徐子月 孫家芝

（天津市天津醫(yī)院，天津300211）

不吻合靜脈的末節(jié)斷指再植術(shù)后護理

徐子月 孫家芝

（天津市天津醫(yī)院，天津300211）

總結(jié)36例（39指）不吻合靜脈的末節(jié)斷指再植患者術(shù)后護理，術(shù)后密切觀察患指血液循環(huán)，做好小切口放血的護理，及時處理血管危象，并對患者進行心理護理及健康宣教，提高斷指再植的成功率和患者的生活質(zhì)量。

不吻合靜脈；末節(jié)斷指再植；小切口放血；血管危象；護理

手是重要的勞動器官，受傷的幾率較大，手指末節(jié)離斷多采用再植手術(shù)。末節(jié)斷指再植術(shù)的處理方法為動靜脈都吻合，但手指末節(jié)靜脈細小表淺，且血管壁較薄、血管壁壓力較低。由于這特殊的解剖位置或創(chuàng)傷較重,因此只能吻合指動脈。最大限度地提高再植的成活率和患者的生活質(zhì)量，不僅需要精湛的手術(shù)技術(shù)，而且需要護理人員對患者細心觀察和護理。我科2014年1月至2015年6月為36例39指末節(jié)斷指再植患者，采用指端側(cè)方小切口放血療法代替吻合指靜脈的方法,解決靜脈回流受阻的問題，防止血管危象，縮短手術(shù)時間，提高成活率，術(shù)后外形及功能恢復良好，現(xiàn)將術(shù)后護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組觀察對象36例39指，男28例30指，女8例9指;年 齡20～55歲。均為手指末節(jié)離斷傷患者。致傷原因:切割傷21例，絞傷7例，撕脫碾壓傷8例。損傷手指:食指14指，中指9指，無名指11指,小指5指。受傷至手術(shù)時間30 min至5 h。

1.2 手術(shù)方法 患者仰臥位，患肢外展于手術(shù)臺，采用臂叢麻醉或指神經(jīng)根阻滯麻醉，常規(guī)刷洗消毒，鋪巾展單，上臂氣性止血帶驅(qū)血止血或指根部橡皮條止血。在10倍顯微鏡下，對近端確定指端動脈搏動點，在動脈附近尋找神經(jīng)，神經(jīng)一般比動脈粗，并予以標記。斷面作清創(chuàng)，在遠斷端根據(jù)近端動脈、神經(jīng)相應(yīng)位置尋找并標記相應(yīng)的血管神經(jīng)。使雙側(cè)骨折端平整，復位骨折，克氏針經(jīng)指端做縱向固定。縫合兩側(cè)緣皮膚。顯微鏡下縫合指端神經(jīng)，按標記找出動脈，清創(chuàng)縫合動脈。一般采用端端吻合，盡量吻合優(yōu)勢側(cè)動脈血管，若指端楔形離斷，功能以遠，則吻合非優(yōu)勢側(cè)。用11/0線間斷縫合4～6針，松止血帶后，觀察吻合口有無波動性出血及指端血液循環(huán)情況。待指端紅潤，指腹張力恢復后，清創(chuàng)縫合，包扎縫合口，指端外露。

1.3 轉(zhuǎn)歸 本組36例39指中，29例31指直接成活，平均住院日14 d。7例患者(8指)由于受傷較重以及情緒不穩(wěn)等，術(shù)后出現(xiàn)血管危象，經(jīng)過積極的搶救，如靜脈注射罌粟堿、增加肝素鈉滴速、小切口放血等，癥狀仍未緩解的進行手術(shù)探查。5例5指成活，2例3指進行了壞死清創(chuàng)短縮。成活率為92.31%。住院期間無縫合口感染等發(fā)生。

2 術(shù)后護理

2.1 一般護理

2.1.1 環(huán)境 術(shù)后將患者安排在舒適的病房內(nèi)，室溫控制在23～25℃,濕度50%～60%[1]。病房中無陪護家屬，限制探視時間，避免不良因素對患者的刺激及人員流動造成交叉感染。室內(nèi)空氣和器物每天消毒1次，地面定時用消毒液擦拭，病區(qū)禁煙。

2.1.2 體位 由于體位的改變會影響患指血流及血管動力，引起吻合血管痙攣，甚至血管內(nèi)血栓形成。囑患者平臥位絕對臥床休息7～10 d，指導患者床上大小便。用軟枕將患肢抬高20～30°,減輕肢體腫脹。局部制動,其他肢體適當活動，防止長期臥床產(chǎn)生并發(fā)癥。

