文／林森 張軍濤

城鄉(xiāng)整合中醫(yī)保經(jīng)辦的幾個轉(zhuǎn)變

文／林森 張軍濤

目前，我國已經(jīng)有天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、青海、寧夏、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)9個省級地區(qū)和其他省份39個地市實現(xiàn)了醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。1月3日國務(wù)院在印發(fā)的《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》中，明確要求尚未整合的省份要確保于今年6月底前做出總體規(guī)劃，確保12月底前出臺具體實施方案。在制度整合的過程中，及時調(diào)整工作思路，轉(zhuǎn)變管理觀念是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作要義。

經(jīng)辦方式便民化

從各地城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合的實踐來看，理順管理體制是制度整合的先決條件。整合過程可以總結(jié)為政策先行打基礎(chǔ)、數(shù)據(jù)移植作保障，并通過對不同經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理職能的歸并最終實現(xiàn)。統(tǒng)籌后經(jīng)辦管理的面擴(kuò)大了，經(jīng)辦管理的鏈條拉長了，經(jīng)辦管理的任務(wù)加重了。面對這些新變化，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要以便民化為著力點，多措并舉，提升經(jīng)辦能力。具體措施包括：集中精力簡化優(yōu)化經(jīng)辦流程，開放共享、將業(yè)務(wù)下移至基層社區(qū)公共服務(wù)平臺，方便參保者就近辦理參保基本信息查詢、醫(yī)保卡掛失補(bǔ)辦、政策咨詢等業(yè)務(wù)；加大政策宣講力度，在定點藥房、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等公共場所發(fā)放政策宣講材料，通過媒體宣傳掃除參保者的政策盲點；加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員和醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，告知住院患者統(tǒng)籌基金支付比例，引導(dǎo)參保者理性就醫(yī)。

管理方式精細(xì)化

在政策制度和經(jīng)辦服務(wù)資源整合后，管理方式也隨之從分散、粗放（區(qū)域管理、紙質(zhì)信息、人工審核為主）向集中、精細(xì)（統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、電子信息管理）轉(zhuǎn)變。精者，精確、精致；細(xì)者，細(xì)分、細(xì)致。精細(xì)化管理就是把復(fù)雜的事情簡單化，把簡單的事情程序化，把程序化的事情數(shù)量化，把數(shù)量化的事情信息化。具體實現(xiàn)途徑包括：一是建立信息校核糾錯比對機(jī)制。將人員多編號、重復(fù)參保的投機(jī)者篩選出來，通過信息互聯(lián)互通，杜絕制度合并后的重復(fù)參?，F(xiàn)象發(fā)生。二是完善監(jiān)督制約和平衡機(jī)制。整合后基金規(guī)模增大了，為醫(yī)院提供了廣闊的買方市場。因此要更加注重調(diào)動各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，發(fā)揮其特色優(yōu)勢和區(qū)域優(yōu)勢，建立健全監(jiān)督制約機(jī)制。根據(jù)不同類別、不同層級和不同性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和特點，細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，著力建立經(jīng)辦范圍有界定、經(jīng)辦責(zé)任有落實、經(jīng)辦行為有規(guī)范、經(jīng)辦質(zhì)量有監(jiān)控、經(jīng)辦績效有考核的管理機(jī)制。三是強(qiáng)化基金預(yù)算管理。各地對統(tǒng)籌后待遇的設(shè)定大多遵循“就高不就低”原則。因此，要對基金承載力的進(jìn)行測算，對基金運(yùn)行情況進(jìn)行密切跟蹤和監(jiān)控，為行政部門政策調(diào)整提供數(shù)據(jù)支持。

監(jiān)管手段信息化

根據(jù)已有經(jīng)驗，統(tǒng)籌后參保群眾的就醫(yī)需求將逐步得到釋放，就醫(yī)人次將有增加趨勢。管理者要對這一趨勢有所預(yù)判，這對于監(jiān)管工作來說無疑是新的挑戰(zhàn)。人社部自2014年起就倡導(dǎo)將智能監(jiān)控納入?yún)f(xié)議管理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)積極開發(fā)運(yùn)用信息化手段，依托協(xié)議管理加強(qiáng)對不合理基金支出的管控；要強(qiáng)化人社、衛(wèi)生、藥監(jiān)等多部門的協(xié)同聯(lián)動，打破信息孤島，有效避免監(jiān)管盲區(qū)，實現(xiàn)監(jiān)管上的無縫對接。有條件的地區(qū)可以探索在監(jiān)管系統(tǒng)中設(shè)定監(jiān)控周期內(nèi)醫(yī)療保險用藥、診療合理性指標(biāo)和閾值，使系統(tǒng)在實時傳輸?shù)臄?shù)據(jù)中自動篩選出疑似違規(guī)的定點機(jī)構(gòu)，方便監(jiān)督管理部門及時調(diào)取違規(guī)數(shù)據(jù)，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店和參保者的診療、購藥行為進(jìn)行全方位監(jiān)控，并依據(jù)協(xié)議進(jìn)行處理。

角色定位的轉(zhuǎn)變

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的角色定位對醫(yī)保事業(yè)發(fā)展關(guān)系重大。統(tǒng)籌后經(jīng)辦機(jī)構(gòu)角色也隨之變化：從政策的主要實施者，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)檎吒倪M(jìn)的驅(qū)動者和新政的推動者；從事后被動的付費者逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑爸鲃拥膱F(tuán)購者。統(tǒng)籌后的醫(yī)?；稹氨P子”更大了，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮談判者的角色，建立“供需雙方”共同協(xié)商的機(jī)制。借鑒國際經(jīng)驗，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要代表全體參保人員，憑借“團(tuán)購”的優(yōu)勢和相應(yīng)的話語權(quán)與醫(yī)療服務(wù)“供方”進(jìn)行談判，從而改變醫(yī)療服務(wù)提供者“一方獨大”、患者個體“勢單力薄”的格局。談判最終目的是確定合理的結(jié)算方式和標(biāo)準(zhǔn)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)從粗放式經(jīng)營向集約式經(jīng)營轉(zhuǎn)變。

整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，管理者要站在一定的高度，運(yùn)用大數(shù)據(jù)思維，結(jié)合基金運(yùn)行對政策整合過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行預(yù)判和處理；要善于運(yùn)用統(tǒng)籌的方法開展工作，提升經(jīng)辦管理的整體水平。

作者單位：東北財經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院