qū)的醫(yī)?；鸪蔀楣⑨t(yī)院的“成本補(bǔ)償渠道”，成了變相的“二財(cái)政”。這種狀況不符合醫(yī)保的定位，不符合醫(yī)改的目標(biāo)，也難以緩解“看病難、看病貴”的問(wèn)題。自2009年新醫(yī)改開(kāi)始，大醫(yī)院“過(guò)度擁擠”、資源浪費(fèi)和醫(yī)患沖突頻發(fā)的現(xiàn)象愈演愈烈。對(duì)醫(yī)保而言，則是不合理的醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，參保人難以獲得良好的服務(wù)。一些地區(qū)醫(yī)?；鹈媾R支付壓力，很大程度上也是因?yàn)殡y以控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲。近年來(lái)在推動(dòng)公立醫(yī)院改革方面，醫(yī)保也做了很多工作，例如付費(fèi)方式改革一度被認(rèn)為是解決醫(yī)改難題的突破口。但幾年來(lái)的實(shí)踐表明，沒(méi)有供方尤其是公立醫(yī)院的實(shí)質(zhì)性改革，付費(fèi)方式也很難發(fā)揮其應(yīng)有的作用?？紤]到醫(yī)保在醫(yī)藥衛(wèi)生體制中的定位，以及當(dāng)前公立醫(yī)院改革存在的主要問(wèn)題，醫(yī)保推動(dòng)公立醫(yī)院改革應(yīng)著眼于如下兩個(gè)方面：

第一，推動(dòng)醫(yī)保醫(yī)師制度建設(shè)，將醫(yī)療保險(xiǎn)的協(xié)議和定點(diǎn)管理定位到醫(yī)師，而不是醫(yī)院。這有兩個(gè)理由：一是在當(dāng)前公立醫(yī)院不斷強(qiáng)化的行政壟斷地位下，特別是在區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，協(xié)議定點(diǎn)到醫(yī)院，醫(yī)?；旧蠜](méi)有談判能力，只能被動(dòng)付費(fèi)，即使醫(yī)院違規(guī)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差，醫(yī)保也沒(méi)有辦法真正落實(shí)懲罰措施。一般的情況不過(guò)是扣減一部分費(fèi)用。但這對(duì)占據(jù)壟斷地位的公立醫(yī)院而言，基本上沒(méi)有約束力。而若定點(diǎn)到醫(yī)師，那么醫(yī)師違規(guī)或提供不合理的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保的管理就非常簡(jiǎn)單，直接取消定點(diǎn)資格，也不會(huì)影響到醫(yī)療服務(wù)的提供。這在全民醫(yī)保的情況下，對(duì)醫(yī)生行為的約束力最強(qiáng)，激勵(lì)性也最強(qiáng)。二是在醫(yī)療行業(yè)，醫(yī)生是核心，整個(gè)激勵(lì)制度的核心是激勵(lì)醫(yī)生提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。如果定點(diǎn)單位是醫(yī)院，那么醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督仍然需要通過(guò)醫(yī)院來(lái)進(jìn)行，增加了不必要的信息扭曲。

第二，推動(dòng)醫(yī)、藥分開(kāi)支付，形成醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)供給方和醫(yī)藥銷(xiāo)售方的分開(kāi)談判機(jī)制。2015年《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見(jiàn)》明確提出制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。但是在醫(yī)藥不分、藥品主要由醫(yī)院銷(xiāo)售的情況下，藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的制定還是不能繞開(kāi)醫(yī)院。從當(dāng)前的思路看，醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)變成了根據(jù)醫(yī)保的支付能力確定支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保談判機(jī)制難以形成。下一步的突破口，應(yīng)考慮對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院合乎診療標(biāo)準(zhǔn)的處方進(jìn)行院外醫(yī)保支付，推動(dòng)醫(yī)院處方外流，實(shí)現(xiàn)真正的醫(yī)藥分開(kāi)。對(duì)定點(diǎn)的醫(yī)院和醫(yī)生只對(duì)其醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行談判；同時(shí)，醫(yī)保直接與醫(yī)藥銷(xiāo)售方進(jìn)行集體談判，確定藥品支付標(biāo)準(zhǔn)和支付價(jià)格。

10月25日，人社部社保中心在浙江省寧波市召開(kāi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控座談會(huì)。據(jù)了解，此次會(huì)議是貫徹落實(shí)全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)精神背景下一次重要的業(yè)務(wù)交流活動(dòng)。部社保中心副主任徐延君出席會(huì)議并講話。

（攝影 張苗）

作者單位：中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所