2.1.3 提高局部溫度 用60～100 W烤燈距離吻合口30～50 cm處照射。持續(xù)10～14天。告知患者及家屬不可自行調(diào)整距離與位置。

2.2 血液循環(huán)的觀察和血管危象的處理

2.2.1 血液循環(huán)的觀察 血管危象是指斷指再植后手術(shù)縫合口處的血管發(fā)生嚴重的血液循環(huán)障礙，從而危及再植組織成活的一種病理現(xiàn)象，包括動脈危象和靜脈危象[2]。術(shù)后24～72 h內(nèi)是血管危象高發(fā)期,因此密切觀察患指血運情況，包括指體顏色和溫度、毛細血管充盈時間、指體的腫脹程度。術(shù)后血液循環(huán)正常表現(xiàn)為,自然光線下手指皮膚和指甲顏色紅潤，再植肢體的皮膚溫度應(yīng)在33～35℃,與健側(cè)相比溫差在2℃以內(nèi)，指腹飽滿、皺紋明顯,毛細血管充盈時間正常,可捫及指體遠端小動脈搏動。本組7例患者(8指)由于受傷較重以及情緒不穩(wěn)等，術(shù)后出現(xiàn)血管危象，均被及時發(fā)現(xiàn)。

2.2.2 血管危象的處理

2.2.2.1 動脈危象 動脈危象常表現(xiàn)為患側(cè)肢體的皮溫下降，與健側(cè)溫差突然相差3℃以上，皮膚蒼白或灰暗，皮膚皺紋加

深并出現(xiàn)花斑，毛細血管充盈時間延長，指腹張力下降，欠飽滿或癟陷，指端側(cè)方切開不出血或僅有少量暗紅色血液。動脈痙攣的誘因有寒冷﹑疼痛﹑精神緊張﹑情緒低落或哭鬧及吸煙等。本組2例2指發(fā)生動脈痙攣，均發(fā)生在凌晨，夜班護士巡視中發(fā)現(xiàn)，其中1例為同病室患者夜間開窗致室溫降低所致，立即升溫，加強患指保暖，以舒張血管，增加患者的舒適感。另1例為患者精神緊張、焦慮所致，立即給予有效鎮(zhèn)靜劑，疏導患者情緒，減輕煩躁。經(jīng)上述處理，2例2指動脈痙攣解除，再植指成活。

2.2.2.2 靜脈危象 靜脈危象常表現(xiàn)為患指皮溫逐漸下降，皮膚顏色為暗淡發(fā)紫，毛細血管充盈時間縮短，指腹張力增加，皮紋消失或變淺，出現(xiàn)張力性水皰，指端側(cè)方切口出血活躍，血液先為淡紫色，后為鮮紅色。靜脈栓塞可因血管清創(chuàng)不徹底﹑血管吻合質(zhì)量差或縫合皮膚過緊壓迫等因素誘發(fā)。應(yīng)松解紗布，保證患指無受壓因素，縫合皮膚過緊時，間斷拆開數(shù)針縫線，排除是否有血腫形成、血管痙攣或血管本身供應(yīng)量不足等因素；必要時遵醫(yī)囑肌肉注射或靜脈注射罌粟堿,酌情增加24 h維持的靜脈滴注的肝素鈉生理鹽水的滴數(shù)；采用指端側(cè)方小切口放血療法代替吻合指靜脈的方法,解決靜脈回流受阻的問題。本組5例6指發(fā)生靜脈危象，經(jīng)上述處理后,3例3指成活，2例3指因損傷嚴重，再植指壞死，進行了壞死清創(chuàng)短縮。

2.3 小切口放血的護理 護理小切口放血時注意嚴格無菌操作，避免感染，鋪無菌盤，內(nèi)放置放血用的無菌物品，如消毒棉墊、棉簽、無菌鑷和稀釋好的肝素液（NS10 mL加肝素62 500 U)，所有物品4 h更換。斷指由遠端局部向回心方向按摩，放血小切口應(yīng)選擇在再植指血管吻合處的對側(cè)指端，切口長度0.5 cm左右，深度不超過3 mm，選擇5號針頭放血，避免長期放血導致切口過大，動作要輕柔，切忌多次用針頭切割或任意擴大加深切口，以免損傷吻合的動脈，放出的血液為鮮紅色說明有效。邊放血邊擦凈切口周圍血跡，防止血液沿再植指指體流到敷料上，與敷料粘連在一起，干結(jié)后阻斷了血液的正常流動而致血管危象的發(fā)生。切口處可用肝素棉簽保持濕潤和滲血，避免形成血痂影響血循環(huán)。根據(jù)醫(yī)囑15～30 min用無菌針頭挑撥小切口放血，使其保持滲血，觀察患指出血情況，直至血運恢復紅潤為止。以此來保證患指循環(huán)通暢，降低指體張力[3]。然后根據(jù)血運情況縮短或延長放血時間間隔。若靜脈危象仍未緩解，應(yīng)進行手術(shù)探查。本組經(jīng)指端側(cè)方小切口放血療法后靜脈危象仍未緩解的有2例3指，因損傷嚴重，術(shù)后48 h后手術(shù)探查無意義，進行了壞死清創(chuàng)短縮。

