醫(yī)保，購買有價值的醫(yī)療服務

徐瑋

杭州市醫(yī)療保險管理服務局副局長

醫(yī)保，購買有價值的醫(yī)療服務

專欄

徐瑋

杭州市醫(yī)療保險管理服務局副局長

因為疾病，我們會重視任何一條有利于健康的信息，會嘗試任何所謂有利于健康的醫(yī)療服務，哪怕最終發(fā)現(xiàn)這可能是個“人財兩空”毫無價值的治療方案。一項系統(tǒng)性回顧研究發(fā)現(xiàn)，中國醫(yī)院50.3%的門診處方含有抗生素，其中25%的處方使用兩聯(lián)以上抗生素，靜脈輸液率（53%）超過世衛(wèi)組織的合理用藥參考水平；剖宮產(chǎn)率高達46%（其中50%并無必要）；CT的實際陽性率僅為10%（全球平均水平為50%）……大處方、大檢查、過度醫(yī)療既造成了衛(wèi)生費用激增（過去20多年間，衛(wèi)生總支出增長了14倍，由2200億元升至3.17萬億元），還產(chǎn)生了抗菌素耐藥問題，當然也直接降低了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的成效。

機體、疾病的復雜性，治療方案的多樣性，供方的敏感性（即治療方案基本是醫(yī)生決定）等各方因素，都可能影響最終的治療效果包括費用水平。

那么，如何購買有價值的醫(yī)療服務？

首先，必須清楚的是，雖然醫(yī)療服務高成本路線的人均衛(wèi)生費用可能是低成本路線的二倍或三倍，但醫(yī)療效果卻不一定高出很多。如美國，人均衛(wèi)生支出已接近9000美元，卻是一個低價值的衛(wèi)生系統(tǒng)。而新加坡，人均衛(wèi)生費用僅為3000美元，但健康結果和預期都優(yōu)于美國。在我國，高成本的醫(yī)療服務模式或許有一定價值，但肯定不可持續(xù)。

購買有價值的醫(yī)療服務，要有一個強勢的購買者。要有財力購買服務，要有能力評價服務的價值性，而且還需要是一個相對超脫者，社會醫(yī)療保險管理者應該是一個合適的選擇。

其次，需要合理配置衛(wèi)生資源。在我國，公立醫(yī)院同樣面臨殘酷的市場競爭，市場主體都會想方設法去實現(xiàn)自身利潤的最大化。“醫(yī)武競爭”會導致醫(yī)療機構提供更多不必要或者昂貴的服務和治療，而不是以患者為中心提供服務。因此，需要科學選擇衛(wèi)生服務的組織方式和生產(chǎn)模式并高效利用資源。

再者，要有一個強勢的購買者。這個購買者要有財力購買服務，要有能力評價服務的價值性，而且還需要是一個相對超脫者，社會醫(yī)療保險管理者應該是一個合適的選擇。

因為，我國社會醫(yī)療保險制度已基本覆蓋了全民，醫(yī)院的基本醫(yī)療服務保障幾乎都納入醫(yī)保支付范圍，基本醫(yī)保的報銷待遇水平已接近70%，并初步建立了醫(yī)保的“一卡通”管理服務平臺。世界銀行、世界衛(wèi)生組織和國家財政部、衛(wèi)計委、人社部發(fā)布的一份聯(lián)合研究報告就認為，醫(yī)保經(jīng)辦機構通過能力建設和提升效率已經(jīng)獲得了較強的管理能力。

報告同時建議，醫(yī)保管理者需更進一步運用醫(yī)保購買醫(yī)療服務的影響力，代表消費者實施戰(zhàn)略購買，對服務的內容和質量進行監(jiān)督，這樣才能將稀缺的資源投入轉化為優(yōu)質的衛(wèi)生服務，控制費用上漲，并為患者提供醫(yī)療保障。

醫(yī)保購買有價值的醫(yī)療服務，需要一定的談判手段、公開信息和問責機制。

談判是市場購買的主要手段。在衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃時可以談，確定協(xié)議醫(yī)藥機構時可以談，選擇藥品和服務項目時可以談，確定支付標準時也可以談。談判，可以擇優(yōu)汰劣，合理配置資源并降低成本。

公開信息首先是手中要有信息。當前，醫(yī)保管理已經(jīng)積累了海量的信息數(shù)據(jù)，既有參保時積累的人口數(shù)據(jù)，也有就醫(yī)時的結算數(shù)據(jù)，更有現(xiàn)有區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置信息。醫(yī)保管理者需進一步挖掘數(shù)據(jù)背后隱藏的人口健康信息、疾病診斷信息和醫(yī)療服務信息，及時分析評判，提供連續(xù)醫(yī)療（健康）管理信息支持，引導衛(wèi)生資源更加合理配置。同時，要適度向公眾公開醫(yī)院的醫(yī)療服務績效信息，提高慢病管理績效，引導合理就醫(yī)。

醫(yī)療保險的問責，可以在協(xié)議簽訂或者支付標準確定等適當時機實施。此外，應該積極探索將醫(yī)療服務績效納入征信體系，這或許是一個影響深遠的獎懲激勵機制。