2.4 用藥護理 術(shù)后合理補液，維持有效循環(huán)血量。并遵醫(yī)囑合理使用抗凝、抗痙攣、抗生素藥物。預(yù)防血管栓塞、痙攣及感染。

2.4.1 抗凝藥物的應(yīng)用 用0.9%NaCl1 000 mL+肝素鈉12 500 U靜脈滴入，24 h維持，常規(guī)為20 gtt/min，10 d內(nèi)不發(fā)生血管危象停藥，用藥期間每日監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)，密切觀察血紅蛋白及尿色、量是否正常。每日監(jiān)測凝血時間，凝血時間控制在40 min以內(nèi)，30～40 min內(nèi)效果最好，如超過40 min不凝應(yīng)遵醫(yī)囑減慢滴速，如不足20 min應(yīng)遵醫(yī)囑增加滴數(shù)。密切注意患者傷口有無活動性出血、牙齦出血、鼻出血、嘔血、便血、血尿等，隨時監(jiān)測血壓、脈搏。

2.4.2 抗痙攣藥物的應(yīng)用 鹽酸罌粟堿30 mg肌肉注射，每6 h 1次,使用10天左右。

2.4.3 抗生素的應(yīng)用 斷指缺血時間過長、創(chuàng)傷時污染嚴重、清創(chuàng)不徹底等因素均有可能造成局部感染。輕者延緩傷口愈合，重者導致血栓形成或血管破潰出血使手術(shù)失敗，故應(yīng)根據(jù)患者病情及細菌培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的抗生素，并且在各項操作中嚴格執(zhí)行無菌操作原則和消毒隔離制度。

2.5 心理護理 患者由于突發(fā)意外,身心受到影響，對未來的工作和生活失去信心，出現(xiàn)焦慮和恐懼心理,而恐懼、情緒低落等因素會誘發(fā)術(shù)后動脈痙攣，影響斷指再植的成活。醫(yī)護人員耐心地安慰患者，向患者介紹手術(shù)的先進性和成功的實例,并讓已痊愈的患者與其交流，增強其治療信心，穩(wěn)定患者情緒。本組患者均能以積極的態(tài)度和信心配合治療和護理。

2.6 疼痛護理 疼痛可導致機體的應(yīng)激反應(yīng)，使機體釋放的5-羥色胺、前列腺素等疼痛遞質(zhì)具有強烈的縮血管作用，嚴重者導致血管危象[4]。因此，除了消除患者緊張情緒,術(shù)后還要預(yù)防性使用止疼藥。本組無一例因疼痛而導致血管痙攣的發(fā)生。

2.7 功能鍛煉 術(shù)后3周內(nèi)患肢以制動為主，未制動部分可做適當伸屈；術(shù)后4～6周可做適當?shù)闹搁g關(guān)節(jié)的主動活動；術(shù)后6～8周開始指導患者加強運動和感覺訓練。

2.8 出院健康宣教 告知患者術(shù)后的注意事項 （如嚴禁吸煙、患手怕熱、怕涼，應(yīng)預(yù)防凍傷、燙傷）、換藥及復診時間（隔2～3天換藥，術(shù)后6周撥除克氏針；復診時間為術(shù)后1～1.5個月）、功能鍛煉的方法等。增強患者的信心，提高其生活質(zhì)量。

3 體會

手指末節(jié)離斷，由于手指末節(jié)特殊的解剖位置或傷情所限，無法吻合靜脈而只能吻合動脈，術(shù)后采用指端側(cè)方小切口放血療法代替吻合指靜脈的方法,解決靜脈回流受阻的問題，防止血管危象。加強基礎(chǔ)護理、飲食護理和心理護理，營造良好的病房環(huán)境，密切觀察再植指的血液循環(huán)情況，認真做好小切口放血護理、用藥護理和夜間護理，盡量避免血管危象誘因的出現(xiàn)；科學功能鍛煉，提高再植指的功能和患者的生活質(zhì)量。

〔1〕萬峰格，韋小玲.斷指再植的臨床護理體會[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7（33）：197-198.

〔2〕朱桂娟．斷指再植術(shù)后血管危象的原因分析及護理［J］．護士進修雜志，2012，27(3):232－233．

〔3〕顧夢華．斷指再植指體的臨床觀察及護理體會［J］．山東醫(yī)學高等專科學校學報，2013，35(1):9-10．

〔4〕葉紅梅，胡利,何小燕，等.循證護理在斷指再植患者術(shù)后護理中的應(yīng)用價值［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014，23(19):2158-2159.

（2016-01-08收稿，2016-06-21修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.023

1006-9143（2016）05-0418-02

徐子月（1987-），女，護師，本科